у вегетарианцев составлял 238 ± 71 пг/мл, тогда как в контрольной группе в среднем – 401 ± 170 пг/мл [122]. Депрессия сокращает жизнь, ускоряя развитие уже имеющихся ССЗ, опухолей и сахарного диабета [123, 124]. У 31 % вегетарианцев наблюдалась депрессия, тогда как в контрольной группе ею страдали только 12 % людей [122]. Роттердамское исследование [125] и некоторые другие работы [126] показали, что низкое содержание витамина B12 в крови связано с более высоким риском развития депрессии. Депрессия может быть обусловлена дефицитом дофамина [127], а в эксперименте витамин B12 облегчал высвобождение дофамина из пресинаптических нейронов в синаптическую щель у мышей [128]. Метаанализ РКИ показал, что терапия витамином B12 продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет может уменьшить тяжесть депрессии и снизить риск ее рецидива [129]. Несмотря на то что у вегетарианцев уровень витамина B12 в крови может быть ниже нормы, анемия может внешне никак не проявляться, что затрудняет своевременное выявление этого опасного состояния. Уровень гемоглобина в крови может быть нормальным, так как при таком питании в организм поступает достаточное количество фолатов. Однако могут наблюдаться неврологические симптомы [130], такие как онемение и/или покалывание в конечностях, снижение чувствительности к вибрации, остроты зрения, нарушение равновесия при стоянии и ходьбе, плохая координация движений, снижение скорости мышления, ухудшение памяти, спутанность сознания, возбуждение, депрессия, бред, галлюцинации.
Таким образом, содержание витамина B12 не менее 200 пг/мл в крови (соответствует старым референсным значениям) не исключает наличия дефицита витамина B12 в мозге, особенно у людей после 40 лет. Уровень метилмалоновой кислоты – более чувствительный маркер дефицита витамина B12 у пациентов без анемии [131–136]. Так, в шестилетнем исследовании установлено, что повышение уровня метилмалоновой кислоты положительно связано со скоростью снижения когнитивных функций. Когнитивные функции оценивали в начале исследования, а также через 3 года и через 6 лет. Для оценки использовали несколько когнитивных тестов (Восточно-Бостонский тест немедленного и отсроченного воспоминания, Краткую шкалу оценки психического статуса, Symbol Digit Modalities Test) [137]. Уровень гомоцистеина не имел прогностического значения. Чувствительность теста на выявление пациентов с клиническим дефицитом витамина B12 по содержанию метилмалоновой кислоты в моче составляла 100 %, а специфичность – 99 % [133].
Исследования показывают, что даже при нормальном уровне витамина B12 (не ниже 200 пг/мл) в крови у веганов может встречаться дефицит внутриклеточного витамина B12 [130], определяемого как концентрация метилмалоновой кислоты в моче выше 4,0 мкг/мг креатинина (4 мкг метилмалоновой кислоты в моче в расчете на 1 мг креатинина в моче) (рис. 10). И только при уровне сывороточного витамина B12 около 500 пг/мл не встречалось повышения уровня метилмалоновой кислоты. Чем выше уровень метилмалоновой кислоты, тем ниже уровень витамина B12.
Рис. 10. Диаграмма рассеяния, отражающая возможную взаимосвязь уровней витамина B12 в крови и метилмалоновой кислоты в моче. График разделен на четыре квадранта (I–IV), основанных на нормальных диапазонах содержания витамина B12 в сыворотке крови и уровня метилмалоновой кислоты в моче. Круглые маркеры на графике – люди с повышенной концентрацией метилмалоновой кислоты, квадратные маркеры – люди с нормальной концентрацией метилмалоновой кислоты.
Адаптировано из [130]
В 2013 году датские исследователи из Университетской больницы Орхуса опубликовали исследование, результаты которого показали, что содержание витамина B12 в плазме крови выше 813,2 пг/мл (600 пмоль/л) связано с повышенным риском рака легких у людей, которые не употребляли пищевые добавки с витамином B12 за 2 года до измерения уровня витамина в плазме крови [138]. При раке легких может возникать повышенное высвобождение белка гаптокоррина, который выводит витамин B12 из тканей легких в кровоток. А высокие уровни витамина B12 в плазме крови были вызваны высокими уровнями гаптокоррина. Вероятно, к повышению уровня витамина B12 в крови у онкологических больных приводит попадание витамина в кровеносное русло с гаптокоррином [138, 139], как предполагают авторы исследования. Однако нужны дополнительные исследования для определения максимально безопасного содержания в крови витамина B12.
Вывод: старые референсные значения сывороточного уровня витамина B12 ≥ 200 пг/мл не исключают его дефицита в головном мозге. Возможно, целесообразно пересмотреть оптимальные значения, особенно для людей в возрасте старше 40 лет и лиц с признаками поражения нервной системы. Вероятный оптимальный уровень сывороточного витамина B12 – 500–813,2 пг/мл. Если в анализах крови уровень сывороточного витамина B12 ниже 500 пг/мл, то можно рассмотреть целесообразность добавления в рацион пищевых добавок, содержащих витамин B12 в виде метилкобаламина. Если же уровень витамина B12 в крови ниже 200 пг/мл, то врач может рекомендовать курс инъекций препарата.
