Для уточнения диагноза я попросил санитарку проводить девушку на рентгенографию костей придаточных пазух носа в аксиальной[18] и полуаксиальной проекциях. Когда нет возможности сделать компьютерную томографию, именно при такой укладке пациента на рентгеновском снимке можно увидеть травматические изменения скулоорбитального комплекса[19]. Зачастую рентген выявляет дополнительные, не замеченные при осмотре патологии.
Получив нужные снимки, я стал рассматривать их на просвет у оконного стекла, крутя в разные стороны. Детально изучив каждый миллиметр средней зоны лица, я поставил следующий диагноз: «Сотрясение головного мозга. Перелом костей левого скулоорбитального комплекса со смещением». Вы можете удивиться, как я диагностировал сотрясение, ведь я не нейрохирург. Все просто: у пациентки при осмотре случился «выход содержимого желудка в окружающую среду». К счастью, я успел отскочить, и рвотные массы не попали на меня, как это иногда случается. Особенно к счастью потому, что свою вторую «хирургичку» в тот день я сдал в стирку. Именно тошнота, рвота и головокружение, на которые пожаловалась пациентка, дали мне основание заподозрить у нее сотрясение головного мозга и вынести это в диагноз. Да и переломы костей лицевого скелета довольно часто сопровождаются «сотрясами».
Смещение костных отломков, судя по рентгеновским снимкам, было значительным, а деформация лицевого скелета – выраженной. Если не оперировать такой перелом, через некоторое время, когда сойдут все синяки, деформация станет еще более заметной и разовьется диплопия – девушка будет видеть мир раздвоенным.
На этот раз я принял решение не отправлять пациентку в Красноярскую больницу и оперировать сам, хотя оно и далось мне тяжело. «Есть битвы, которые можно проиграть с честью. Но уклоняясь от боя, можно потерять честь» – эти слова принадлежат Жаку Жожару, директору Лувра во времена Второй мировой войны, которого мы должны благодарить за сохранение многих шедевров мирового искусства. Я часто повторяю себе его слова, когда замечаю скрывающуюся за своими сомнениями трусость. Научиться хорошо справляться со сложными операциями можно только благодаря большой практике. А это означает, что в начале пути не избежать множества ошибок.
МОЖНО СКОЛЬКО УГОДНО ЧИТАТЬ ОПИСАНИЯ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТОЙ ИЛИ ИНОЙ МАНИПУЛЯЦИИ ИЛИ СОТЫЙ РАЗ СМОТРЕТЬ, КАК ЕЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДРУГОЙ ВРАЧ, – ПОКА САМ НЕ ВОЗЬМЕШЬ В РУКИ ИНСТРУМЕНТ, ТЫ НИЧЕМУ НЕ НАУЧИШЬСЯ.
Чтобы стать хорошим врачом, нужно быть стойким. Мягкотелые сдаются в начале дистанции и довольствуются лишь простыми случаями. Мне не хотелось быть таким.
Объясняя пациентке серьезность ее травмы, я был убедителен как никогда. Даже не знаю, что мной двигало сильнее: желание помочь пострадавшей или тяга к профессиональному росту. Мы поговорили о ходе операции, я пообещал, что постараюсь ограничиться лишь внутриротовым доступом, без разрезов на лице. Конечно же, я понимал, что наружный доступ неизбежен при таком характере смещения отломков, но решил, что моя ложь – во благо пациентки. Для перестраховки хирурги часто употребляют в разговорах с пациентами слово «если», так как оно позволяет маневрировать в случае юридического конфликта. «Если отломки не встанут в правильное положение, я буду вынужден сделать разрез на лице» – этими словами я не только вселил пациентке уверенность во врача, но и подготовил для себя путь к отступлению в случае неудачи.
Собирая анамнез травмы для истории болезни, я узнал, что сожитель неоднократно ударял мою пациентку ногой по голове. Сам конфликт, как мне удалось понять, случился на фоне ревности. О подробностях девушка не говорила. Попросила меня указать, что избил ее ранее известный, но кто конкретно – не писать. Уж не знаю, был это страх или возможность выиграть время, чтобы подумать о возможных исходах ситуации до прихода дознавателя.
Из-за симптомов сотрясения головного мозга операцию удалось назначить лишь на третий день с момента травмы. Выбирать, кого взять в ассистенты, пришлось между медсестрой и заведующей Махоркиной. Конечно же, я решил, что с первой работать будет спокойнее и комфортнее. К тому же медицинские сестры во время операции молчат и выполняют все, что от них требуется, в отличие от врачей, которые мешают посторонними разговорами, шутками, даже рассказами анекдотов. К тому же сестры не вмешиваются в ход самой операции, не лезут с непрошеными советами, например о том, какой инструмент удобнее использовать. Хоть я и не ждал советов от Махоркиной, поскольку хирургом она так и не стала, ее присутствие давило бы на меня. Я был взволнован перед операцией и знал, что она будет рада, если у меня вдруг дрогнет рука или что-то не получится с первого раза. Поэтому медицинская сестра казалась мне идеальным ассистентом в этой ситуации: я несколько раз прокрутил ход операции в голове. Я был в предвкушении.
