При лечении СД 1 без пожизненного введения инсулина не обойтись. Открыли его в 1921 году. За это время он спас не один миллион больных и продолжает свое доброе дело. К сожалению, в обозримом будущем не предвидится чего-либо, заменяющего его, особенно у больных с 1 типом диабета.
В настоящее время фарминдустрия работает над инсулиносодержащими таблетками, но успеха пока нет. Разработан инсулин для введения через нос. Используется Баета – препарат класса агонистов рецепторов ГПП – 1 (глюкагонподобного пептида), но это не инсулин! Выпускается в картридже 2,4 мл со шприцем-ручкой. Его назначение – стимулировать поджелудочную железу для выработки инсулина.
Внимание – новинка! Цильд – биопрепарат препарат для в/в введения с иммунонаправленностью и назначается больным сахарного диабета 1 типа, начиная с восьми лет. Он замедляет переход болезни в тяжелую стадию. Работают и над пересадками диабетикам поджелудочной железы.
В настоящее время от использования инсулинов животного происхождения отказались, поскольку перешли на синтезированные генной инженерией – рекомбинантные, идентичные натуральному инсулину. У нас используются инсулины импортные и отечественные. Последние выпускаются на заводе «Герофарм» под Санкт-Петербургом.
По длительности инсулины бывают короткого, ультракороткого, среднего и продленного (пролонгированного) действий. Дозы их и время введения рассчитывает только врач!
Инсулины короткого действия всегда прозрачного цвета. К ним относятся: «Актрапид НМ», «Хумулин Р», «Ринсулин Р», «Инсуман Рапид» и «Биосулин Р». Их вводят за 30 минут до еды, чтобы действие совпадало с подъемом глюкозы в крови. Пик действия наступает через два-четыре часа и заканчивается через шесть часов. Знайте! Чем меньше доза, тем короче действие. Чтобы избежать гипогликемии, после этого времени рекомендуется перекус.
Инсулины ультракороткого действия: «Новорапид», «Апидра», «Хумалог», действуют после введения через 5–15 минут. Их можно вводить до-, во время или сразу после еды. Пик действия достигается через 1–2 часа, а длительность действия до 4–5 часов.
Инсулины средней продолжительности: «Протафан», «Биосулин Н», «Инсуман Базал», «Хумулин НПХ» – мутные суспензии. Перед использованием флаконы встряхивайте. Начинают действовать эти инсулины через два часа от начала введения, достигая пика через 6–10 часов. Время работы данных инсулинов от 12 до 16 часов.
Инсулины длительного действия (пролонгированные): «Лантус», «Левемир», «Тресиба» – всегда прозрачные. Действуют до 24 часов и вводятся один-два раза в сутки. Их достоинство: не имеют выраженного пика и не дают гипогликемии.
К инсулину организм постепенно вырабатывает антитела, которые вначале ослабевают его действие, а затем прекращают. Бывают ситуации, когда один вид инсулина не подходит больному, тогда врач переводит его на другой вид! При СД 2 в качестве базального инсулина для уменьшения риска гипогликемий и/или непостоянного сахара используются инсулины длительного и сверхдлительного действия.
При лечении стремитесь, чтобы уровень сахара в крови, насколько возможно, соответствовал норме. Это достигается введением инсулина три-пять раз в день, т.е. приурочивается к употреблению пищи. Для пожилых достаточно одного-трех раз в день, если чаще, то трудно избежать гипогликемических состояний.
Отмечено, что вовремя физических нагрузок инсулин быстро расщепляет глюкозу, приводя к истощению ее в крови – гипогликемии. Чтобы избежать этого, необходим дополнительный прием 15–20 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 минут нагрузок. Если умеренная физическая нагрузка длится более часа, то убавьте дозу инсулина на 20–50%. В таком случае контроль уровня сахара проводите до, во время и после нагрузки. При больших нагрузках проконсультируйтесь с врачом для коррекции диеты и дозы инсулина. Это поможет избежать гипогликемий.
Техника введения инсулина требует определенных знаний и навыков. От качества шприцов и мест уколов во многом зависит успех. Для уколов используйте шприцы, шприц-ручки и последнее достижение науки – носимые инсулиновые помпы.
Стеклянные шприцы давно ушли в область предания, а пластиковые используйте с встроенной иглой, в которой нет «мертвого» пространства, а значит, не будет потери инсулина. Градуировка инсулинового шприца должна быть равна 1 единице, а для детей – 0,5 единиц. Пластиковые шприцы выпускаются для инсулина с концентрацией 40 ед./мл и 100 ед./мл. За рубежом выпускают шприцы только по 100 ед.
При наборе инсулина из флакона соблюдайте последовательность.
1. Вымойте руки.
2. Подготовьте шприц и флакон.
3. Если вводится инсулин продленного действия, то флакон встряхните до равномерной мути.
4. Не касайтесь иглы руками, берите ее за канюлю.
5. Шприцом во флакон предварительно введите чуть больше воздуха, чем предстоит взять предусмотренную дозу.
