Острый средний отит
Заболевание инфекционно-воспалительного характера, затрагивающее структуры среднего уха.
Возникает в основном как осложнение острой респираторной инфекции, а конкретно – насморка. Как мы помним, ухо сообщается с полостью носа посредством слуховой трубы. Вот через эту бобслейную структуру инфекция способна переползти в среднее ухо и как следует там напакостить. У детей все это происходит намного проще из-за анатомических особенностей. Плюс такому явлению способствует агрессивное сморкание, чрезмерно душевное шмыганье носом (вспоминаем «Эйс Вентура – 2») и промывание носа с чрезмерным рвением (шприцем и другими девайсами, прилагая все ньютоны, имеющиеся в запасе).
Проявляется острый средний отит болью в ухе. Причем чаще всего не болью, а БОЛЬЮ. Также чувством заложенности и часто шумом в ухе. В самом неприятном случае, когда истерзанная грязными посягательствами микробов барабанная перепонка прорывается, начинается гноетечение с примесью крови вследствие поврежденных разрывом кровеносных сосудов. Нередко вся эта гамма ощущений сопровождается повышенной температурой тела, вплоть до рекордных цифр. Особенно этим грешат организмы лиц младшего возраста.
У этой прослойки населения средний отит может проявляться не совсем типично, а именно: рвотой, жидким стулом, отказом от еды (больно сосать/жевать), угнетением сознания, постоянным или приступообразным криком.
При осмотре мы наблюдаем красную барабанную перепонку, признаки наличия жидкости за ней, вполне возможно, отверстие (перфорацию) в ткани перепонки с истекающими из него мерзкого вида массами.
Пару слов про нажатие на козелок. Это такой треугольничек, нависающий над входом в наружный слуховой проход. В среде галеновских схоластов бытует мнение, что нажатие на него при остром среднем отите должно вызывать у пациента, не отягощенного вербальными способностями, сильное возмущение в форме нечленораздельной ругани и крика. В реальной же жизни такой способ диагностики практически бесполезен.
Лечение среднего отита – довольно любопытный процесс с уймой нюансов. Начнем с того, что капли здесь практически совсем и бесповоротно не нужны. Как так? Возвращаемся к разделу с анатомией. Барабанная перепонка – штука довольно толстая, и даже самый лихой и вертлявый антибактериальный препарат никаким образом к очагу воспаления сквозь нее не проникнет. То же самое относится ко всяким псевдообезболивающим препаратам на основе феназона и лидокаина. Возможно, что-то и дотянется до кожных рецепторов вблизи барабанной перепонки, вовлеченных в общую болевую симфонию, но этого явно будет недостаточно для полноценного обезболивания.
Вопрос в том, нужны ли капли, если перепонка не выдержала натиска супостатов и прорвалась, спорный. На территории бывшего СССР капли назначаются очень активно. Но насколько это целесообразно? Какое количество лекарства попадет через перфорацию к очагу воспаления? А какое останется там, не будучи выдворенным потоком слизи и гноя? Непредсказуемо. Антибиотики, как мы знаем, препараты дозозависимые. Вот и думаем. Тем более что наличие перфорации в перепонке сокращает втрое список средств, возможных к применению.
Итак, капли, несмотря на все увещевания жадных до гешефта фармацевтов, твердым и решительным движением отодвигаем в сторону. Что же остается? Как и всегда, надежда.
Все чаще при среднем отите в оториноларингологии применяется выжидательная тактика. Работает это следующим образом.
Если перед вами господин или госпожа (мы тут не сексисты, если что):
• до шести месяцев отроду – антибиотики внутрь безоговорочно;
• от шести месяцев до двух лет:
а) с болью в одном ухе, без выделений из оного и температуре тела ниже 38 градусов – обезболиваем и ждем в течение двух дней. Не прошло или прогрессирует – порцию антибиотиков на наш столик, пожалуйста;
б) задействованы оба уха – антибиотики;
в) выделения из уха либо температура выше 38 градусов – да-да, все правильно – антибиотик;
• возраст старше двух лет:
а) одно или два уха без гноетечения и/или температуры – обезболиваем и ждем два дня;
б) температура и/или гноетечение – антибиотик.
