В эпоху до микробной теории возникновения заболеваний врачам часто приходилось своими глазами наблюдать за развитием болезни прежде, чем они могли выдвинуть теорию о ее причинах. Так, военный врач по имени Джон Вансент, служивший по распределению в Литл-Роке, штат Арканзас, не знал причины болезни, вспыхнувшей на оружейном складе. Он задавался вопросом, стоит ли изучать условия того места, где произошла вспышка. Он не был уверен, обладает ли холера, подобно другим инфекционным болезням, инкубационным периодом. Если обладает, то изучение места, где разразилась болезнь, не имеет особого смысла, поскольку больные могли ее подхватить совсем в другом месте. Вансент также рассмотрел роль погодных условий, отметив, что кислород в воздухе в это время обладал «необычайной активностью», в связи с чем ржавчина образовывалась куда быстрее обычного, несмотря на стандартный уровень влажности. Но и это никуда его не привело. Он заключил: «Мои наблюдения за этой эпидемией не привели меня ни к одному явлению, которое могло бы стать причиной местной вспышки заболевания» [73].
Тем не менее несколько врачей упоминали качество воды как один из факторов, влияющих на распространение холеры. Вудворд в своем отчете также отметил, что значение качества питьевой воды во время эпидемии холеры привлекло внимание в Европе и что генеральный регистратор Англии обнаружил: «Распространение болезни в нескольких районах Лондона было прямо пропорционально объемам органических загрязнений в воде» [74]. Когда холера впервые была выявлена среди солдат в Нью-Йоркской гавани, образцы питьевой воды были направлены в Управление медицинской службы. Там их должен был проанализировать Бенджамин Ф. Крэйг, руководивший химической лабораторией Смитсоновского института. Врач по образованию, Крэйг изучал химию и физические науки в Лондоне и Париже. И прежде, чем возглавить химическую лабораторию в 1858 году, он проработал три года профессором химии в Медицинском колледже Джорджтауна [75]. Поскольку Крэйг обучался в Лондоне, он поддерживал международные профессиональные связи – либо путем личной переписки, либо через доступ к медицинским журналам. Благодаря этому он, скорее всего, знал о теории Джона Сноу о передаче холеры через воду.
Крэйг обратил внимание на значительное количество органических загрязнений в отправленных ему образцах воды. Он посоветовал очищать воду перед питьем марганцовокислым калием (перманганатом калия) и предоставил подробные инструкции, как это сделать [76]. Вудворд полагал, что эта рекомендация не была приведена в исполнение. Более того, не было даже предпринято особых попыток найти источники чистой воды за пределами Нового Орлеана [77].
Остается загадкой, почему военные власти в 1866 году не воспользовались рекомендацией Крэйга по очистке воды. Однако есть несколько вероятных объяснений. Управление медицинской службы могло не донести эту информацию до всех врачей должным образом. После окончания Гражданской войны правительство только начинало раскидывать свои бюрократические сети по стране, распространяя инструкции и объявления. Учитывая трудности с передачей информации, вполне возможно, что еще сложнее было обеспечить врачей перманганатом калия. Многие медики жаловались на отсутствие даже базовых материалов вроде палаток, одеял и провизии [78]. Даже если бы им и удалось заполучить реагент, он не стал бы чудодейственным средством для предотвращения холеры. Скорее он выступил бы в роли одного из многих дезинфицирующих средств, препятствовавших распространению болезни. Врач, работавший на карантинном пункте в Тайби-Айленде неподалеку от Саванны, штат Джорджия, отметил, что у него есть среди прочих запасов перманганат калия. Вот только использовал он его, судя по всему, не для очистки воды, а в качестве обычного обеззараживающего средства. Он возлагал вину за серьезную вспышку холеры на питание зелеными овощами, плохую вентиляцию в импровизированном палаточном госпитале, недостаток врачей и припасов, а также на тот факт, что территории не контролировались, подразумевая отсутствие санитарно‑гигиенических мер [79]. Как свидетельствуют эти показания, врачей куда чаще интересовала чистота как способ предотвращения болезней, чем поиск источников загрязненной воды. Они также были куда более сосредоточены на лечении пациентов, чем на предотвращении заболеваний [80].
