По некоторым данным, узлы в щитовидной железе имеются примерно у половины взрослого населения, и примерно в 30 % случаев диаметр узлов — 2 см и более.
В некоторых случаях бывает единичный узел, в других — несколько узлов.
Единичный узел чаще всего доброкачественный. Иногда он представляет собой кисту. Доброкачественный узел не представляет опасности для жизни, но иногда могут возникать довольно серьезные проблемы. Одна из них — развитие гипертиреоза, что требует соответствующего лечения (см. выше); другая — давление на горло и затруднение дыхания, если узел крупный. Изредка узел начинает кровоточить и образуется гематома — скопление крови под кожей. Это вызывает боль, а щитовидная железа быстро увеличивается. В этом случае надо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Увеличение щитовидной железы за счет множества мелких узлов называется многоузловым зобом. Функция щитовидной железы при этом чаще всего остается нормальной; если же она повышается, то развивается токсический многоузловой зоб, о котором мы говорили выше. Это бывает чаще у пожилых людей.
Практически во всех случаях обнаружения узлов щитовидной железы необходима пункционная биопсия для уточнения природы узла — злокачественный он или доброкачественный.
Воспалительные заболевания щитовидной железы — тиреоидиты
Тиреоидит Хашимото
Одно из весьма распространенных воспалительных заболеваний щитовидной железы — аутоиммунный тиреоидит, или тиреоидит Хашимото, — обусловлено аутоиммунной реакцией, то есть «нападением» иммунной системы на собственные клетки организма, в данном случае — на клетки щитовидной железы. В результате этого развивается ее воспаление.
Причины аутоиммунной реакции не известны, но нередко тиреоидит Хашимото встречается у членов одной семьи, а кроме того, это заболевание довольно часто сочетается с другими эндокринными расстройствами (сахарным диабетом, снижением функции надпочечников или паращитовидных желез) или с другими аутоиммуными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и др.). Чаще всего болеют женщины в возрасте 30–50 лет (в 8 раз чаще мужчин).
Обычно первый симптом тиреоидита Хашимото — безболезненное увеличение щитовидной железы или чувство распирания в шее, «ком в горле». При ощупывании щитовидная железа безболезненна, по консистенции напоминает резину; иногда выявляются узлы. Чаще всего увеличение щитовидной железы при этом заболевании очень незначительно, но в некоторых случаях зоб развивается довольно большой и может сдавливать голосовые связки и гортань, глотку и др. Тогда появляются такие симптомы как затруднение глотания, кашель, охриплость голоса. Могут быть и боли в шее.
У некоторых больных (примерно 20 %) сразу наблюдается снижение функции щитовидной железы, у других она остается в норме, но со временем гипотиреоз развивается все-таки в большинстве случаев.
Установить диагноз тиреоидита Хашимото и назначить лечение может только эндокринолог. Диагноз основывается на симптомах и результатах специальных анализов крови — на обнаружении антитиреоидных антител в крови.
Специфического лечения этого заболевания не существует: большинство больных вынуждены получать пожизненно заместительную терапию гормонами, чтобы компенсировать прогрессирующий гипотиреоз. Чаще всего применяется синтетический аналог тироксина — левотироксин, или L-тироксин.
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)
Это заболевание представляет собой вирусную инфекцию, при которой поражается щитовидная железа. Болеют в основном люди 30–50 лет, женщины примерно в 5 раз чаще, чем мужчины. Часто болезнь развивается через несколько недель после перенесенного гриппа или ОРВИ.
Однако слова «в основном», «часто» и т. п. тут не очень подходят, потому что вообще-то тиреоидит де Кервена встречается очень редко, так что врач легко может пропустить его.
К тому же симптомы подострого тиреоидита весьма размыты: слабость и утомляемость и боль в шее, отдающая в ухо, нижнюю челюсть, затылок. Развиваются они постепенно, хотя иногда болезнь может начаться остро.