That’s all, folks. Как видите, никаких антигистаминных препаратов, бесконечных капель сомнительного свойства, перекиси водорода и прочих далеких от науки средств. Просто, сердито, действенно. По-скандинавски.
На постсоветском пространстве еще распространено использование сосудосуживающих препаратов в нос (ксило– и оксиметазолина) якобы для снятия отека со слуховой трубы, по которой воздух проходит в среднее ухо. Решение спорное.
Напоследок: если из уха течет, обязательно бережем его от воды.
И, заклинаю вас, ни при каких обстоятельствах, даже под самым суровым прессингом старшего мудрого поколения, не грейте ухо. Это усиливает кровоток в воспаленной зоне, что приводит к росту числа микротромбозов в отводящих мелких венах и серьезно повышает риска развития осложнений. Таких, как…
Мастоидит
А вот тут самое время вызывать Хьюстон, потому что у нас действительно проблемы. Мастоидит – осложнение острого среднего отита, при котором гнойное воспаление распространяется на воздухоносные клетки сосцевидного отростка. Все это может закончиться прорывом гноя ниже – в шею. Но даже без таких последствий мы имеем тяжелое состояние с выраженной интоксикацией.
Мастоидит
Проявляется мастоидит покраснением, отечностью и резкой болезненностью кожи заушной области. Ушная раковина оттопырена. Из уха может сочиться гной. А может и не сочиться, так как скапливается он в сосцевидном отростке.
Состояние пациента поганенькое: слабость, лихорадка, тошнота, возможна рвота. Все симптомы кричат о том, что все плохо.
Для издевательства над студентами существует эпонимическая классификация мастоидитов в зависимости от того, куда прорывается гной из сосцевидного отростка: Бецольда, Орлеанского, Муре, Градениго. Смысла она никакого не несет.
Лечение по большей части хирургическое. Нужно вскрывать отросток, удалять поврежденные ткани, иногда производить радикальную чистку барабанной полости.
В легких случаях возможна попытка консервативного лечения антибиотиками.
С мастоидитами связана одна интересная лингвистическая коллизия. В рентгенологии мастоидитом часто называют любые отечные изменения в сосцевидном отростке. Эти изменения происходят даже при безобидном остром среднем отите и тубоотите (о нем ниже). Но вот заложники квадратно-гнездового подхода к медицине, увидев слово «мастоидит», паникуют и принимаются его активно лечить. Гонят пациента в стационар, на калечащую, лишающую слуха операцию. Ваш покорный слуга как-то имел долгий и нудный разговор с тревожной пациенткой, которая с легким острым средним отитом обратилась за альтернативным мнением к другому врачу. На кой-то черт тот направил ее на компьютерную томографию, где рентгенолог написал страшное слово «мастоидит», незамедлительно пациенткой загугленное. Как водится, далее последовала истерика и назначение инъекционных антибиотиков (хотя, если уж ты ставишь такой диагноз, больного обязаны госпитализировать).
Тубоотит, экссудативный отит, адгезивный отит
Если острый средний отит – это сын маминой подруги, дерзкий, яркий, опасный, то тубоотит – такой гамма-самец, сычующий где-то на задворках ушной патологии. При этом его скрытная, но активно копящаяся мизантропия в конце концов способна натворить бед похуже гадостей, учиняемых брутальным собратом.
Тубоотит (барабанная перепонка втянута)
Появляется он обычно под прикрытием насморка. Отек в полости носа приводит к частичному или полному перекрытию слуховой трубы. Из-за этого в среднем ухе падает давление, перепонка втягивается, ухудшается ее подвижность. Однако инфекционный процесс в среднем ухе не развивается, так как нет поддержки от кураторов из полости носа.
На нас, несравненных, болезнь отражается ощущением «заложенности», «наполненности» в ухе (ушах), иногда шумом. Симптоматика не всегда ярко выражена, а, как известно, если копье в спине не мешает спать, с ним можно сосуществовать в счастливом симбиозе.
