В исследованиях было установлено, что световая терапия белым светом 10 000 люкс или синим светом 400 люкс (режим подбирает врач-сомнолог) в течение 30 минут после пробуждения может «убедить» наш организм просыпаться раньше и раньше отходить ко сну [66, 67]. Световая терапия применяется для управления циркадными ритмами при синдроме не-24-часового цикла сна – бодрствования, а также при синдроме позднего засыпания. И наоборот, при синдроме не-24-часового цикла сна – бодрствования, а также при синдроме позднего засыпания следует избегать синего света вечером. Также вечером лучше не пользоваться гаджетами, ноутбуком. Не следует смотреть телевизор. Достаточно только света маленькой свечки или света от Луны за несколько часов до желаемого засыпания – это называется «темная терапия». Исключение света вечером крайне важно для пациентов с синдромом позднего засыпания. Такие люди слишком чувствительны к вечернему свету [68].
Когда я был в Таиланде, утренний свет будил меня, атакуя мои глаза в 06:30 через открытое окно. Солнце в Таиланде скрывается за горизонтом в 18:30. Я специально не пользовался ничем, кроме света Луны и звезд, проникающих в комнату через открытое окно и, таким образом, с 18:30 находился почти в темноте. И уже к 20:00 мне хотелось спать. Стоило мне поработать с ноутбуком или воспользоваться светом в комнате, я уже мог заснуть только к утру. Попадая на сетчатку глаза, свет воздействует на клетки ipRGC, которые посылают сигнал в супрахиазматическое ядро гипоталамуса (центр сна и бодрствования) о том, что еще не время спать [69].
С другой стороны, при синдроме опережающей фазы сна люди хотят спать уже ранним вечером, а просыпаются еще до восхода солнца. Таким людям нужно, наоборот, сообщить в центр сна в вечернее время, что еще день и ложиться спать рано. Светотерапия 10 000 люкс вечером в период с 19:00 до 21:00 позволяет людям, склонным засыпать слишком рано, бодрствовать ранним вечером, засыпать в нормальное время и не просыпаться утром слишком рано [66, 70, 71]. При синдроме опережающей фазы сна необходимо избегать яркого света до полудня, использовать темные шторы в комнате, носить до полудня очки, блокирующие синий свет по дороге на работу или в школу [64], а начиная со второй половины дня и до позднего вечера обеспечивать яркий свет в местах своего нахождения.
Коррекция нарушенных циркадных ритмов дневным светом 10 000 люкс осуществляется сначала ежедневно, затем, в случае успеха, уже через день или каждый день в течение каждой третьей недели [67]. Удержать циркадные ритмы в новом режиме довольно сложно, рецидив наступает в 50 % случаев [72].
Мелатонин – основной гормон эпифиза, регулятор цикла сна – бодрствования. Препараты мелатонина применяют внутрь для облегчения засыпания или с целью корректировки циркадного ритма при резкой смене часовых поясов, на основании разрешения врача! Нужно понимать, что мелатонин – это не снотворное. Он не влияет на качество сна. А служит лишь сигналом, что пора заснуть.
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило тасимелтеон, агонист рецепторов мелатонина 1-го и 2-го типов для управления синдромом не-24-часового цикла сна – бодрствования [66]. Сам мелатонин, вероятно, эффективнее, но он не регулируется Управлением. Терапию мелатонином 0,5 мг целесообразно начинать по назначению врача за 10–12 часов до средней точки сна (середина времени сна), если спать в произвольно выбранное время. Или за 6–8 часов до момента наступления сна, если засыпать, когда организм пожелает. Это может сдвинуть время естественного засыпания на 90 минут назад (± 30 минут). После этого, как только будет достигнута новая устойчивая точка естественного засыпания (переоценка через неделю или две), можно пересчитать среднюю точку сна при естественном засыпании. На практике может потребоваться до трех таких шагов [48]. Доза 3 мг и 0,3 мг мелатонина дают одинаковый эффект [73], но при приеме очень больших доз возникает больше побочных эффектов [74].
Лечение мелатонином имеет свой минус – результата достичь крайне сложно, и рецидив развивается почти у всех. Пациенты, которые лечились мелатонином, в 91,5 % случаев сообщили о рецидиве режима сна в течение года после окончания лечения. Из них у 28,8 % опять возникли нарушения уже через неделю после ооончания лечення [75].
С другой стороны, при синдроме опережающей фазы сна люди хотят спать уже ранним вечером, а просыпаются еще до восхода солнца. Таким людям нужно, наоборот, сообщить в центр сна в утренние часы, что еще ночь и следует продолжать спать. В этом случае врач может назначить лечение мелатонином в дозе 0,5 мг сразу при пробуждении рано утром [64], чтобы человек потом снова попытался заснуть.