Скорость всасывания инсулина во многом зависит от места введения. Чем больше жировой клетчатки, тем лучше всасывание. Оптимальными считаются: передняя поверхность живота, ягодиц и бедер, а иногда наружная поверхность плеч. Поскольку из области живота всасывание идет быстрее, то перед едой вводите инсулин короткого действия, а пролонгированный в бедра или ягодицы. Причем места введения меняйте ежедневно, отступая от предыдущего укола на 1,5–2 см, иначе возникнут липодистрофии – уплотнения тканей. Повторная инъекция в такое место менее болезненная, но всасывание оттуда замедляется, приводя к недостоверным показаниям уровня гликемии в крови.
Техника укола. Захватите большим и указательным пальцами подкожный жир, но не кожу и не мышечный слой, перпендикулярно иглой длинной до 8 мм и диаметром 0,25–0,3 мм, не отпуская складку, введите все содержимое шприца. Если игла длиннее 12–13 мм, то ее располагайте под углом 45˚.
Кстати. Чем короче и тоньше игла, тем меньше боль от инъекции. Иглу вынимайте не сразу, иначе часть инсулина вытечет через ранку.
На болевые ощущения могут влиять: длина иглы, диаметр, метод обработки, технология заточки острия иглы. Безболезненной считается игла с пятигранной заточкой.
В обиход больных СД вошел шприц-ручка с полуавтоматическим дозатором инсулина, картриджем и съемной одноразовой иглой. Ручки удобны, но в них нельзя смешивать инсулины и недостаток их – в картридже остается инсулин, который идет на выброс. Согласно инструкции иглы к инсулиновым шприц-ручкам используются однократно!
В России применяются шприц-ручки серебристой окраски фирм: «Новопен-3», «Хумапен», «Инново» и др. В них вставляются картриджи с объемом 3 мл (300 ед.) действующего вещества.
Чтобы не путать разные инсулины, шприц-ручки выпускают других расцветок. Фирма «Инново» поставляет «ручки» с дисплеем, который показывает время последней инъекции и дозу.
Инсулиновая помпа – ноу-хау нашего времени, используется для введения инсулина короткого или ультракороткого действия в течение дня, тем самым подражая ритму здоровой поджелудочной железы. Помпа состоит из электронного блока, резервуара для инсулина и инфузионной системы, конец которой в виде канюли устанавливается в подкожной жировой клетчатке. В автоматическом режиме инсулин поступает в организм. При необходимости (душ, плавание) систему легко отключить без вреда для здоровья.
Знайте: помпа не излечивает СД, а заменяет в физиологическом режиме многоразовые уколы.
У помпы есть и недостатки: стоимость ее колеблется от 75 тыс. до 300 тыс. руб. и более. Резервуары и инфузионные системы тоже стоят немалых денег. К тому же не избавляет от контроля сахара в крови. По весу она тяжелая, может давать сбои в работе. В минус попадает и то, что каждые три дня канюлю надо переставлять на другое место. Прежде чем купить этот прибор, взвесьте свои финансовые возможности, посоветуйтесь с врачом и с теми, кто им пользуется.
Инсулины могут давать осложнения.
1. Местные проявления: боль, покраснение, отек, зуд, воспалительные процессы в месте инъекций. Как правило, все проходит через несколько дней или недель от начала терапии. Если результата нет, то замените этот инсулин на другой, с иным консервантом или стабилизатором.
2. Гиперергические реакции немедленного типа: распространенная крапивница, спазма бронхов, ангионевротический отек, падение артериального давления и шок. Все эти виды реакции требуют неотложной помощи и замены инсулина.
3. Нарушения зрения. Они бывают вначале применения инсулина, носят временный характер и не требуют специального лечения. Однако уменьшите нагрузку на глаза: меньше читайте и не сидите долго за телевизором или компьютером.
4. Задержка выведения натрия, что сопровождается отеками продолжительностью от пяти суток до двух-трех недель. Такие отеки можно не лечить, сами пройдут.
5. Липодистрофия – это реакция тканей на ведение инсулина, протекающая по типу липоатрофии (потеря подкожной ткани) и липогипертрофии (увеличение образования ткани). При повторном введении инсулина в эту область активность его снижается. Чтобы избежать этого, меняйте место укола.
Соблюдайте сроки использования инсулина, указанные на флаконе. Запас храните в холодильнике при температуре +2, +8˚, а более низкие и высокие температуры уменьшают активность препарата, как и длительное хранение на свету. Флаконы или шприц-ручки ежедневного пользования можно хранить при комнатной температуре в течение одного месяца в бумажной упаковке.
Контроль за лечением СД ведется по анализу крови или мочи на сахар. Кстати. Если все подобрано правильно, то в моче не должно быть сахара. О длительности компенсации судят по определению в крови уровня гликозированного гемоглобина.
Правильный и своевременный контроль сахара в крови позволяет подбирать оптимальные дозы инсулина, калорийность пищи и физические нагрузки. Если сахар не «прыгает», то определять его следует раз в ден