казывает, что оливковое масло «должно было быть популярным товаром, по крайней мере, до шестнадцатого века, и в средневековые времена его использовали в основном в религиозных ритуалах». Действительно, в исторических отчетах, восходящих к Античности, в кулинарии Средиземноморья как среди крестьян, так и среди высшего общества в качестве жира чаще всего использовалось сало. Таким образом, похоже, что оливковое масло на самом деле является относительно недавним дополнением к средиземноморской диете, а не древним продуктом питания, несмотря на все усилия заинтересованных сторон включить Гомера в маркетинговую команду.
Что такое «много» овощей? Попытка создать науку о средиземноморской диете
Но если средиземноморская диета предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, как первоначально предполагал Ансель Кейс, и если оливковое масло не является ее основным элементом, то что же тогда? Это фрукты и овощи или важна диета в целом? Исследователи задавались вопросом, что именно обладает защитным воздействием: фолиевая кислота дикой травы, которую критяне ели регулярно, или большое содержание омега-3 жирных кислот в мясе животных, поедающих дикую зелень? Были проведены исследования всех этих возможностей, но окончательных ответов до сих пор нет[118].
Трихопулос даже предположила, что средиземноморский образ питания и питья сам по себе может иметь неоспоримые синергетические эффекты, включая такие факторы, как «психосоциальная среда, мягкие климатические условия, сохранение семейных устоев и даже послеобеденная сиеста, принятая в Средиземноморском регионе»[119].
Важно точно определить, какая часть средиземноморской диеты полезна для здоровья не только по научным обоснованиям, но и по многим другим, особенно важным практически. Например, когда Анна Ферро-Луцци присутствовала на международной встрече в Японии в 2008 году, эксперты со всего мира, которые стремились принять средиземноморскую диету, спрашивали ее: «Какие фрукты и овощи мы должны выращивать? Можете ли вы сказать нам, по крайней мере, должны ли мы выращивать фрукты или овощи?» В конце концов, Ферро-Луцци сказала: «Мы не могли сказать, что именно было самым важным… потому что исследования слишком расплывчаты. Несмотря на то что мы рекомендуем есть больше фруктов и овощей, у нас нет конкретных цифр. Это невозможно узнать»[120].
Ферро-Луцци, конечно, с самого начала столкнулась с проблемой поиска конкретного определения диеты и увидела, как она возникла, когда Уиллетт впервые официально представил диету в 1993 году. Возможно, диета была чересчур сложной, в ней было слишком много составляющих, чтобы ее когда-либо можно было достаточно точно определить для полноценного научного исследования? Эти трудности с определением не исчезли, даже несмотря на то, что средиземноморские страны и заинтересованные отрасли промышленности продолжали вкладывать средства в ее изучение, но впереди их ждало еще больше разочарований.
Помните, что, когда Уолтер Уиллетт представил Пирамиду средиземноморской диеты, никаких контролируемых клинических исследований этой диеты никогда не проводилось. Поэтому фактические данные были ограничены эпидемиологическими исследованиями, ставшими главными игроками в доказательной базе диеты. Первым из этих исследований было, конечно, первоначальное Исследование семи стран. После этого самым большим усилием было исследование EPIC с греческой когортой Трихопулос. Это и более мелкие подобные исследования были многообещающими, но не могли по самому своему дизайну дать окончательных результатов (поскольку эпидемиология может показать только ассоциации), и многие из результатов, которые они предлагали, были противоречивыми. Различные исследования показали, например, что средиземноморская модель питания была связана с уменьшением распространенности диабета, метаболического синдрома, астмы, болезни Паркинсона и ожирения, и эти результаты были обнадеживающими.
Однако Трихопулос обнаружила, когда объединила данные своих греческих обследованных с данными европейцев из других стран, которые также участвовали в исследовании EPIC, в общей сложности около 74 600 пожилых мужчин и женщин из девяти стран, что средиземноморская диета достоверно не коррелировала со снижением коронарного риска[121].
Эти эпидемиологические исследования по-прежнему страдали от нечеткого определения диеты. Тем не менее в то время как Ферро-Луцци отказалась от попыток найти решение проблемы, Трихопулос продолжала заниматься этим. В 1995 году она разработала Оценку средиземноморской диеты, свела всю диету к восьми компонентам и присвоила каждому балл[122]. Человек заработал бы одно очко за то, что съел «большое количество» из каждой из «защитных» групп продуктов питания (они включали овощи/картофель – 1; бобовые/орехи/семена – 2; фрукты – 3; злаки – 4). Всего было четыре возможных очка. Еще три балла максимум можно было бы заработать, потребляя «низкое количество» из каждой из «вредных групп» продуктов питания (высокое соотношение оливкового масла к животным жирам – 5; молочные продукты – 6; мясо и птица – 7). Пункт 8 был алкоголем, и человек получал очко за этот пункт, достигнув среднего уровня потребления.