Но свято место пусто не бывает, и в полость среднего уха начинается выпот жидкости, влекомой низким давлением. И тут мы имеем уже ЭКССУДАТИВНЫЙ ОТИТ. По субъективным ощущениям, быть может, разница невелика, но вот момент счастливого исцеления оттягивается на неопределенный срок.
Экссудативный отит (за перепонкой видна жидкость с пузырьками воздуха)
Не болит и ладно. Что может пойти не так? Только вот в скопившейся жидкости довольно много белка. А белок – он экстраверт, не может долго быть один, поэтому начинает активно сцепляться с себе подобными и запускает спаечный процесс. За компанию цепляет к себе слуховые косточки, не задумываясь о том, что они после этого не смогут нормально двигаться. Встречаем АДГЕЗИВНЫЙ ОТИТ. Как мы его лечим? Правильно – никак. Ухо на веки вечные исключено из земной бурной жизни.
При отоскопии все это добро первоначально представлено просто втянутой барабанной перепонкой, на следующем этапе за перепонкой можно увидеть жидкость и пузыри воздуха в ней. А вот адгезивный отит выглядит как изрезанная рубцами барабанная перепонка. На тимпанометрии[26] будет тип Б: барабанная перепонка неподвижна, поэтому давление не меняется, график представляет собой практически прямую линию.
Но давайте о менее грустном. На этапе тубоотита или экссудативного отита лечение вполне себе эффективно. Только лечение носа. Потому что, как мы помним, слуховая труба находится в носоглотке. А следовательно, влиять на нее нужно оттуда.
Именно поэтому ушные капли при такой патологии еще более бесполезны (если это возможно). У вас диагноз «тубоотит» и вам назначили капли? Смело выбрасываем заключение в ближайшую урну и ищем другого врача.
Первое и самое главное – устранить проблемы с носом. Если имеется острый или хронический риносинусит, лечим топическими стероидами. Можно с примесью сосудосуживающих. И не забываем о самом главном – гимнастике для слуховых труб: жевание жвачки, надувание воздушных шариков, мыльных пузырей. Можно пускать пузыри через соломинку в стакан с водой. Можно зажимать нос пальцами и аккуратно им выдыхать. Можно воспользоваться помощью врача и продувать слуховые трубы по Политцеру.
Последнее, к слову, довольно забавное мероприятие. Врач вставляет вам в нос металлическую воронку, к которой прикручена, давайте без обиняков, клизма (с эстетической целью названная баллоном Политцера). Вы произносите слово «пароход», и на ударном «о» врач дует вам клизмой в нос. Столь мудреное действо призвано раздвинуть устье отечной слуховой трубы и запустить воздух в среднее ухо. Преимущества перед указанными выше способами домашнего лечения не то чтобы очевидны.
Баллон Политцера
Есть и более изуверский метод – катетеризация слуховой трубы. Через нижний носовой ход проводится длинная изогнутая металлическая трубка. Нащупывается отверстие слуховой трубы, трубка вставляется внутрь, а к ней прикручивается баллон Политцера. Слуховая труба раздувается. Особо искушенные могут через катетер вводить туда всякие лекарства. Мероприятие не для слабонервных, поэтому лучше делать под эндоскопическим контролем. Целесообразность, опять же, под огромным вопросом.
Катетеризация слуховой трубы
Если все это светопреставление оказывается неэффективным, пора внедряться в носоглотку при помощи эндоскопа. У детей ищем в первую очередь аденоиды. Они могут перекрывать слуховые трубы, стойко нарушая вентиляцию среднего уха. У взрослых, как ни странно, тоже есть смысл поискать аденоиды: случаи их упорного существования у половозрелых граждан отнюдь не редкость. Но можно найти и что-нибудь похуже. То самое страшное слово на «о». Или полипы, что не так серьезно, но тоже весьма неприятно. Безусловно, решать такие проблемы приходится хирургически.
Зияние слуховой трубы (зияющая дисфункция)
Странная, но вполне реальная патология, при которой устье слуховой трубы остается постоянно открытым, в результате чего барабанная полость переполняется воздухом[27]. Почему возникает, однозначного ответа нет. Наиболее распространенной причиной зияющей дисфункции становятся анатомические особенности (в основном приобретенные), при которых происходит опущение мягкого нёба, что оттягивает нижнюю часть устья слуховой трубы, раскрывая ее отверстие.
