Трудности диагностики возникают при беременности. В норме в этот период происходит физиологическая гиперстимуляция щитовидной железы, что приводит к снижению уровня ТТГ и возможному повышению уровня свободного Т4. Поэтому таких женщин должен наблюдать и эндокринолог.
В зависимости от тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую степень тиреотоксикоза.
1. Легкая степень. Симптоматика выражена нерезко, имеются небольшая потеря веса, умеренная тахикардия (не более 100 ударов в минуту),
2. Средняя степень тяжести: отчетливо выражены симптоматика и падение веса, тахикардия (100–120 ударов в минуту).
3. Тяжелая степень – резко выраженная симптоматика (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, дрожание всего тела и отдельных его частей), быстро прогрессирующее похудание со значительным дефицитом веса, тахикардия (свыше 120 ударов в минуту).
Тиреотоксикоз вызывает патологию со стороны сердечно-сосудистой системы: дистрофические изменения в миокарде, тахикардию до 130 ударов в минуту, перебои, замирания, пляску сосудов шеи, ощущения молоточков в голове во время сна, одышку, чувство нехватки воздуха и повышение пульсового артериального давления – разница между верхним (систолическим) и нижним (диастолическим).
Частый спутник болезни – температура 37,2 до 37,5° и выше, а также остеопения, расстройства стула, мышечная слабость за счет уменьшения объема мускулатуры. У мужчин снижается потенция, а у женщин может расстраиваться менструальный цикл.
При тиреотоксикозе больные не переносят душных помещений, худеют, несмотря на хороший аппетит, часто плачут, беспричинно раздражаются, неуживчивые дома и в коллективе. У них снижается трудоспособность, часто подводит память, нередко возникает дрожание рук.
Вспоминается тракторист 35 лет, который лечился у меня в Сердобской ЦРБ Пензенской области в 1978 году. Тогда УЗИ еще не было, а исследование гормонов было редкостью. Был он повышенного питания, суетливый и с выраженным дрожанием рук. Складывалось впечатление, что он злоупотребляет алкоголем. В процессе обследования на ЭКГ выявлена мерцательная аритмия с выраженными изменениями миокарда. В сердце систолический шум. Отмечались увеличенная печень и отеки на ногах. Выездная областная комиссия ВТЭК определила ему вторую группу инвалидности по ревматизму. Проводимая противоревматическая терапия не дала желаемого результата. Сомневаясь в вынесенном диагнозе, я направил его в областную больницу с подозрением на тиреотоксикоз. Там диагноз подтвердили. Больного прооперировали. Через год я снова увидел его, похудевшего, без тремора рук и инвалидности. Он снова сел за трактор!
Данный пример – показатель того, как тиреотоксикоз может маскироваться под другие заболевания, в данном случае под ревматизм.
При тиреотоксикозе страдает и опорно-двигательный аппарат, возникают: мышечная слабость, тремор мелких мышечных групп, приходящие парезы, параличи и возможность переломов костей.
Экзофтальм, блеск глаз, редкое мигание, двоение в глазах и рези в них, темные круги, орбиты, мешки под глазами, слезотечение, а иногда и утрата зрения входят в понятие тиреотоксической офтальмопатии. В легких случаях она не требует лечения и, как правило, женщины ограничиваются косметикой, бросают курить, употреблять алкоголь, уменьшают количество соленой пищи и не пьют жидкость после 19:00. Если офтальмопатия преодолела косметический рубеж и эутиреоидное состояние, то назначаются коротким курсом гормоны. В местное лечение входит ношение светозащитных очков и закапывание капель с дексаметазоном. Используется и рентгенотерапия на область орбит в комбинации с глюкокортикоидами. При тяжелой форме, особенно при развитии нейропатии зрительного нерва, бывает показано оперативное вмешательство по декомпрессии орбит. Проводятся и косметические операции на глазном яблоке, благодаря которым уменьшаются экзофтальм и косоглазие.
У пожилых тиреотоксикоз скрывается за сердечно-сосудистыми, неврологическими заболеваниями, психическими расстройствами и нарушениями пищеварительного тракта.
Лечение тиреотоксикоза – тонкая, ответственная задача и ее решает эндокринолог в индивидуальном порядке. Стандарты здесь не уместны!
Терапия идет по трем направлениям:
1. Консервативное – тиреостатическими препаратами продолжительностью от 12 до 18 месяцев. Используются базовые препараты: тиамизоловой группы (тамизол, тиразол и т.д.) и тиоурацила (пропицил, пропилтиоурацил). Накапливаясь в щитовидной железе, они блокируют выделяемые ею гормоны. Как и любые препараты, тиреостатики, имеют побочные действия, поэтому врачебный контроль обязателен, как и общий анализ крови, так и исследование гормонов, которые проводят через месяц от начала приема лекарств, а затем один раз в два-три месяца.
