Важная проблема для всех нас — воздерживаться от предположений в отношении других людей, основанных исключительно на частичной информации. Наш мозг склонен распределять людей и вещи по категориям. Одна пациентка объясняла мне при первом знакомстве: «Я считаю так: люди или со мной, или против меня». Когда я ответила, что при лечении ей придется изучать, как ставить под сомнение скоропалительные реакции и сопротивляться импульсивному стремлению судить на основании крупиц информации, она решила, что я не тот психиатр, что ей нужен.
«Разве работа психиатра не в том, чтобы быть в одной команде с пациентом?» — спросила она.
Я объяснила, что работа психиатра состоит в том, чтобы побуждать пациента ценить сложность и нюансы и препятствовать взгляду на жизнь через призму «мы и они».
Создание категорий полезно, когда оно помогает мозгу разобраться в огромном количестве стимулов повседневной жизни. Каждый раз, когда мы сталкиваемся с предметом высотой нам по пояс, имеющим плоскую поверхность и ножки, мы можем предположить, что это стол — обеденный стол, приставной или карточный. Это экономит время и энергию. Однако склонность категоризировать других людей может привести к редукционистским (упрощенческим) оценкам, которые мешают пониманию и снижают эмпатию. Дженнифер Эберхардт из Стэнфордского университета изучала корни и последствия предубеждений и обнаружила, что люди подсознательно ассоциируют предметы, связанные с преступностью (например, огнестрельное оружие), с лицами чернокожих, а учителя быстрее замечают модели плохого поведения у чернокожих детей. Подобные стереотипные ассоциации способствуют как безосновательным предположениям, так и расовой дискриминации. Каждый раз, когда вы предполагаете злой умысел или не желаете выдать человеку кредит доверия, сделайте паузу и проверьте свои предположения[54].
Часто считается, что самую опасную для жизни ломку дает отказ от наркотиков, но на самом деле с наибольшим риском для жизни сопряжен отказ от алкоголя. Когда я встретилась с Питом в отделении интенсивной терапии, у него был риск развития белой горячки (или алкогольного делирия) — тяжелой формы алкогольной абстиненции. Алкогольный делирий обычно развивается у хронических алкоголиков через два-три дня после прекращения употребления алкоголя и может привести к судорогам, дыхательной недостаточности и фатальным аритмиям. Без лечения умирают более трети людей с белой горячкой.
Тогда я работала в службе, которая занималась теми пациентами терапевтических отделений, у которых есть еще и психиатрические диагнозы. Пит хронически злоупотреблял наркотическими веществами и многие годы то попадал в больницу, то выписывался из нее. За год он обходился без алкоголя или наркотиков всего несколько дней, поэтому мы внимательно следили за показателями его организма и часто оценивали его неврологическое состояние. Мы стабилизировали его состояние медицинскими препаратами. Через несколько дней он был достаточно здоров, чтобы мы выписали его из реанимации, хотя я не особо надеялась на то, что он долго останется трезвым, поскольку он вечно крутился во вращающейся двери реабилитации и рецидива.
Когда наши пути пересеклись в следующий раз, Пит был трезв уже два года, имел полноценную работу и собирался жениться. Образ больного, которого я знала по отделению интенсивной терапии, плохо совмещался с тем крепким человеком, который теперь стоял передо мной. Заметив мое недоумение, он с улыбкой посмотрел на меня и сказал: «Люди меняются».
Трудно установить, что привело к такой трансформации. Когда я впервые с ним встретилась, он демонстрировал убеждение, известное как крайняя уникальность, — грандиозное убеждение, что он принципиально отличается от других людей, злоупотребляющих наркотическими веществами. Он искренне верил, что страдал сильнее, что в его случае обстоятельства и переживания особенные, что — в отличие от других людей, вступающих в «Анонимные Алкоголики», — ему не требуется воздерживаться от алкоголя и не нужно такого же лечения, как другим. Слово «крайняя» в термине «крайняя уникальность» напоминает нам, что такое мышление может довести до края. Мое профессиональное мнение заключается в том, что важной частью лечения Пита должно было стать преодоление этой крайней уникальности. Наблюдать за ростом и восстановлением — две самые приятные части моей профессии.
На втором году учебы я познакомилась с Беатрис. Ей было 23, а две косички до плеч с большими бантами делали ее похожей на Синди Брейди из телесериала «Семейка Брейди». Она ходила по стационару в пижаме большого размера и пушистых тапочках. Иногда она сосала большой палец. Когда Беатрис сидела на стуле, она подбирала ноги под себя, из-за чего казалось, что она уменьшается в моих глазах — признак пограничного расстройства личности.
