бовал веганскую диету, иглоукалывание, траволечение [111]. Время было потеряно.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) рассматривается как «золотой стандарт» в диагностике рака поджелудочной железы. Эндоскоп через ротовую полость проводят по ЖКТ до двенадцатиперстной кишки, а затем через эндоскоп вводят более тонкую трубку (панкреатоскоп), с помощью которой можно проникнуть в желчный проток и проток поджелудочной железы. В просвет протоков вводят контрастное вещество, после чего выполняют серию рентгеновских снимков, на которых можно выявить повышенное давление или закупорку протоков опухолью. Кроме того, при данном исследовании можно выполнить забор секрета поджелудочной железы для его цитологического анализа (выявления злокачественных клеток) [112, 113]. Однако при ЭРХПГ высок риск травмирования протоков, что ставит под сомнение возможность использования метода в качестве скрининга.
Альтернативой служит мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (обязательно с контрастированием). Однако современные аппараты для МСКТ дают изображение с недостаточным разрешением, чтобы обнаружить рак поджелудочной железы на ранней стадии.
Маммография – «золотой стандарт» обследования пациентов с подозрением на рак молочной железы, так как обладает самой высокой специфичностью (более 92 %) [114]. Следует отметить, что согласно рекомендации ВОЗ достаточным для диагностики рака молочной железы на ранних стадиях является аппарат, позволяющий получать изображения с разрешением не менее 20 пар линий на миллиметр, для аналоговых, и 20 пикселей на 1 мм2 для цифровых установок. Аппараты с меньшим разрешением для ранней диагностики образований молочной железы не пригодны.
Делать скрининговую маммографию женщинам моложе 50 лет не имеет смысла. Начиная с 50 лет ежегодная маммография снижает смертность от рака молочной железы. Клинические испытания в области здравоохранения в Нидерландах, опубликованные в 2017 году [115], показали, что скрининговая маммография женщинам моложе 50 лет не рекомендуется. Согласно австралийской национальной программе скрининга делать маммографию нужно вплоть до 74 лет [116].
При наследственной предрасположенности к раку молочной железы (мутации генов BRCA1 и BRCA2 либо если были родственники с раком молочной железы, диагностированным в возрасте моложе 50 лет) скрининговую маммографию следует делать, начиная с 25 лет [28].
Колоноскопия – медицинский эндоскопический диагностический метод, в процессе выполнения которого врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи эндоскопа. Колоноскопия дает возможность визуально обнаружить язвы и такие предраковые изменения, как аденоматозные полипы. Колоноскопия позволяет удалять полипы размером в 1 мм и меньше. Сразу после удаления полипа его можно исследовать и определить, является ли он предраковым или нет.
Приказом Минздравсоцразвития России от 2 июня 2010 года № 415н определено, что гастроэнтерологическое отделение или медицинская организация, имеющие в своей структуре кабинет врача-гастроэнтеролога, должны быть оснащены двумя колоноскопами с наборами для биопсии [117].
Раннее выявление колоректального рака благодаря регулярным скрининг-тестам с использованием колоноскопии в сочетании с анализом кала на скрытую кровь позволяет начать своевременное лечение и снизить смертность от колоректального рака на 59 % [118]. Требование к оборудованию: высокое качество изображения (режим HDTV), возможность осмотра в узком спектре света (NBI), что необходимо для выявления аденоматозных полипов. Колоноскопию нужно делать раз в 3 года, начиная с 45–50 лет. Если колоректальный рак был у близких родственников, таких как родители, бабушки и дедушки, то колоноскопию нужно делать начиная минимум за 10 лет до возраста выявления рака толстой кишки у родственника.
Вплоть до настоящего времени реакция Татаринова – Абелева остается единственным маркером при диагностике рака печени. Это открытие внесено в Реестр открытий СССР.
У 20 % пациентов, имеющих рак печени (гепатоцеллюлярную карциному) в начальной стадии, уровень альфа-фетопротеина в крови 10 нг/мл и выше. У 55 % пациентов с раком печени в начальной стадии уровень альфа-фетопротеина в крови 10 нг/мл и выше с одновременным уровнем дез-γ-карбоксипротромбина 5 нг/мл и выше [119].
У людей группы риска (цирроз печени, хронический гепатит) анализ крови на альфа-фетопротеин целесообразно делать каждые 6 месяцев в сочетании с УЗИ, а лучше с МСКТ с контрастированием, начиная с 40 лет. Если уровень альфа-фетопротеина ≥10 нг/мл (8,2 МЕ/мл или 560 мг/мл), то нужно дополнительно определить уровень дез-γ-карбоксипротромбина [120]. Повышение уровня АФП само по себе не является маркером рака (может наблюдаться при многих состояниях – вирусных гепатитах, беременности и др.) и трактуется только в комплексе с УЗИ и только специалистом. При этом интерпретация индивидуальна в каждом случае и зависит от многих факторов, в том числе динамики показателя. Низкие показатели АФП не могут исключить наличие рака печени.
