Но самым, пожалуй, важным аспектом ее карьеры стало изменение идей о причинах высокой смертности в военных госпиталях. Когда Найтингейл прибыла в Скутари, уровень смертности только повысился. За ее первую зиму в госпитале (в 1854–1855 годах) 4077 солдат погибло, предположительно, от холеры, брюшного и сыпного тифа. Она возлагала вину за высокий показатель смертности на плохое питание и недостаток припасов. В феврале 1855 года парламент организовал санитарно‑гигиеническую комиссию, поручив ей заняться расследованием условий в Скутари. Гэвин Милрой, чье исследование холеры на Ямайке мы обсуждали в главе 4, присоединился к комиссии в июле 1855 года, заняв место Гектора Гэвина. Комиссия отметила неисправную систему канализации и отсутствие вентиляции в здании, назвав эти факторы причиной высокой смертности [25]. Это открытие изменило взгляды Найтингейл на механизмы распространения инфекционных болезней и побудило ее уделить особое внимание санитарно‑гигиеническим условиям в армейских госпиталях. Впоследствии она стала ведущим исследователем в этой области и неутомимым апологетом улучшения санитарно‑гигиенических условий.
Как Найтингейл объясняла в безымянной статье для «Лидс Меркьюри», доклад королевской комиссии продемонстрировал, что в Англии не существует общей системы здравоохранения, на основе которой можно организовать управление госпиталями во время военных действия. И что именно с отсутствием такой системы в стране связано «большинство из чудовищных факторов, в результате которых больницы в Скутари немногим лучше чумных бараков». Комиссия объявила, что для избежания подобных катастроф в будущем в Англии необходимо учредить общие многопрофильные госпитали. Парламенту направили планы по строительству госпиталя в Саутгемптоне, рассчитанного на тысячу коек. Но Найтингейл раскритиковала эти планы, заявив, что они не могут служить образцом для армейского госпиталя без риска возникновения очередной катастрофы вроде той, что случилась в Скутари. «Королевская комиссия, – объясняла она, – четко продемонстрировала, что подобный госпиталь должен состоять из отдельных зданий или отделений, из палат с окнами на противоположных стенах и эффективной системой вентиляции; что эти здания должны соединяться коридорами для целей администрации и физической активности… что палаты должны обладать достаточными размерами для целей обучения и вместе с тем быть экономичными» [26]. Подобно тому, как рабство и империализм обеспечили условия для изучения механизмов распространения болезней среди больших групп населения в связи с изменениями в социальной структуре, Крымская война позволила Флоренс Найтингейл лучше разобраться в эффективном устройстве госпиталей.
Ее осуждение условий в больницах империи привлекло внимание королевы Виктории и ее мужа, принца Альберта, который был верным меценатом Лондонского статистического общества, основанного его наставником Адольфом Кетле в 1834 году [27]. Когда в августе 1856 года Найтингейл вернулась в Англию, королева пригласила ее встретиться с ней и принцем в замке Балморал – шотландской резиденции королевской семьи. Найтингейл заручилась поддержкой для учреждения королевской комиссии, которая должна была заниматься вопросами здоровья британской армии. Позднее Найтингейл предложила присоединиться к ней Уильяма Фарра. Фарр был одним из основоположников медицинской статистики и отвечал за демографическую статистику в государственном архиве. Он помог Флоренс проанализировать данные о смертности во время войны [28].
В результате совместной работы Найтингейл и Фарр выяснили, что гораздо больше солдат погибло от болезней, чем в результате боевых действий. На каждого солдата, погибшего от нанесенных в сражениях ран, приходилось по семь солдат, умерших от предотвращаемых болезней в военных лагерях [29]. Помимо статистических данных о смертности, Найтингейл опубликовала подробные отчеты об антисанитарных условиях в госпиталях. Она также предложила рекомендации по предотвращению распространения болезней. В своей книге «Заметки о госпиталях» она упомянула случай человека с легким жаром, который попал в госпиталь и оправился от лихорадки всего за несколько дней, однако здоровье этого пациента полностью не восстановилось даже за восемь недель нахождения в больнице в связи с ужасным состоянием палат [30].
Изначально она опиралась на свой первый доклад, позднее опубликованный под названием «Заметки о факторах, влияющих на здоровье, эффективность и управление госпиталями британской армии». Он планировался как конфиденциальная корреспонденция между военным министерством и медицинской службой сухопутных войск, пока королевская комиссия не была наконец основана официально. Найтингейл предложила лорду Панмура учредить комиссию еще в ноябре 1856 года, но ее просьба была исполнена только в мае 1857 года. В связи с этой задержкой она решила оплатить печать своего доклада и распространила его среди английских политиков и других чиновников. Доклад получил всеобщее признание. Один из читателей отметил: «Я считаю его бесценным даром армии и всей стране» [31].