Для таких пациентов характерны перепады настроения, саморазрушающее поведение и нестабильные отношения. Часто они кажутся незрелыми для своего возраста и склонны считать людей хорошими или плохими. Сейчас они могут быть преисполнены признательности: «Вы лучший психиатр в моей жизни», а в следующий миг начнут угрожать, что пожалуются на вас в медицинский совет больницы. Такие американские горки — то необходимость, то отвергание — проявляются также в отношениях с членами семьи, друзьями и любимыми людьми. В целом психиатры делают все возможное, чтобы обойтись без госпитализации больных с пограничным расстройством личности, поскольку их состояние в этих условиях, как правило, ухудшается и они хуже управляют своими эмоциями. И тем не менее иногда госпитализации не избежать.
Когда мы встретились, Беатрис находилась уже в четвертой больнице. Поссорившись с матерью, она схватила бутылку водки и заперлась в спальне, крича, что запьет спиртным пузырек таблеток. Мать в панике позвонила в службу спасения. Приехавшие сотрудники скорой помощи выбили дверь и нашли Беатрис на кровати с пустым пузырьком рядом. Она заявила, что приняла горсть таблеток. (Позднее анализ крови не показал признаков интоксикации.) Когда ее привезли в отделение интенсивной терапии, то дали активированный уголь, чтобы впитать все токсичные вещества, которые она могла проглотить, а затем амбулаторный врач поручил ее нашей заботе. Она отсеяла много врачей («Они отстойные, я их выгнала») и была готова отказаться и от нового. Девушка доставляла хлопоты персоналу больницы: обвинила сотрудников в краже сигарет у больных и флиртовала с молодым пациентом, попавшись однажды ночью при попытке проникнуть в его спальню.
Я нашла для Беатрис нового терапевта и составила для нее интенсивную амбулаторную программу. Самым эффективным методом для лечения больных с пограничными расстройствами является диалектическая поведенческая терапия (DBT), которая направлена на развитие навыков, помогающих пациентам справляться с их симптомами. И тем не менее трудно быть оптимистом при низкофункциональных случаях пограничного расстройства личности. Я достаточно ясно представляла, чем все это оборачивается, и дежурной моей мыслью в этих ситуациях была такая: «Я знаю конец этого фильма». Я полагала, что Беатрис снова и снова станет попадать в больницу. Будут новые попытки самоубийства и, вероятно, сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами — скорее всего, алкоголем. Она продолжит жить дома с матерью, которая также будет страдать от бремени психического заболевания дочери. Дружеские отношения угаснут, и Беатрис будет становиться все более изолированной и неадекватной.
Через несколько лет я прочитала в газете, что Беатрис основала успешную компанию в пищевой промышленности. На фото к статье она была с партнером и ребенком в коляске. Косички Синди Брейди сменились прической «конский хвост». В статье упоминалась ее прежняя борьба с психическим заболеванием и как DBT изменила ее жизнь. В конце этого фильма оказался неожиданный поворот, и в этом случае мне было крайне приятно ошибиться.
Когда мы убеждены, что правы, мы не замечаем других возможностей и не ценим окончания. Один управляющий хедж-фондом объяснил мне: «Есть тонкая грань между заносчивостью и уверенностью в себе. Она называется смирением».
Когда люди хотят внести в свою жизнь перемены, принято считать, что нужно сосредоточиться на одном деле зараз. Предполагается, что если попробовать внести сразу много изменений, то потерпишь неудачу из-за перегрузки. Пациенты говорят мне, что сначала они бросят курить, а потом уже начнут приводить себя в форму, или сначала научатся контролировать тревоги, а потом уже займутся правильным питанием. Такое «пошаговое» мышление серьезно недооценивает нашу способность вносить одновременные множественные изменения в психическое и физическое здоровье. На самом деле комплексный подход способствует успеху во всех областях. В одном исследовании группа здоровых молодых людей, которые одновременно работали над тем, чтобы больше спать, меньше употреблять алкоголь, больше заниматься спортом, лучше помнить и питаться более здоровой пищей, показала значительные улучшения в нескольких областях, включая силу, выносливость, гибкость, память, выполнение стандартных тестов, внимание, настроение и самооценку[55].
Руководитель работы Майкл Мразек объяснял: «Недавние исследования показывают, что зачастую проще вносить одновременно два изменения или более — особенно когда они усиливают друг друга[56]. Проще пить меньше кофе и одновременно больше спать. Наше вмешательство расширило эту логику: помогая людям добиться прогресса сразу на нескольких направлениях, вы создаете восходящую спираль, в которой один успех поддерживает следующий». Результаты исследования были названы «ясными и поразительными» и оказались долговременными. Даже спустя шесть недель участники продолжали демонстрировать улучшения во всех областях. Этот эксперимент позволяет мне с оптимизмом смотреть на то, что возможно для любого человека.