Проявляется все это счастье периодическим ощущением заложенности в ухе, щелчками, усилением слышимости собственного голоса (аутофония) и дыхания.
Для выявления зияющей дисфункции лучше всего подойдет эндоскопический осмотр носоглотки.
Думаю, дорогие читатели, вы уже поняли, насколько это важный и многофункциональный метод диагностики лор-болезней. Грубо говоря, один гибкий эндоскоп заменяет бо́льшую часть инструментов оториноларинголога. Даже может выступать в роли микроскопа для исследования уха.
С лечением зияющей дисфункции, скажем прямо, все туго. Легче просто привыкнуть, ну и позевывать при возникновении заложенности в ухе. Есть и хирургические методы, но их эффективность не столь высока.
Хронический гнойный средний отит
А это, брат (или сестра), уже не шутки. Чрезвычайно паршивое как в плане симптоматики, так и в плане лечения заболевание. Развивается в результате некачественного или несвоевременного лечения острого среднего отита либо вследствие рецидивирующего острого среднего отита (три и больше эпизодов за полгода или четыре и больше эпизодов за год). Не исключается также генетическая предрасположенность. Не менее важную роль в развитии болезни играет слуховая труба и то, насколько хорошо с ее помощью вентилируется среднее ухо.
Если вкратце, стойкое или часто повторяющееся воспаление в среднем ухе приводит к необратимым трансформациям его структуры. Меняется активность слизистой оболочки, повреждаются слуховые косточки и барабанная перепонка. Святотатство это поддерживается нескончаемым рейвом патогенной микрофлоры, поскольку защитные функции сильно снижены. Таким образом мы получаем разброд и шатание важнейших структур среднего уха, что повреждает все его важные функции. В первую очередь – слух.
Хронический средний отит, по статистике, является основной причиной снижения слуха у трудоспособного населения. Сорян за богомерзкую канцелярщину, но это строчка из моей диссертации.
Помимо ПЕРМАНЕНТНОГО СНИЖЕНИЯ СЛУХА, у хронического гнойного среднего отита есть еще два обязательных симптома: постоянное или периодическое ГНОЕТЕЧЕНИЕ ИЗ УХА и наличие СТОЙКОЙ ПЕРФОРАЦИИ в барабанной перепонке. Если три этих коня скачут в одной упряжке дольше шести недель, имеем громадную проблему.
Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит (туботимпанальный хронический средний отит) и эпитимпанит (эпитимпано-антральный средний отит). Классификация условно строится на том, в какой части барабанной перепонки образовалось отверстие. При мезотимпаните перфорация находится в границах натянутой части, а при эпитимпаните – ненатянутой.
Надо сказать, основание для этой классификации выбрано не совсем верно. Дело в том, что перфорация может затрагивать обе части перепонки. Более значимое отличие касается тяжести заболевания и риска осложнений.
МЕЗОТИМПАНИТ протекает более благополучно, редко приводит к тяжелым осложнениям и непосредственно саму кость не затрагивает. Опасность его кроется в том, что вялотекущий воспалительный процесс в среднем ухе резко повышает вероятность образования рубцов. Тяжи соединительной ткани (вспомните шрамы от заживших ран) при неудачном расположении способны нарушить мобильность слуховых косточек и тем самым еще больше ухудшить слух. Да и отверстие в перепонке снижает ее подвижность, а это сказывается на восприятии звука очень негативно.
ЭПИТИМПАНИТ же тот еще подлец. Он действует в лоб, без этого вашего интеллигентского рассусоливания. Данная форма хронического отита разрушает слуховые косточки и в целом повреждает костные структуры барабанной полости, в том числе и ее стенки. Здесь уже создаются благоприятные условия для перехода патологического процесса на внутреннее ухо, лицевой нерв, твердую мозговую оболочку и т. д. А воспаление этого ливера неполезно для здоровья (об этом будет отдельный раздел).
Но и это еще не все. У эпитимпанита есть противная сообщница – холестеатома.