На первых стадиях тиреоидит де Кервена сопровождается слабо выраженным гипертиреозом, который позднее сменяется гипотиреозом, так же мало выраженным.
Лечение подострого тиреоидита сводится к приему аспирина — для уменьшения воспаления и отека. Иногда, в более тяжелых случаях, может потребоваться прием преднизолона. У большинства больных заболевание довольно быстро излечивается, хотя нередко отмечаются рецидивы, очень похожие по симптомам на первое проявление болезни.
После выздоровления функция щитовидной железы восстанавливается.
Послеродовый тиреоидит
Послеродовый, или бессимптомный лимфоцитарный тиреоидит, — состояние, возникающее примерно у каждой десятой роженицы. Щитовидная железа увеличивается; при прощупывании она безболезненна. Несколько недель или месяцев функция ее повышена, затем обычно наступает гипотиреоз.
Несмотря на его большую частоту, послеродовой тиреоидит нередко остается незамеченным, но не потому, что он не сопровождается никакими симптомами — симптомы есть, но они, во-первых, слабо выражены, а во-вторых, их часто относят к нормальным проявлениям послеродового периода.
В большинстве случаев тиреоидит проходит через несколько месяцев без лечения, но у 5–7 % женщин через 1–3 года после родов развивается хронический гипотиреоз. В таких случаях, как правило, назначаются гормональные препараты.
Рак щитовидной железы
Диагноз «рак» все еще воспринимается как приговор, не подлежащий обжалованию, однако это скорее «приверженность традиции». Для начала нелишне напомнить, что рак — это «убийца № 2», тогда как первое место принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям. Кроме того, в последние десятилетия медицина и, особенно, фармакология достигли таких успехов, что зачастую, особенно при раннем обнаружении опухоли, можно полностью вылечить человека.
Утешительная статистика
Каковы же средства, предлагаемые научной медициной для лечения рака?
Прежде всего, это хирургическая операция — самое древнее и самое проверенное средство. Успех его во многом зависит и от вида, и от стадии злокачественной опухоли. Так, на ранних стадиях излечиваются хирургическим путем: злокачественные опухоли яичников — более чем в 60 % случаев, матки — более чем в 70 %, гортани — примерно в 75 %, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, толстой кишки — более чем в 80 %, шейки матки — более чем в 90 % случаев.
Второй метод лечения злокачественных опухолей — лучевая терапия. Действие ее основано на том, что радиоактивное излучение в первую очередь разрушает те клетки, которые быстро делятся. А в этом отношении раковые клетки не знают себе равных. Правда, при лучевой терапии повреждаются и нормальные ткани, клетки которых быстро делятся, так сказать, «на законных основаниях»: кожа и волосяные фолликулы, слизистая оболочка кишечника, костный мозг, половые железы (яички у мужчин, яичники у женщин). Степень повреждения нормальных тканей зависит от зоны лучевой терапии (то есть от величины опухоли) и ее близости к этим тканям.
Посредством лучевой терапии излечиваются: злокачественные опухоли яичка — более чем в 80 % случаев, шейки матки — примерно в 60 %, предстательной железы — в 70–80 %. Хороший эффект дает лучевая терапия при лечении онкологических заболеваний системы крови (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы и др.) — в 60–90 % случаев в зависимости от вида опухоли.
Третий метод лечения — химиотерапия. В настоящее время время применяются следующие группы препаратов: алкилирующие средства, антиметаболиты, растительные алкалоиды, противоопухолевые антибиотики, ферменты, гормоны, модификаторы биологического ответа. Эти вещества либо тем или иным способом нарушают способность раковых клеток к делению, либо подавляют их рост, либо воздействуют на вещества, в которых раковые клетки нуждаются. (Например, женские гормоны — эстрогены — противодействуют мужским гормонам — андрогенам, которые принимают непосредственное участие в развитии злокачественной опухоли предстательной железы.)
