контрольной группе также снизилось число курильщиков и принимались лекарства для контроля артериального давления, поэтому к концу исследования различия между двумя группами были не так велики, как ожидалось. Другой вероятной причиной посчитали то, что диуретики, используемые для лечения высокого артериального давления, были токсичными (это предположение было опровергнуто). Последняя причина заключалась в том, что, возможно, исследование нужно было проводить в течение более длительного периода времени, чтобы увидеть реальные результаты.
MRFIT было очень резонансным исследованием и вызвало критику в научном сообществе, но после долгих стенаний его провал не привел к изменению курса или даже серьезной переоценке направления исследований сердечно-сосудистых заболеваний. И ничего не изменилось даже после того, как в результате наблюдений MRFIT принесло еще больше плохих новостей. В течение шестнадцати лет наблюдения за участниками в 1997 году было обнаружено, что в экспериментальной группе наблюдалось больше случаев рака легких, хотя 21 процент участников бросили курить по сравнению только с 6 процентами в контрольной группе.
Когда я спросила Стэмлера об этом очевидном парадоксе, он ответил прямо: «Я не знаю! Это может быть случайностью. Это всего лишь одна из неожиданностей. Проблемная. Непрогнозируемаях. Необъяснимая. Нерациональнаях!» (Стэмлер с жаром встречает даже самое робкое высказывание, идущее вразрез с его идеями, оппонирует с грубым чикагским акцентом. Один коллега описал его в девяностые годы как «немощного, но в ударе».)
Низкий уровень холестерина и рак
Одно из высказываний Стэмлера, которое я услышала в начале визита к нему, касалось того, что он очень хорошо помнил некоторые моменты: «И есть другие моменты, которые я вообще не помню». Я обнаружила, что Стэмлер отлично помнил мельчайшие детали доказательств в пользу гипотезы «диета – сердце», но плохо помнил аргументы против нее. Что касается рака, например, он, вероятно, должен был помнить, что результаты MRFIT были далеко не оригинальными. К 1981 году почти дюжина серьезных исследований с участием людей выявила связь между снижением уровня холестерина и раком, главным образом, толстой кишки.
Во Фремингемском исследовании мужчины с уровнем холестерина ниже 190 мг/дл имели в три раза больше шансов заболеть раком толстой кишки, чем те, у кого уровень холестерина выше 220 мг/дл. На самом деле, с тех пор как в 1968 году было показано, что кукурузное масло вдвое увеличивает скорость роста опухолей у крыс, существовало определенное беспокойство, что растительные масла вызывают рак. (Другие исследования этого времени привели к предположению, что кукурузное масло может вызвать цирроз печени.) Были и другие проблемы. Среди людей, которые успешно снизили уровень холестерина в ходе изучения диеты или лекарств, наблюдалась более высокая распространенность камней в желчном пузыре[51]. Инсульты также вызывали беспокойство. Например, в сельских районах Японии, страны, представляющей интерес для ученых, которые занимаются сердечно-сосудистыми патологиями, были относительно низкие показатели сердечно-сосудистых заболеваний. Но исследователи NIH обнаружили, что местные жители с уровнем холестерина ниже 180 мг/дл страдали от инсультов в два-три раза чаще, чем люди с более высоким уровнем холестерина.
В NHLBI были настолько обескуражены результатами исследования рака, что провели три семинара в 1981, 1982 и 1983 годах. Доказательства пересматривались и повторно изучались чрезвычайно авторитетными группами ученых, включая Кейса и Стэмлера. Одно из предположений состояло в том, что низкий уровень холестерина может быть ранним симптомом рака, а не его причиной. Это было весьма правдоподобно. В конце концов, однако, собравшиеся эксперты не смогли найти убедительного объяснения случаев рака и пришли к заключению, что они «не видят проблемы для общественного здравоохранения» и нет «противоречий» с более насущной, «здравой» задачей общественного здравоохранения для всех в призыве снизить уровень холестерина.
В целом, сказал Мэннинг Фейнлейб, заместитель директора NHLBI, который присутствовал на заседаниях в качестве докладчика, комитет, по-видимому, считал, что вероятность развития рака менее важна, чем положительный исход в виде снижения уровня сердечно-сосудистой заболеваемости. Я разговаривала с ним в 2009 году, и он был явно встревожен тем, что проблема низкого уровня холестерина и рака до сих пор не решена. «О боже, прошло уже больше двадцати пяти лет, а мы все еще не понимаем, что происходит и почему? Это еще больше приводит в замешательство».
В 1990 году NHLBI провел еще одно совещание по проблеме «значительного увеличения» смертности от рака и не сердечно-сосудистых заболеваний у людей с низким уровнем холестерина. Чем ниже уровень холестерина, тем хуже ситуация в плане смертей от рака. И, черт возьми, все выглядело особенно плохо для здоровых мужчин, которые активно пытались снизить уровень холестерина с помощью диеты или лекарств. Но никаких последующих мер по итогам этих встреч не приняли, и результаты не изменили энтузиазма в отношении «разумной диеты». Последствия низкого уровня холестерина до сих пор недостаточно изучены.