ХОЛЕСТЕАТОМА – чрезмерно вздорного характера мамзель. Это бесформенное нечто, которое образуется из эпидермиса слухового прохода, проросшего в среднее ухо. Проникает оно туда через перфорацию барабанной перепонки и в атмосфере полной безнаказанности превращается в аморфную структуру, крушащую все на своем пути. Если уж эта зараза завелась, она не щадит никого. Скорость разрушения уха и риск развития осложнений возрастают в разы.
Как вы поняли, любимые, хронический средний отит – одна из тех болячек, в формировании которых немаловажную роль играет фактор под названием «само пройдет» или «покапаю чего-нибудь». Очень помогает, кстати, в качестве контраргумента на ультраконсервативные выпады, вроде «наши родители/мы всегда так делали» или «всегда нам/детям капали/грели», отвечать, что вот сейчас мы как раз массово и оперируем последствия.
Лечение у этой болячки одно – операция. И операция невероятно сложная. Можно сказать, самая сложная в лор-хирургии. Высококлассных специалистов в хирургии уха на постсоветском пространстве от силы наберется пара десятков. Такие вмешательства, во-первых, требуют нехилого технического оснащения (микроскопы, лазеры, качественный, буквально ювелирный инструментарий), а во-вторых, отточенного навыка. Ведь площадь операции составляет не больше пары кубических сантиметров: шаг влево – повреждение лицевого нерва, шаг вправо – мозговых синусов[28]. Да и нюансов в каждом случае имеется столько, что ни одному Чапаеву из анекдота не под силу описать.
ПРИ МЕЗОТИМПАНИТЕ в общих чертах все выглядит так: делается разрез за ухом, ушная раковина откидывается кпереди – перед нами барабанная полость. Оттуда удаляют все лишнее, старясь при этом по максимуму сохранить важные структуры. Если нужно и возможно, заменяют протезами. После чего с фасции височной мышцы, расположенной неподалеку, берется кусочек и укладывается на поврежденную перепонку с целью ее починить. Все ушивается, никаких видимых следов не остается. Операция призвана не только устранить воспалительный процесс, но и улучшить слух.
С ЭПИТИМПАНИТОМ сложнее. Помните, в разделе анатомии мы говорили об антруме – крупной воздухоносной ячейке сосцевидного отростка затылочной кости. При мезотимпаните антрум проходим, то есть среднее ухо вентилируется нормально. В него поступает воздух, и это препятствует активному размножению микрофлоры, так что защитные силы среднего уха воспрянут духом. При эпитимпаните такой вентиляции нет, антрум перекрыт. Открыть его можно, только объединив барабанную полость и сосцевидный отросток в одну структуру. Раньше подобное достигалось беспощадным извлечением из барабанной полости всего, что только можно, и формированием единого экономического пространства (мастоидальной полости). О слухе в таком случае, естественно, говорить не приходится, речь идет лишь о профилактике возможных осложнений.
Данный вариант хирургической помощи часто применяется при осложнениях острого или хронического гнойного среднего отита (мастоидит, менингит, абсцесс головного мозга, тромбозы мозговых синусов), когда стационар технически не оснащен для проведения слухосохраняющей операции. А это, как мы понимаем, основная масса стационаров в России.
Современные хирурги пытаются сохранить как можно больше структур, а те, что нельзя, заменить протезами. И даже новую перепонку укладывают, как в варианте выше, чтобы как минимум сделать операцию слухосохраняющей, если не слухоулучшающей. Но тут все непросто. После вмешательства у пациента остается обширная костная рана, которая, хоть и покрывается лоскутом кожи и кучей других всевозможных трансплантатов, но все же заживает неохотно, с нередким развитием рецидивов.
Еще сложнее дела обстоят, когда эпитимпанит спутался с холестеатомой. Эта мерзавка настолько упорна в своей деструктивной парадигме, что, если во время операции оставить хоть парочку ее клеточек, она разрастется вновь, обесценив потраченные нервы и пот хирурга.
Догадываетесь, к чем я веду? Не тянем и вовремя обращаемся к врачу. И без капелек, пожалуйста.