Несмотря на то что многие врачи игнорировали необходимость очищать воду во время вспышки холеры, в докладе начальника медицинской службы перечислялись все превентивные меры, которые врачами все‑таки предпринимались: изменение рациона, улучшение вентиляции, перемещение лагеря в другое место, дезинфекция отхожих мест, внедрение карантинных мер, сжигание одежды и так далее. Документируя все эти мероприятия, начальник медицинской службы продвигал санитарно‑гигиенические меры как ключевой способ реакции на вспышку холеры. Теперь, по прошествии времени, мы понимаем, что самое главное достижение этого доклада заключается в популяризации перманганата калия в качестве средства для очистки воды. Для 1866 года был невероятно важным его фокус на санитарной гигиене. Всего несколькими годами ранее, когда только началась Гражданская война, начальник медицинской службы не смог должным образом ответить на порожденные войной медицинские катастрофы. Это привело к тому, что группа гражданских лиц основала Санитарную комиссию США, единственной целью которой было решение санитарно‑гигиенических проблем. Доклад начальника медицинской службы от 1866 года продолжал усилия Санитарной комиссии, документируя деятельность врачей по улучшению санитарно‑гигиенических условий.
Еще до создания местных, штатных и федеральных учреждений здравоохранения военные уже способствовали развитию эпидемиологической науки благодаря обширным знаниям, накопленным во время изучения состояния здоровья солдат на всех территориях их нахождения.
Опираясь на военную бюрократическую систему, правительство смогло шире взглянуть на распространение холеры среди служащих армии США. До повсеместного использования карт, чтобы определить географию распространения эпидемии по стране, Управлению медицинской службы приходилось полагаться на подробные отчеты из разных уголков страны. Благодаря этому федеральное правительство получило возможность взглянуть на холеру под углом, недоступным для местных властей и властей штатов.
Обстоятельный доклад Вудворда, написанный в 1866 году и посвященный эпидемии холеры в армии США, освещает переломный пункт в истории эпидемиологии в Соединенных Штатах Америки. Федеральное правительство смогло собрать ряд практик и идей со всей страны, направленных на предотвращение будущей эпидемии. Когда в 1867 году над армией нависла опасность эпидемии холеры, Вудворд направил копии своего доклада, также получившего известность как «Проспект № 5», военным врачам по всей армии. Военная бюрократическая система значительно упростила распространение знаний об эпидемии и помогла донести до врачей и чиновников информацию об угрозе. Это позволило им быстро среагировать на первый же выявленный случай до того, как эпидемия разрослась до огромных масштабов. Так, например, в 1867 году уже несколько врачей использовали перманганат калия для очистки питьевой воды для солдат, что, вероятнее всего, помогло несколько усмирить распространение холеры [81]. Вудворд отметил, что уровень заражения и смертности в 1866 году был выше (2724 случая заболеваний и 1217 смертей), чем в 1867 году, в котором было зафиксировано только 230 смертей от холеры [82]. Вудворд отнес низкий уровень смертности от холеры в 1867 году к тому факту, что врачи прочитали его «Проспект». Как объясняет исследователь, в его работе рекомендовалось прибегать к карантину, и введенные (карантинные) меры вместе с гигиеническими мерами профилактики, утвержденными в том же документе, без всякого сомнения, помогли спасти множество жизней: «При этом нельзя сказать, что сама болезнь в 1867 году была менее заразной, поскольку соотношение смертей к общему количеству заболевших составило 1 к 2,19, в то время как в 1866 году – 1 к 2,22» [83].
После войны Соединенные Штаты Америки превратились в округа, заселенные солдатами и врачами. И эти люди предоставляли те самые данные, что позволили Вудворду произвести сравнение эпидемий 1866 и 1867 годов. Знания о холере в том виде, в каком они записывались военными врачами на местах и отправлялись властям в Вашингтон, округ Колумбия, после чего публиковались в виде докладов, пополнялись по тому же сценарию, что и знания об инфекционных болезнях в Британской империи и Конфедерации. Война, равно как рабство и колониализм, породила социальную структуру, благодаря которой медики получили возможность изучать причины, механизмы распространения и способы предотвращения инфекционных болезней.
Управление медицинской службы армии США, Макклеллан, Рэдклифф и члены Международной санитарной комиссии значительно продвинули развитие эпидемиологической науки вперед, подчеркивая необходимость написания отчетов для визуализации географии распространения холеры. Тогда как последующие поколения эпидемиологов, отслеживая передвижения эпидемий, будут пользоваться готовыми картами, поколение отцов‑основателей этой науки обращалось в своих исследованиях к словесной информации, полученной посредством бюрократической системы [84]. В массовых и даже некоторых научных кругах знаменитые карты распространения холеры в районе Лондона, составленные Джоном Сноу, стали культовой демонстрацией активного развития эпидемиологии [85]. Военный и медицинский дискурс о пандемии 1865–1866 годов позволил взглянуть на эпидемию более глобально, что также способствовало развитию эпидемиологии. Эта пандемия упростила производство подробных повествовательных отчетов. Это подарило врачам по всему миру возможность изучать вспышки болезни и подстегивать различные учреждения – скажем, Международную санитарную комиссию и Управление медицинской службы армии США – разрабатывать различные методы по предотвращению распространения пандемий.