В отчете, опубликованном в 1858 году, Найтингейл объяснила, что антисанитарные условия в госпиталях не были ограничены периодом Крымской войны. Она проследила за историей санитарно‑гигиенических трудностей, с которыми приходилось сталкиваться британской армии. Медсестра отметила, что сыпной тиф был массовой проблемой в военных госпиталях во время английской кампании в Португалии в 1811–1814 годах. Приводя этот и множество других похожих примеров, Найтингейл собиралась предоставить широкий исторический контекст, чтобы показать, как антисанитарные условия приводили к распространению болезней. Она также выражала надежду, что ее анализ предотвратит подобные катастрофы в будущем, и побуждала армию к созданию санитарно‑гигиенических правил [32].
Вопросы, которые волновали ее больше всего, – санитарно‑гигиенические условия и развитие профилактических мер – являются главными столпами современного общественного здравоохранения.
В Скутари Найтингейл разработала систему делопроизводства, которая позволяла следить сразу за несколькими факторами в госпиталях – казарменном и находящемся неподалеку общем. Она документировала все – от чистоты и количества предметов снабжения до режима питания и размещения отхожих мест и кладбищ. Найтингейл также тщательно изучала физическое пространство. Она исправно записывала размеры палат, состояние крыши, а также качество, размеры и размещение окон [33]. В своей книге, посвященной состоянию здоровья британской армии, Найтингейл, подобно Томасу Троттеру и другим исследователям, отмечавшим важность свежего воздуха, указывала на проблему недостаточной вентиляции и посвятила целый раздел плохому проветриванию. Она процитировала доклад санитарной комиссии, где отмечалось несовершенное состояние системы вентиляции в казарменном госпитале. Там были лишь немногочисленные маленькие отверстия, поэтому «горячий и вредный» воздух оставался внутри. Будучи приверженцем теории миазмов, Найтингейл полагала, что болезни распространяются по воздуху, и призывала к усовершенствованию системы вентиляции, чтобы «вредный воздух» мог уходить из палат.
Помимо недостаточной вентиляции Найтингейл отмечала плохую систему водоотвода, а также неудачно спроектированную канализационную систему. Во время дачи показаний королевской комиссии она сообщила об отвратительных условиях, царивших в казарменном госпитале во время ее прибытия: «Состояние нужников… которые в течение нескольких месяцев были покрыты толстым слоем грязи, было настолько ужасно, что я не стану его описывать». Она также сообщила о телах шести мертвых собак под одним из окон и о мертвой лошади, которая несколько недель пролежала в акведуке[2]. Питьевая вода была грязной, а однажды Флоренс даже заметила в цистерне для воды использованную форму работников госпиталя. Помещения кишели крысами и насекомыми, а стены и потолки покрывали материалы органического происхождения [34].
В заключении к своему докладу Найтингейл объясняла: «Мы обладаем куда большим количеством сведений о санитарно‑гигиенической истории Крымской войны, чем о любой другой военной кампании. Речь идет о полном исследовании состояния армии, первом в истории. И после невнимания к проблеме, которое привело к катастрофическому распространению болезней, нам предстоит снова вернуться к эффективному лечению и идеальному состоянию здоровья. Это настоящий эксперимент поразительных масштабов». Она отметила, что смертность во время первых семи месяцев Крымской войны превысила показатели чумы 1665 года и эпидемии холеры, бушевавшей чуть раньше. Однако на протяжении последних шести месяцев военных действий, после осуществления санитарных реформ, «смертность солдат в больницах не сильно превышала показатели среди наших здоровых защитников» [35].
Оперируя данными по смертности, собранными во время войны, а также общей статистикой по стране, Найтингейл продемонстрировала, что в период с 1839 по 1853 год смертность среди солдат значительно превышала смертность среди гражданского населения: «…из 10 000 солдат [в возрасте 20 лет] 7077 человек доживают до возраста 39 лет, 135 из которых умирают уже на следующий год; в то время как из 10 000 гражданских в возрасте 20 лет 8253 человека доживают до 39 лет, и только 106 из них погибает на следующий же год» [36]. Почти все смерти среди солдат были результатом заболеваний – «реальные потери в результате военных действий составили совсем малую часть жертв такой длинной войны» [37]. Найтингейл назвала среди причин смертей контагиозные болезни (так в девятнадцатом веке называли инфекционные заболевания типа лихорадки, кори и холеры), заболевания органов грудной клетки и туберкулез, а также все остальные болезни (включая насильственные смерти). Найтингейл нелестно отзывалась о принятой в армии классификации заболеваний. Под одной из схем она пишет примечание: «Бронхит и грипп не предусмотрены в армейском перечне болезней. Хроническое катаральное воспаление в их отчетах очень часто полагается туберкулезом; острое катаральное воспаление охватывает грипп и бронхит» [38].