К сожалению, такого лекарства, которое бы разрушало только раковые клетки и не вредило бы здоровым, пока не существует, и все химиотерапевтические средства обладают нежелательными, а иногда и опасными побочными эффектами.
Часто в лечении злокачественных опухолей применяется комбинированная терапия. Так, для уменьшения размеров опухоли перед операцией может быть проведен курс лучевой или химиотерапии. Сочетание лучевой и химиотерапии эффективно при лечении рака прямой кишки, злокачественных опухолей головы и шеи. В большинстве случаев с помощью комбинированной терапии удается значительно облегчить состояние больного, часто — приостановить прогрессирование заболевания и продлить жизнь. А ведь каждый «дополнительный» год (если не месяц!) может подарить человеку новую надежду. В современной медицине постоянно разрабатываются новые подходы и новые лекарства для лечения рака, подбираются оптимальные дозировки и сочетания уже известных средств, совершенствуются методики хирургических операций и пр.
Виды рака щитовидной железы
Что касается рака щитовидной железы, то его всегда относили к «не слишком злокачественным» опухолям. При своевременном и правильном лечении он не сказывается на продолжительности жизни.
Однако именно своевременное лечение было и остается самой большой проблемой, когда речь идет об онкологических заболеваниях. Всем известно, что они, как правило, долгое время не дают никаких симптомов, и рак щитовидной железы не исключение: единственным его проявлением бывает небольшая припухлость на шее. В этом случае необходимо сделать сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода или технеция-99m для выявления узлов в железе или оценки функционального состояния одиночного узла («горячий» он или «холодный»). Это особенно актуально для тех, у кого имеются факторы риска рака щитовидной железы, к которым, в частности, относится облучение головы, шеи или грудной клетки в прошлом.
Рак щитовидной железы может быть четырех типов:
♦ папиллярный;
♦ фолликулярный;
♦ медуллярный (со́лидный, с амилоидной струмой);
♦ анапластический.
Часто встречается смешанный — папиллярно-фолликулярный — рак; наиболее редкая форма — анапластический рак.
Еще несколько десятков лет назад облучение головы, шеи и верхней части грудной клетки проводили не только для лечения таких тяжелых заболеваний, как, например, болезнь Ходжкина, но и по довольно-таки «пустяковым» поводам. В частности, лучевую терапию назначали при рецидивирующем тонзиллите, аденоидите, дерматомикозе и даже при угрях.
С тех пор стало известно, что получение в детстве даже относительно малых доз радиации повышает риск опухолей (и доброкачественных, и злокачественных) щитовидной железы. Повышенный риск сохраняется в течение 30–40 лет, хотя в большинстве случаев опухоль развивается примерно через 5 лет после облучения, и в подавляющем большинстве эти опухоли доброкачественные. Однако примерно у 7 % облученных в детстве развивается рак щитовидной железы, чаще всего — папиллярный, фолликулярный или смешанный — фолликулярно-папиллярный.
Папиллярный рак
К этому типу относится 60–70 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы. У женщин он диагностируется в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, и чаще у молодых людей, чем у пожилых (но у пожилых он протекает более злокачественно). Нередко он связан с облучением в анамнезе по какому-то другому поводу.
Если опухоль небольшая (меньше 1,5 см), то лечение заключается в хирургическом удалении пораженной доли железы и перешейка. После этого назначают гормональную терапию тиреоидными гормонами для подавления роста возможных микроскопических остатков папиллярного рака. Почти во всех случаях хирургическое лечение дает хороший эффект; рецидивы крайне редки.
Если опухоль крупная (больше 1,5 см) и распространяется на большие области железы (на обе доли), то удаляют всю железу. После операции вводят радиоактивный йод, чтобы разрушить остатки тиреоидной ткани. В дальнейшем необходима пожизненная гормональная терапия L-тироксином. Суточная доза в среднем составляет 100–150 мкг.