В операционной анестезиолог дал привычную отмашку: «Работайте» – пациент седирован и обезболен. Двумя крючками Фарабефа я отвел верхнюю губу и щеку и отдал держать медсестре. Введя иглу в слизистую переходной складки верхней челюсти, я ввел в мягкие ткани физиологический раствор с адреналином. Адреналин сужает сосуды, тем самым предотвращая обильное кровотечение во время операции. Продвигая шприц все выше в сторону глаза, я ввел еще десять миллилитров своей чудо-жидкости. Подождав несколько минут, пока препарат начнет работать, острым скальпелем я сделал разрез по слизистой оболочке полости рта напротив верхнего левого клыка и далее продвинулся ко второму коренному зубу той же левой стороны. Мощным движением распатора, инструмента, напоминающего стамеску, я отслоил мышцы лица от лицевого скелета.
ЗВУК ОТДЕЛЯЮЩИХСЯ МЫШЦ, ПОХОЖИЙ НА ГЛУХОЙ ТРЕСК, БЫЛ ПРЕКРАСЕН. СЛЫША ЭТИ ЗВУКИ, НЕВОЛЬНО ВСПОМИНАЕШЬ ФИЛЬМЫ О ГАННИБАЛЕ ЛЕКТЕРЕ.
Отделив мышцы от кости до края глазницы, я получил своего рода тоннель, который заканчивался в области перелома. Смещение скуловой кости вместе с нижней стенкой глазницы было значительным, волокна мышц оказались зажаты в щели перелома. По ощущениям, полдня, не меньше, я пытался поставить отломки в правильное положение – ничего не выходило.
Часто, когда что-то не получается, начинаешь нервничать и повторять одни и те же движения, потому что мозг отдает одни и те же команды рукам. Так и я зациклился на той операции. Внезапно в отчаянных попытках поставить кости на место я заметил подглазничный нерв, который находился практически вплотную с моими инструментами. Меня охватило сильное волнение. Возможно, нерв уже поврежден, что теперь делать? Как объяснить пациентке, почему ее кожа левой половины носа и верхней губы перестала быть чувствительной? Увидев мою беспомощность и раздраженность, медсестра предложила сделать паузу и отдохнуть несколько минут. Возможно, это был ее лучший совет. Усевшись на стул и не опуская стерильных рук, я стал думать о том, что мог упустить. Скуловая кость при таких переломах ломается в точках прикрепления: не только в области скулочелюстного сочленения, но и в области скулолобного. Вероятно, именно там отломки запирали друг друга, не давая мне поставить скулоглазничный комплекс в правильное положение. Я принял решение сделать небольшой разрез по верхнему краю брови, чтобы добраться до места перелома и попытаться синхронно двигать отломки со стороны разреза в полости рта и снаружи. Бинго: отломки встали в анатомически верное положение. При помощи дрели я сделал два отверстия по краям от щели перелома в области скулолобного сочленения, затем провел через них проволоку и связал отломки между собой. Затем таким же костным швом я зафиксировал отломки со стороны полости рта по передней поверхности челюсти, но это оказалось труднее, поскольку кость в этой области тонкая и очень хрупкая. До конца жизни эта проволока, фиксирующая кость, будет находиться в человеке, если, конечно, не начнется воспаление.
В итоге я справился с этой операцией за три с половиной часа, и анестезиолог обижался на меня вплоть до моего увольнения: я обещал ему справиться за час. Но за это время мог уложиться лишь опытный хирург.
На следующий день пациентка походила на хомячка: левая сторона лица отекла до невообразимых размеров. Я заверил ее, что так и должно быть после операции, хотя и сам наверняка не был уверен в этом. На третий день отек постепенно стал уменьшаться, у девушки стала появляться чувствительность в левой половине лица. На десятые сутки после операции я выписал ее на амбулаторное долечивание в стоматологической поликлинике.
У нас в поликлинике было три специалиста в области хирургической стоматологии, но в качестве лечащего врача она выбрала меня, поскольку уже доверяла. Ходила на приемы без прогулов, но всегда в сопровождении мужчины, который ее избил. Так я его впервые и увидел. Это был высокий молодой человек спортивного телосложения, с грубыми чертами лица.
ОН ВЕЛ СЕБЯ КАК ЛЮБЯЩИЙ ПАРТНЕР, ВСЕГДА ДЕРЖАЛ РУКУ ДЕВУШКИ, ГЛАДИЛ ПО ВОЛОСАМ В ОЖИДАНИИ ПРИЕМА. СНАЧАЛА У МЕНЯ НЕ УКЛАДЫВАЛОСЬ В ГОЛОВЕ, КАК МОЖЕТ ТАКОЙ ЛАСКОВЫЙ И НЕЖНЫЙ МУЖЧИНА НАНЕСТИ СТОЛЬ СЕРЬЕЗНЫЕ ТРАВМЫ СВОЕЙ ЛЮБИМОЙ?
Настораживало, правда, то, что она отстранялась каждый раз, когда он ее обнимал, – ей это явно не нравилось. Так что, думаю, он не любовь показывал, а свою власть над ней. Обнимал всем телом и, как мне показалось, тем самым давал понять, что она никуда от него не денется.
Оставаясь на приеме одна, без своего сожителя, пациентка просила, чтобы я подробнейшим образом отмечал в медицинской документации всю динамику ее состояния, поскольку она собиралась обращаться в суд.
Через месяц, когда лечение подошло к концу, на последнем осмотре она неожиданно для меня расплакалась и рассказала подробнее о своей ситуации. Мое предчувствие оказалось верным: то, что я наблюдал в коридоре, вовсе не было проявлением любви и нежности. Ревнивый мужчина просто уговаривал девушку забрать заявление из полиции. Он избивал ее полтора года, с самого начала отношений, а она терпела, потому что боялась уйти: сожитель пугал связями и физической расправой, которая, по его же словам, останется безнаказанной. И вот в этот раз он впервые ударил девушку по лицу.