Меланома – это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток кожи, продуцирующих меланин. Это одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая через лимфу и кровь во все органы. По данным ВОЗ, в 2000 году во всем мире было диагностировано более 200 тысяч случаев заболеваний меланомой и произошло 65 тысяч связанных с меланомой случаев смерти. Наибольший фактор риска развития меланомы – чрезмерное ультрафиолетовое облучение: естественное (солнечное) и из искусственных источников (оборудование для загара).
Чтобы не пропустить меланому, нужно каждые полгода делать визуальный осмотр всего тела. Но сделать это может только специалист. Лучше всего, если это не онколог, а дерматолог.
У мужчин для поиска рака предстательной железы практикуется ежегодная сдача крови на простатспецифический антиген (ПСА) по достижении 40 лет, а при появлении признаков простатита – выполнение исследования предстательной железы с помощью УЗИ [121].
Тест на ПСА выполняется раз в год, начиная с 40-летнего возраста, если у человека есть факторы риска: сидячий образ жизни, привычка употреблять жареную пищу, наследственная предрасположенность к раку предстательной железы. Если же факторов риска нет, то до 60-летнего возраста выполнять тест на ПСА нецелесообразно. Тем более что лечение рака предстательной железы имеет значительные побочные эффекты [122]. Могут быть обнаружены скрытые опухоли, которые так и не привели бы к злокачественному процессу [92, 93].
После 60-летнего возраста тест на ПСА нужно делать всем мужчинам, так как злокачественные образования в этой возрастной группе встречаются часто. ПСА используется для скрининга рака предстательной железы с начала 1990-х годов, а выявление рака предстательной железы благодаря ежегодной сдаче крови на ПСА позволяет начать своевременное лечение и снизить смертность от рака предстательной железы на 40 % [122].
Рак желудка – распространенный вид рака – поражал многих известных людей. В 1818 году Наполеон I (рис. 7) впал в депрессию, все чаще болел, жаловался на боль в правом боку. Он подозревал, что это рак – болезнь, от которой умер его отец. Наполеон скончался в субботу, 5 мая 1821 года. Есть мнение, что император умер от рака желудка [123]. В 2012 году был диагностирован рак желудка у 950 тысяч человек в мире. Из них 723 тысяч умерли. До 1930-х годов в большинстве стран мира рак желудка был самой частой причиной смерти от рака. Но с появлением холодильников отпала необходимость солить и мариновать продукты для запаса на зиму. И вероятно, поэтому частота рака желудка резко сократилась. Однако в Азии и в Восточной Европе рак желудка встречается все так же часто из-за большого количества соли в рационе питания [124, 125].
Рис. 7. Портрет Наполеона Бонапарта в кабинете дворца Тюильри написан Жаком-Луи Давидом в 1812 году. По свидетельствам современников, это самый реалистичный образ императора [122]. Цитируется по https://commons.wikimedia.org/wiki/ File: Jacques-Louis_David_-_The_Emperor_Napoleon_in_His_Study_at_the_Tuileries_-_ Google_Art_Project_2.jpg#mw-jump-to-license
Единственный способ повысить эффективность лечения и выживаемость людей с раком желудка – это обнаружить его на более ранних дометастатических стадиях. Для этого после 40 лет нужно ежегодно делать гастроскопию, если рак желудка был у родителей, либо у бабушек или дедушек, либо если у человека есть атрофический гастрит с кишечной метаплазией. Гастроскопия позволяет с помощью оптического инструмента, введенного через пищевод в желудок и двенадцатиперстную кишку, осмотреть эти органы и обнаружить опухоль, оценить ее расположение, размеры и форму, взять кусочек опухоли (биоптат) для дальнейшего исследования под микроскопом с целью точной диагностики и изучения ее химических, иммунных, гормональных и иных свойств.
Перед прохождением гастроскопии нужно узнать, на каком оборудовании будет проведено исследование. Требование к оборудованию: высокое качество изображения эндоскопа (режим HDTV), возможность осмотра в узком спектре света (NBI). Мировой «золотой стандарт» эндоскопов – видеоэндоскопическая система OLYMPUS EVIS EXERA III или II [126]. В идеале лучше использовать эндоскопы с оптическим увеличением в 80 и даже 120 раз, что превращает эндоскопию фактически в оптическую биопсию прямо во время исследования.
Обследование лучше делать под внутривенной седацией. Седация – это погружение в состояние, которое похоже на дремоту, сон. При этом человек ощущает расслабленность и спокойствие. При обнаружении рака желудка основной метод лечения – оперативный. Дополнительно (чаще чем раз в год) можно проводить обследование, включая полный анализ крови, чтобы выявить анемию, и анализ кала на скрытую кровь [83].