Фолликулярный рак
На долю этой формы приходится около 15 % всех случаев рака щитовидной железы. Чаще он обнаруживается у пожилых людей, у женщин чаще, чем у мужчин. У большинства больных было облучение в анамнезе. Фолликулярный рак протекает более злокачественно, чем папиллярный, и может давать метастазы.
Независимо от размеров опухоли, требуется радикальное хирургическое вмешательство: удаление практически всей щитовидной железы. После этого назначают радиоактивный йод, чтобы разрушить остатки тиреоидной ткани, а также воздействовать на метастазы. Такие больные тоже получают пожизненно гормональную терапию.
Анапластический рак
Эта форма составляет не более 10 % всех случаев рака щитовидной железы и встречается в основном у пожилых людей, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Опухоль растет очень быстро, обычно она хороша заметна. Анапластический рак быстро прогрессирует, и прогноз при нем неблагоприятный. Хотя химиотерапия и лучевая терапия до и после операции иногда бывают успешны.
Медуллярный рак
При этой форме рака щитовидная железа вырабатывает слишком много кальцитонина, так как клетки медуллярной опухоли гормонально-активны. Они могут вырабатывать и другие гормоны, поэтому медуллярный рак нередко проявляется весьма необычными симптомами. Кроме того, ему могут сопутствовать другие типы злокачественных опухолей эндокринной системы. Это называется синдромом множественной эндокринной неоплазии.
Медуллярный рак метастазирует через лимфатическую систему в лимфатические узлы, а через кровь — в печень, легкие, кости. Единственный метод лечения этой формы рака — тотальное удаление щитовидной железы. Прогноз более благоприятен для тех больных, у которых медуллярный рак щитовидной железы является частью синдрома множественной эндокринной неоплазии, чем для тех, у кого он возник изолированно.
Нередко медуллярный рак носит семейный характер, поэтому если кому-то поставлен такой диагноз, близкие родственники должны пройти специальное генетическое обследование. Патологический ген, ответственный за это заболевание, обнаруживается в клетках крови. При отрицательном результате этой пробы вероятность развития медуллярного рака практически равна нулю; при положительном — почти 100 %. Таким пациентам рекомендуется незамедлительная хирургическая операция по удалению щитовидной железы, еще до того, как повысится уровень кальцитонина в крови и появятся какие-либо симптомы. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.
Синдром множественной эндокринной неоплазии
Это редкое наследственное заболевание, характеризующееся тем, что в нескольких эндокринных железах образуются доброкачественные или злокачественные опухоли. Причем опухоли могут появиться на первом году жизни, а могут — после 70 лет. Все проявления этого заболевания обусловлены избытком тех или иных гормонов, вырабатываемых опухолями.
Множественную эндокринную неоплазию условно подразделяют на три типа — I, IIA и IIБ. Иногда наблюдаются смешанные или перекрестные типы.
Неоплазия I типа
При этом типе множественной эндокринной неоплазии развиваются опухоли паращитовидных желез, поджелудочной железы и гипофиза. Это может происходить одновременно или изолированно.
Практически во всех случаях имеются опухоли паращитовидных желез, вырабатывающие избыток паратгормона. Такое состояние называется гиперпаратиреоз и обычно приводит к повышению уровня кальция в крови, что в свою очередь может способствовать формированию камней в почках.
Обычно при неоплазии I типа развиваются также опухоли островковых клеток поджелудочной железы — инсуломы, и почти в половине случаев эти опухоли вырабатывают инсулин. Это приводит к повышению содержания инсулина в крови — гиперинсулинемии — и, как следствие, к гипогликемии — снижению уровня сахара в крови.