Когда я рассказывала обо всем этом Стэмлеру, он не вспомнил ни одного момента этой дискуссии о раке и холестерине. Таким образом, это является показателем более крупного феномена, который позволил гипотезе «диета – сердце» занять господствующее положение: неудобные результаты постоянно игнорировались; здесь снова сработал «необъективный отбор».
Экстремальный случай необъективного отбора
На протяжении долгих лет было много выборочных отчетов, методологические проблемы постоянно игнорировались. Но, вероятно, самым удивительным примером необъективного отбора было почти полное искажение результатов Миннесотского коронарного исследования влияния питания на сердечно-сосудистую заболеваемость, финансируемого NIH. Миннесотское коронарное исследование является крупнейшим в истории клиническим исследованием гипотезы «диета – сердце» и поэтому, безусловно, входит в список наряду с Исследованием Осло, Финским исследованием в психиатрических клиниках и Исследованием с участием ветеранов в Лос-Анджелесе, но оно редко упоминается, несомненно, потому, что не дало таких результатов, на которые надеялись эксперты-диетологи.
Начиная с 1968 года биохимик Иван Франц кормил девять тысяч мужчин и женщин, находившихся в шести психиатрических больницах штата Миннесота и одном доме престарелых, «традиционными американскими продуктами», содержащими 18 процентов насыщенных жиров; либо они были на диете, включающей маргарин, заменитель цельного яйца, нежирную говядину и молочные продукты, «обогащенные» растительным маслом. В этой диете количество насыщенных жиров сократилось вдвое. (Обе диеты содержали в общей сложности 38 процентов жиров.) Исследователи доложили об участии «почти 100 процентов пациентов», и, поскольку те лежали в клинике, они были контролируемы лучше, чем в большинстве исследований. Хотя, как и в Финском исследовании, в больнице была большая текучесть пациентов (средняя продолжительность пребывания составляла всего около года).
Однако через четыре с половиной года исследователи не смогли обнаружить каких-либо различий между группами на диете и контрольной в отношении сердечно-сосудистых болезней и смертей или общей смертности. Уровень рака был выше в группе, в питании которой были продукты с низким содержанием насыщенных жиров, хотя в отчете не говорится, было ли это различие статистически значимым. У пациентов на диете с низким содержанием насыщенных жиров вообще не было никаких преимуществ. Франц, работавший на университетской кафедре Кейса, не публиковал результаты исследования в течение шестнадцати лет, пока не вышел на пенсию, а затем поместил результаты в журнале Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology («Атеросклероз, тромбоз и патология сосудов»), который вряд ли читал кто-либо, кроме кардиологов. Когда его спросили, почему он не опубликовал результаты ранее, Франц ответил, что, по его мнению, в исследовании он не допустил ошибок. «Мы были просто разочарованы тем, как все вышло», – сказал он. Другими словами, результаты исследования были проигнорированы его собственным руководителем. Это тоже были неудобные данные, которые необходимо было отбросить.
Доказательства против насыщенных жиров: эпидемиологические исследования
Из огромного количества неоднозначных данных, которые были интерпретированы в поддержку гипотезы «диета – сердце», большая часть была получена не в клинических исследованиях, а в крупных эпидемиологических. Первой такой работой стало Исследование семи стран, которое провел Кейс. В этом исследовании рацион населения никоим образом не меняется: за людьми просто наблюдают длительное время, а затем пытаются связать болезни и смерть с особенностями питания. Ученые проводили подобные исследования и раньше – наблюдали за итальянцами в Розето, ирландцами, индейцами и другими, – но все они не были особенно масштабными. Новые исследования охватывали тысячи людей на протяжении многих лет, и их результаты внесли огромный вклад в растущий объем научных работ, которые использовались экспертами для поддержки гипотезы «диета – сердце».
Стэмлер опирался на одно из самых ранних исследований, в котором участвовали 2000 человек, работавших в Западной электрической компании (Western Electric) близ Чикаго. Мужчины проходили медицинское обследование, и их рацион изучался с 1957 года. В аннотации статьи, которая часто является единственной частью научных работ, с которой знакомятся занятые врачи и ученые, Стэмлер написал, что его результаты поддерживают идею снижения уровня холестерина с помощью диеты. Но результаты, полученные после двадцати лет исследования, на самом деле показали, что питание лишь незначительно влияет на уровень холестерина в крови и что «количество насыщенных жирных кислот в рационе не было существенно связано с риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний», как писали авторы. Кажется очевидным, что Стэмлер не мог смириться с такими результатами. В разделе статьи «Обсуждение» он и его коллеги прямо отвергают собственные данные и сразу же переходят к обсуждению других исследований, которые дали «правильный» результат.