Глава 9Часто болеющие дети
На бумаге все выглядело достаточно неплохо. Эту диспансеризационную группу выделили для наблюдения за детьми, которые из-за частых ОРВИ могли иметь не только хронические проблемы со здоровьем, но и сложности с социализацией вследствие недостаточного контакта со сверстниками.
Придумали даже «инфекционный индекс» – количество ОРЗ за год, деленное на возраст. Если индекс выше 1,1 – добро пожаловать под усиленный контроль.
Но, столкнувшись с широтой русской души и ветхозаветным трепетом перед страховыми компаниями, благая бюрократическая идея превратилась в монструозное нечто. Гектолитры детской кровушки пошли на иммунограммы, выявление следов вируса Эпштейна – Барр (ВЭБ) и прочих лямблий. А предписанные ограничения (разве по-другому можно спасать?) детской жизнедеятельности благополучно сводят социализацию на нет еще активнее, чем безобидные ОРВИ.
Тут стоит сказать о безумии, связанном с ВЭБ и цитомегаловирусом (его ближайший родственник из династии герпесов). Обнаружение следов их пребывания в юном организме вызывает у среднего педиатра состояние, близкое к истерике, которое очень заразно для родителей. Начинается бесконечная терапевтическая эпопея. Загвоздка в том, что, во-первых, они не лечатся, а во-вторых, присутствуют в организме практически у каждого человека. Вытравить их нельзя. Никак. Ну, и сказать по чести, никакого особого вреда организму они не приносят.
Ребенок, посещающий детский коллектив или имеющий единоутробных родственников, может болеть респираторной заразой до 14 раз в год. Для большинства это нормально. Ребенок получает иммунный опыт: его организм, ранее никогда не сталкивавшийся с таким обилием микрофлоры, создает «базу данных» о различных возбудителях, как правило, именно через болезнь. Это ни в коем случае не говорит о «низком иммунитете» (очень почитаемое педиатрами и тревожными мамами словосочетание, не имеющее под собой никаких конкретных цифр и симптомов). Но действительно существуют красные флаги, должные навести бдительного родителя на мысль о посещении иммунолога.
Для товарищей младше трех лет:
• больше одной пневмонии в год;
• больше двух отитов в год (при условии, что слуховые трубы ребенка не перекрыты аденоидами).
Для дитяток постарше:
• пять и больше отитов в год;
• три и больше бактериальных риносинусита в год.
Для всех возрастов:
• частые абсцессы;
• длительный кандидоз;
• частые кишечные инфекции и долгая диарея;
• тяжелые формы экземы;
• отставание в физическом и ментальном развитии.
Все остальное не повод отдавать свои кровные за бесполезную иммунограмму (да и в ней сдвиги до 20 % чаще всего не принимаются во внимание). Помним: мы лечим не анализы. Мы лечим ребенка. Иногда – родителей.
Вместо послесловия
Ну и нащебетал я вам на пару сотен страниц. Вы все это прилежно прочитали. И, уверен, у многих возникло резонное возражение, ниспровергающее все вышеизложенное: «А мне помогло!» Самая мощная и страшная мантра. Ее силе практически невозможно противиться. Она обесценивает самые благие поползновения, самые тяжелые и глубокие поиски истины, самые бескомпромиссные источники. Дед так лечил, отец так сражался – все живы-здоровы! А то потом что? В гей-парадах с кокрейновскими флагами вышагивать будем? Не надобно нам этого.
Печально, что подобная риторика звучит не только из побелевших от ярости уст людей, далеких от медицины, но и от самих врачей.
Помню, как еще в ординатуре я однажды сцепился с мадемуазелью, рассказывавшей, как врач в детской поликлинике назначает маленьким детям интраназальный будесонид. На резонное замечание, что он противопоказан до шести лет, получил классический не парируемый аргумент, о который еще в античности разбивались любые доводы велеречивых философов: «Пф, и че? Назначает, и ниче».
Только не подумайте, что врачи, во главу угла ставящие науку, не нашли контрзаклятья. Ведь действительно же, бывает и помогает. Пополоскал горло – прошло, залил в нос цикламена – отпустило. И давай в народ свою мудрость нести, пользу сеять да ласкам подвергать. Но ведь я не полощу горло. И у меня проходит. Кто из нас все-таки прав?
Вот это и выясняет доказательная медицина. Она пытается собрать множество данных в единую систему с помощью методов разных наук – от биологии до математики, – стараясь отсечь те результаты, достоверность которых не позволяет использовать изучаемый препарат или процедуру на людях. «После» не значит «вследствие».
Ведь мы не хотим быть подопытными кроликами, так? Не хотим быть «лабораторией Файзера», как Израиль? Но при этом заставляем себя и других (это я про врачей, хотя…) лить в нос (а ведь он близко к мозгу!) какую-то лженаучную дрянь, глотать непонятные таблетки, испытанные на двух с половиной ни в чем не повинных солдатиках. Разве это не эксперимент над собой, родными, пациентами? Разумеется, не Менгеле в паре с «Отрядом 731»[48], но к тому стремимся.
Так почему тете Паше помогло, демагог-лодкошататель? Ответов может быть масса. У тети Паши не было той болезни, которую она лечила. Болезнь прошла сама (явление в медицине нередкое). У тети Паши болезнь, которую вообще не нужно лечить. Эффект плацебо. Или тетя Паша просто что-то недоговаривает. А сколько когнитивных ошибок может совершить наш мозг без поддержки сухой математики и статистики?
Мой любимый пример – систематическая ошибка выжившего. Это статистическое и когнитивное искажение, которое заключается в том, что по одной из двух сравниваемых групп (группа «выживших») данных много, а по другой (группа «погибших») – мало. Иными словами, люди, в том числе и исследователи, склонны обращать внимание на истории успеха, игнорируя или недооценивая информацию о неудачах и отрицательных результатах.
Типичный пример. На базу вернулся военный самолет, изрешеченный пулями. Инженеру дано задание укрепить места попаданий. Но инженер укрепляет места, куда пули не попали. Почему? Самолеты, получившие пробой в этих зонах, на базу не вернулись.
Еще более зловещей иллюстрацией ошибки выжившего в медицине становится парадокс доступности информации. Тетя Паша исцелилась от рака сахарными шариками. Круто? Сколько газет об этом напишут? Сколько рептилоидов с «РЕН-ТВ» возьмут у нее интервью? Сколько скудоумных блогеров репостнут ее историю? Но никто из них не расскажет о тысячах умерших от рака, кому гомеопатия не помогла. Или скольких спасли хирургия, химиотерапия и облучение. Это обыденно, скучно и не попадет в тренды.
Вот с чем борется доказательная медицина. Она пытается вычленить из огромного потока информации ту, что действительно поможет пациенту.
История из практики. Пациентка утверждает, что цикламен спасает ее от «гайморитов» каждый чертов раз. Спрашиваю: а был ли мальчик? Говорит, был. Один. Подтвержденный. Остальные сама лечила. А подтвержденный, интересуюсь, тоже цикламеном лечили? «Да! – отвечает. – Только там еще антибиотик принимала». Занавес.
Что ж, яхонтовые мои, теперь в вопросах лор-болезней (да и много чего еще нам пришлось затронуть) вы разбираетесь получше среднестатистического терапевта или педиатра. Сохраняйте холодную голову. Помните: чем спокойнее мама, тем здоровее ребенок. Та же корреляция в супружничестве. Не болейте. Обнял.