Гипогликемия — это частое осложнение инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа (инсулинзависимом) — состояние, при котором в крови резко снижается уровень глюкозы (менее 2,5 ммоль/л). При этом появляются такие симптомы как чувство голода, потливость, сильная дрожь, сердцебиение; кожа влажная на ощупь, холодная, бледная. Весьма характерны поведенческие расстройства: немотивированные слезы или смех, грубость, упрямство; иногда люди начинают путать слова и слоги, им трудно говорить, писать, считать. Могут появиться нарушения зрения — пятна или «мушки» перед глазами; потеря ориентации. Чтобы справиться с этим состоянием, достаточно съесть 5–6 кусочков сахара или выпить несколько глотков сладкого сока, чая с сахаром, лимонада. Эти продукты содержат легкоусвояемые углеводы, которые быстро всасываются, поэтому состояние гипогликемия проходит обычно через 10–15 минут.
Более половины инсулом вырабатывают, кроме того, гастрин — вещество, повышающее кислотность желудочного сока и в норме синтезируемое в желудке. Поэтому у таких больных развиваются язвы, соответственно с клиникой язвы желудка: боли в верхней части живота, «кислая» отрыжка, сезонные обострения и т. д., включая желудочные кровотечения и такие опасные осложнения как прободение язвы. Нередкие симптомы поражения поджелудочной железы — это поносы и жирный зловонный стул.
Инсуломы примерно в 2/3 случаев — доброкачественные. Злокачественные инсуломы прогрессируют медленнее, чем другие виды рака поджелудочной железы, но так же, как и любые злокачественые опухоли, могут метастазировать в другие органы.
Опухоли гипофиза при неоплазии I типа развиваются примерно в 2/3 случаев, и в каждом четвертом случае такая опухоль вырабатывает гормон пролактин. Это приводит к нарушениям менструального цикла у женщин и к импотенции у мужчин. Около 25 % опухолей гипофиза вырабатывают гормон роста, что приводит к развитию акромегалии. Очень редко опухоли гипофиза вырабатывают адренокортикотропный гормон, вследствие чего развивается синдром Кушинга. И примерно четверть опухолей не вырабатывает никаких гормонов.
Иногда при неоплазии I типа развиваются также опухоли надпочечников и щитовидной железы, но в подавляющем большинстве случаев они незлокачественные, как и образующиеся у таких больных липомы — подкожные жировики.
Неоплазия IIА типа
При этом типе множественной эндокринной неоплазии развиваются медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома (опухоль надпочечников, чаще доброкачественная). Рак щитовидной железы бывает практически во всех случаях неоплазии IIА типа, феохромоцитомы — примерно у половины больных. Феохромоцитома, как правило, проявляется в повышении артериального давления. Давление может повышаться довольно значительно, но не постоянно, а периодически.
Примерно в 25 % случаев неоплазии IIА типа повышается функция паращитовидных желез, и с такой же частотой бывает увеличение паращитовидных желез, но без повышенной секреции паратгормона. Избыток паратгормона приводит к увеличению уровня кальция в крови, а это, в свою очередь, к образованию камней в почках и иногда к почечной недостаточности.
Неоплазия IIБ типа
Для этого типа множественной эндокринной неоплазии характерны медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома и невромы — опухоли тканей вокруг нервов.
Медуллярный рак щитовидной железы может развиваться в раннем детстве. Прогрессирует и метастазирует он быстрее, чем при неоплазии IIА типа.
Невромы развиваются почти во всех случаях, располагаются, как правило, на слизистых оболочках и выглядят как блестящие узелки (в полости рта, вокруг губ, на веках). Невромы в слизистой оболочке кишечника предположительно являются причиной расширения и удлинения толстой кишки (это называется мегаколон), а также нарушения функции желудочно-кишечного тракта (поносы или запоры).
У больных с неоплазией IIБ типа часто отмечаются заболевания позвоночника (в частности сколиоз), деформации костей стоп и бедренных костей, слабость суставов. У многих больных характерный внешний вид: длинные руки и ноги.
Лечение множественных эндокринных неоплазий сводится к лечению конкретных опухолей и коррекции гормонального баланса.