К базисной подключается необходимое симптоматическое лечение сердечными (бета-блокаторами), гипотензивными, успокаивающим и другими препаратами в оптимально-безопасных дозах. Дозы для пожилых больных меньше, чем для лиц молодого возраста. На практике этот момент врачами не учитывается, что влечет за собой определенные последствия.
Лечение рассчитано на то, чтобы нормализовать функцию щитовидной железы и получить устойчивый, положительный эффект со стороны органов-мишеней, в частности, сердца. Даже при наличии положительной динамики вероятность рецидива тиреотоксикоза после 12–18-месячного курса доходит до 75% пациентов.
Консервативная терапия не показана при тяжелом течении заболевания (мерцательная аритмия, тяжелая офтальмопатия, агранулоцитоз), длительности болезни, а также, если после первого курса лечения не достигнуто эутиреоидное состояние. В таких случаях переходят к другим этапам лечения.
На заметку. Редко, но у больных с тиреотоксикозом случаются опасные для здоровья тиреотоксические кризы, причинами которых становятся острые инфекционные заболевания, оперативные вмешательства или лечение радиоактивным йодом на фоне выраженного тиреотоксикоза, а также отмена тиреостатических лекарств или введение пациенту контрастного йодсодержащего препарата. При кризе резко повышается температура, наступает спутанность сознания, возникает тахикардия более 120 ударов/мин. или мерцательная аритмия, повышается АД, затем оно резко падает. Это сопровождается тошнотой, рвотой, иногда диареей и желтой окраской кожных покровов. Без оказания экстренной помощи здесь не обойтись. Промедление может стоить жизни больному. Поэтому при первых признаках ухудшения состояния больного обращайтесь в скорую помощь!
Лечат криз большими дозами тиреостатиков. Назначаются бета-блокаторы, глюкокортикоиды, проводится дезинтоксикационная терапия или плазмаферез.
Лечение тиреотоксикоза у беременных имеет свои особенности. Из тиреостатиков назначается в минимально необходимой дозе такой, который меньше всех проникает через плаценту и поддерживает на верхней границе нормы или несколько выше нее уровень свободного Т4. По мере увеличения сроков беременности доза препарата уменьшается, и после 25–30 недели препарат можно отменить. Однако у большинства женщин спустя три-шесть месяцев после родов развивается рецидив заболевания
У беременных во втором триместре иногда прибегают к оперативному удалению щитовидки: если тиреотоксикоз принимает тяжелое течение, назрела необходимость в высоких дозах тиреостатиков или при их непереносимости и при лейкопении.
2. Хирургическое. Операции не следует бояться, тем более, пока сердце не износилось, нервы окончательно не измотались и в вас еще сохранились силы и уверенность, что вновь ощутите краски настоящей жизни. Кстати. Первое удаление щитовидной железы в России сделал Н.И. Пирогов в 1849 году.
Показания к операции:
1. Если в течение года консервативное лекарственное лечение не приносит результата.
2. Увеличение железы в объеме.
3. Рецидив после консервативного лечения.
4. Непереносимость или серьезные побочные осложнения от лекарств.
5. Узел или узлы 0,5 и более 1 см.
6. Онкология, подтвержденная биопсией.
Объем оперативного вмешательства зависит от выраженности патологического процесса в железе и общего состояния больного. От этих факторов подчас зависит и время операции, которая проводится обычным путем или малоинвазивным, щадящим, эндоскопическим методом.
К примеру. Полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) выполняется через эндоскоп. Для доступа к железе делаются несколько проколов по 4–5 мм и через них гармоническим (ультразвуковым) скальпелем ее удаляют. Достоинства метода: болевой синдром выражен слабо, нет косметического дефекта и короткий период реабилитации. 2 часа после операции больной находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в послеоперационную палату. Если нет осложнений, то на второй – третий день день он с рекомендациями выписывается.
И эта методика не лишена осложнений: потеря голоса из-за повреждения возвратного нерва, развитие гипопаратиреоза из-за удаления паращитовидной железы, а также кровотечения, инфицирование и нагноение раны, отек шеи.
После операции отменяются антитиреоидные препараты и с целью заместительной терапии назначаются в полной дозе пожизненно препараты левотироксина натрия. Контроль ТТГ проводится через шесть-восемь недель после операции. Для улучшения структуры костной ткани и профилактики переломов, после анализа крови на ионизированный кальций, назначаются его препараты и витамин D.
3. Радиоактивный йод 131 (РЙТ). Суть в том, что этот йод, накапливаясь только в щитовидной железе, распадается с выделением бета-частиц, которые разрушают тироциты, клетки щитовидной железы. Лечение проводится в спеццентрах, способных обеспечить радиационную и экологическую безопасность для больных, сотрудников и окружающей среды.
Иногда начало беременности женщины скрывают, не зная того, что после РЙТ ребенок может оказаться без щитовидной железы или с большим риском снижения интеллекта.