Если трудно заснуть вечером, то кофе и другие стимуляторы нужно употреблять только в первой половине дня – до полудня [76]. Регулярное утреннее употребление кофе (не путать с однократным, но не регулярным) не влияет на время засыпания вечером и качество сна [76]. Наилучшая модель для понимания, как действует кофе на сон и циркадные ритмы в целом, – слепые люди. У слепых циркадные ритмы не зависят от освещения. Полностью слепые люди с высокой вероятностью будут страдать от нарушения режима сна и бодрствования из-за неспособности света послать стимул в супрахиазматическое ядро головного мозга. Учитывая, что у таких людей циркадные ритмы не 24 часа, а длиннее (24, 32–24, 57 часа), ученые решили узнать, может ли кофеин изменять продолжительность циркадных ритмов у таких людей. Однако употребление 150 мг кофеина в первой половине дня (в 10:00) никак не влияло на их циркадные ритмы на протяжении многодневного лечения кофеином – от 39 до 84 дней подряд [77].
По аналогии можно предположить, что у людей, которые засыпают слишком рано и слишком рано просыпаются (синдром опережающей фазы сна), кофе в вечернее время (примерно в 19:00), предположительно, может способствовать засыпанию и пробуждению в нормальное время.
Спортивная тренировка и приемы пищи также могут влиять на циркадные ритмы. Так, ранние в первой половине дня тренировки с исключением занятий после полудня должны способствовать более раннему засыпанию в вечернее время у людей, которым вечером сложно заснуть. А вечерние тренировки помогут людям с синдромом опережающей фазы сна [78]. Хотя данный подход пока имеет недостаточно доказательств эффективности, но достоверно сдвигает время пика мелатонина в течение суток.
Эволюция против научного прогресса
Эволюция приспособила людей к ночному сну и дневному бодрствованию, но научный прогресс подарил ночной свет, который все изменил. Далеко не у всех есть нарушения циркадных ритмов. Более того, например, синдром позднего засыпания наблюдается только у 0,13-0,17 % взрослых [52, 53, 54] (у 1 из 600 человек). Поэтому большинство «сов» ложатся спать поздно только из-за чрезмерного воздействия света вечером от телевизоров, ламп, компьютера и т. п. либо из-за действия иных факторов, способных влиять на время сна, например из-за вечерней спортивной тренировки.
Циркадные ритмы имеют решающее значение для здоровья человека. В прошлом день сменял ночь под воздействием солнечного света. Однако с тех пор, как появилось электрическое освещение, всепроникающее воздействие ночного освещения размыло границы дня и ночи, что затруднило синхронизацию биологических часов нашего организма. Это привело к росту депрессии, онкологических и других заболеваний. Исключение ночного освещения восстанавливает нормальные циркадные ритмы у большинства людей и помогает избавить их от депрессии и некоторых других заболеваний, связанных с нарушением циркадных ритмов [9].
В современной медицине для диагностики нарушений циркадных ритмов используют дневник сна. Наблюдение на основании дневника сна должно быть не менее 14 дней. Иногда используют полисомнографию, прежде всего чтобы исключить другие нарушения сна. Только на основании дневника сна можно исключить все воздействия, которые могут влиять на сон. И только если все факторы исключены, а человек все равно ложится спать в отличное от нормального время, врач может поставить диагноз нарушения сна и назначить лечение.
Библиографический список
1. Zelinski E.L., Deibel S.H., McDonald R.J. The trouble with circadian clock dysfunction: multiple deleterious effects on the brain and body. Neurosci Biobehav Rev. 2014 Mar;40:80-101. doi: 10.1016/j.neubiorev.2014.01.007. www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24468109 (дата обращения: 11.01.2021).
2. Hublin C., Partinen M., Koskenvuo M., Kaprio J. Heritability and mortality risk of insomnia-related symptoms: a genetic epidemiologic study in a population-based twin cohort. Sleep. 2011 Jul 1;34(7):957-64. doi: 10.5665/SLEEP.1136. www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/21731146 (дата обращения: 11.01.2021).
3. Hublin C., Partinen M., Koskenvuo M., Kaprio J. Sleep and mortality: a populationbased 22-year follow-up study. Sleep. 2007 Oct;30(10):1245-53. doi: 10.1093/ sleep/30.10.1245. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17969458 (дата обращения: 11.01.2021).
4. Wang Yi-Q., Li R… Zhang M.-Q. The Neurobiological Mechanisms and Treatments of REM Sleep Disturbances in Depression. Curr Neuropharmacol. 2015;13(4):543-53. doi: 10.2174/1570159x13666150310002540. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26412074 (дата обращения: 11.01.2021).
5. Tsuno N., Besset A., Ritchie K. Sleep and depression. J Clin Psychiatry. 2005 Oct;66(10):1254-69. doi: 10.4088/jcp.v66n1008. www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16259539 (дата обращения: 11.01.2021).
6. Roberts R.E., Duong H.T. The prospective association between sleep deprivation and depression among adolescents. Sleep. 2014 Feb 1;37(2):239-44. doi: 10.5665/ sleep.3388. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24497652 (дата обращения: 11.01.2021).
7. Cassano P., Fava M. Depression and public health: an overview. J Psychosom Res. 2002 Oct;53(4):849-57. doi: 10.1016/s0022-3999(02)00304-5. www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/12377293 (дата обращения: 11.01.2021).