Оценка Трихопулос значительно упростила изучение средиземноморской диеты, и исследователям это понравилось. С тех пор было введено два десятка других аналогичных оценок, включающих от семи до шестнадцати пищевых компонентов. Но не все были убеждены в их полезности. В ходе всестороннего обзора индексов группа профессоров Барселонского университета выразила серьезные сомнения. Например, что такое «много» овощей и что такое «мало» мяса?[123] Кроме того, такого рода индексы без какой-либо научной основы предполагают, что каждый компонент в равной степени связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но можем ли мы сказать, что тот, кто не ест овощей (минус 1 балл), и другой человек, который не ест орехов (также минус 1 балл), увеличили свой риск на одинаковую величину? Нет никаких оснований для определенного ответа на этот вопрос.
С более резкой критикой выступил Энди Р. Несс, заведующий кафедрой эпидемиологии Бристольского университета, который сказал мне, что баллы, в дополнение к другим их проблемам, «не учитывают общее потребление энергии (калорий), в то время как при всех других исследованиях, которые мы проводим в этой области, мы корректируем количество потребляемой людьми пищи». В целом, по его словам, глядя на эти баллы, можно было понять, что критическое мышление при их создании не применялось.
В свою защиту Трихопулос отвечает, что ее усилия, по крайней мере, продвинули область вперед, и это правда. Что кажется совершенно неизбежным, так это то, что упорство в уклонении от четкого определения диеты почти привело к «мягкому» научному подходу, открывшему дверь для страстей и предвзятости.
«Мы как команда Афинской медицинской школы хотим сохранить то, что на протяжении многих поколений мы развивали. Это наш призыв!» Трихопулос однажды сказала мне, и это, похоже, подтверждает мнение ее коллег о том, что она мотивирована не столько наукой, сколько «Матерью Грецией». «Антония, возможно, виновна, как и все мы, в том, что думала сердцем», – говорит ее бывшая коллега Элизабет Хельсинг, которая в качестве советника по вопросам питания для Европы от ВОЗ участвовала во всех первых работах по средиземноморской диете. «Многие из нас руководствовались не головой, а сердцем. Доказательств никогда не было достаточно». Или, как гарвардский эпидемиолог Фрэнк Б. Ху со своими коллегами писал в 2003 году, средиземноморская диета «была окружена таким же количеством мифов, как и научных доказательств».
Средиземноморское побережье Индии: проблемы с клиническими исследованиями
Все еще оставалась возможность, что хорошо организованные клинические исследования, способные продемонстрировать причинно-следственную связь, могут, наконец, показать, что средиземноморская диета является эффективной. Где были эти исследования? Ну, их было несколько, но проблема заключалась в том, что они были «в средиземноморском стиле», и все же, даже в этом случае, они служат ратными конями доказательств эффективности диеты, неоднократно и активно цитируемыми. Поэтому на них стоит взглянуть вкратце, хотя бы для того, чтобы показать, насколько далеко эксперты по питанию могут пойти в распространении доказательств в поддержку любимой гипотезы. Первым было Лионское исследование питания и сердечно-сосудистых заболеваний, результаты которого были получены в 1994 году. Исследователи из кардиологической больницы в Лионе, Франция, взяли группу из шестисот человек среднего возраста (почти все были мужчинами), которые перенесли сердечный приступ в течение предыдущих шести месяцев, и разделили их на две равные части. Люди в контрольной группе должны были следовать обычным рекомендациям своих врачей, а остальным (экспериментальная группа) было поручено придерживаться средиземноморской диеты. Исследователи хотели подражать критской диете 1960-х годов, но не могли понять, как им убедить французов принять оливковое масло с непривычным для них вкусом. Вместо этого они разработали специальный маргарин из рапсового масла и бесплатно раздавали его в бутылках каждые два месяца. Также советовали придерживаться средиземноморской диеты в части употребления рыбы, белого, а не красного мяса (и в целом есть меньше мяса), а также большего количества фруктов и овощей.
Примерно через два года в экспериментальной группе, члены которой питались маргарином, у трех человек случился инфаркт со смертельным исходом, у пяти без фатального исхода по сравнению с шестнадцатью смертельными и семнадцатью несмертельными случаями в контрольной группе. Смертность от других причин также была ниже в группе, употреблявшей специальный маргарин (восемь по сравнению с двадцатью в контрольной группе). Различия в выживаемости между двумя группами были настолько резкими, что исследователи преждевременно прекратили эксперимент, чтобы назначить всем средиземноморскую диету. И в течение почти двух десятилетий Лионское исследование было сверхпопулярным и везде цитировалось как ключевое доказательство эффективности диеты.