Комбинация селена и коэнзима Q10
У жителей России только в 6 % случаев встречается дефицит селена [140]. У многих европейцев содержание селена в рационе питания снижено из-за небольшого содержания селена в почве. В США содержание селена в почве, как правило, высокое. Уровни селена в сыворотке крови граждан США обычно превышают 0,120 мкг/мл, в то время как у жителей европейских стран уровни селена в сыворотке крови обычно ниже 0,090 мкг/мл [141]. Пожилые люди (старше 70 лет), проживающие в географических районах с низким содержанием селена в почве и продуктах питания, могут быть подвержены повышенному риску развития ССЗ и преждевременной смерти из-за возможного дефицита селена и Q10 [141].
В 2013 году были опубликованы результаты пятилетнего проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования среди шведских граждан в возрасте от 70 до 88 лет (443 участников). Пожилые люди получали комбинированную пищевую добавку, включавшую селен (200 мкг/сут) и коэнзим Q10 (200 мг/сут) либо плацебо [142]. В течение 5,2 года наблюдения было выявлено достоверное снижение риска смертности от ССЗ в группе лечения по сравнению с группой плацебо. Использование комбинации селена и коэнзима Q10 позволяло задержать смерть от ССЗ на 7 лет. При эхокардиографии было обнаружено достоверное улучшение показателей функции сердца в группе приема селена и коэнзима Q10 в сравнении с группой плацебо. Несмотря на то что в предыдущем исследовании лечение длилось только 4 года, даже через 10 [143] и 12 лет [141] после начала исследования пациенты из группы лечения селеном и коэнзимом Q10 имели меньший риск смертности от ССЗ, чем пациенты из группы плацебо. Исследователи делают вывод, что терапия селеном в сочетании с коэнзимом Q10 была связана с сокращением смертности от ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа. Удивительно, но четырехлетнее вмешательство, по-видимому, сопровождается длительной защитой сердечно-сосудистой системы даже после прекращения приема пищевых добавок. Средний уровень селена в плазме крови у пожилых шведов около 0,067 мкг/мл, тогда как оптимальный – 0,120 мкг/мл. Одним из объяснений снижения риска смертности может быть то, что терапия селеном и коэнзимом Q10 снижала уровень фиброза [144].
Однако людям моложе 70 лет не следует применять лечение селеном совместно с Q10 без показаний, так как эффективность такого лечения для снижения смертности от ССЗ в более младшей возрастной группе не доказана. Как избыток, так и дефицит селена связан с более высоким риском рака предстательной железы [145]. А постоянное потребление питьевой воды с высоким содержанием селена связано с риском развития других видов рака [146]. Но нужно понимать, что связь не является причиной, а годится лишь для выдвижения гипотез. Являются ли дефицит селена или его избыток причинами рака, нужно проверять в РКИ. Есть предположение, что прием пищевых добавок, содержащих селен, может повышать риск сахарного диабета 2-го типа [147]. Нет доказательств пользы, и, предположительно, применение селена на постоянной основе в более молодом возрасте может наносить вред. У мышей легкий дефицит селена продлевает жизнь [148].
Вывод: прием 200 мкг селена и 200 мг коэнзима Q10 в сутки может снизить риск смертности от ССЗ в том случае, если человеку не менее 70 лет, а уровень селена в крови ниже 0,120 мкг/мл.
Всегда проверяйте доказательства
К сожалению, производители пищевых добавок не отличаются честностью. В красивой упаковке можно купить все, чего только душа пожелает. Если на слуху тема Нобелевской премии, то в одной упаковке можно найти ингредиенты на целые три такие премии. Ученые всего мира пытаются с помощью эпигенетического омоложения обратить возраст животных и человека вспять, но пока это не удается. Однако производители пищевых добавок уже продают эпигенетическое омоложение. Они буквально коллекционируют все ключевые слова, которые чаще всего звучат в прессе и ассоциируются с новыми технологиями, научными достижениями, вызывают доверие. Теломеры, пептиды, эпигенетические маркеры, экспрессия генов, сенолитики, аутофагия и т. д. Многие поймут, что это пустышки, а некоторые купят за большие деньги. На тот момент, когда все поймут, что их обманывают, производители уже создадут новые. Те же самые капсулы в баночках начнут продавать с новой этикеткой и с новой рекламой. Кто в этом виноват? Отчасти мы сами, так как даже не вникаем и не проверяем, а наивно доверяем рекламе. Отчасти несовершенное законодательство, которое не обязывает продавцов пищевых добавок каждое сказанное в рекламе слово доказывать в клинических исследованиях. Начнем с себя. Нужно учиться при взгляде на любую предлагаемую неизвестную нам пищевую добавку искать доказательства. Доказательства не в экспериментах на животных или клеточных культурах. Ведь не животные будут употреблять эти добавки. Доказательства должны строиться на основании клинических исследований среди людей.