льные способности. Предварительные данные свидетельствуют о том, что менее липофильные статины, то есть менее способные растворяться в жирах, маслах, липидах и в неполярных растворителях (нелипофильные статины – это правастатин и розувастатин), могут с меньшей вероятностью способствовать когнитивным нарушениям из-за ограниченного проникновения через гематоэнцефалический барьер [71].
Ранее в исследованиях in vitro было показано, что липофильные статины могут нарушать синтез витамина К2 [72], который препятствует отложению кальция в почках [73]. Прием статинов также был связан с большим прогрессированием кальцификации коронарной артерии (на 30 %). Становится ли кальцификация следствием применения статинов либо она встречается чаще у больных, которым назначают статины, – это нужно еще выяснить. Таким образом, людям, принимающим статины, целесообразно употреблять витамин К2 (МК-7). Зачастую при терапии статинами пытаются снизить уровень холестерина до слишком низких целевых значений. Витамин К транспортируется по кровяному руслу липопротеинами, в частности ЛПНП [72]. Витамин К2 участвует и в метаболизме костей, поэтому недостаточное поступление витамина К2 в ткани также может отражаться и на состоянии костной системы [74]. Между кальцификацией артерий как причиной ССЗ и остеопорозом есть связь [75]. Остеопороз – это заболевание костей, которое сопровождается снижением плотности костной массы, повышением риска переломов. Остеопороз является причиной инвалидности и смертности, особенно женщин в возрасте старше 45 лет. В мире 1 женщина из 3 и 1 мужчина из 5 получают переломы из-за остеопороза. В Европе смертность из-за переломов от остеопороза обогнала смертность от рака, если не считать рак легких, а время, проведенное в больнице при лечении таких переломов, значительно превышает время в больнице при лечении рака молочной железы, инфаркта миокарда или сахарного диабета. Витамин К влияет на плотность костей самым положительным образом, предупреждая остеопороз, что доказано экспериментально [76, 77]. Наибольшей липофильностью из всех статинов обладает симвастатин. Розувастатин – нелипофильный статин, поэтому риск нарушения им синтеза витамина К2 невелик (в 14 раз меньше, чем у симвастатина). Более того, новое ретроспективное исследование с анализом 44 405 человек за период 10 лет показало, что применение розувастатина независимо ассоциировалось со снижением риска развития первичного возникновения остеопоротических переломов по сравнению с применением симвастатина у пациентов с гиперлипидемией. Но данное исследование не указывает на причинно-следственную связь [78] и является предварительным.
В последние годы отмечается рост заболеваемости и смертности от сахарного диабета 2-го типа. Причинами смерти больных сахарным диабетом 2-го типа становятся сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, инфекции, заболевания почек, диабетическая кома и пр. Прием статинов сопровождается повышением уровня HbA1c и более высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа [79]. В запущенной стадии сахарного диабета 2-го типа применяют инсулин. Но нужно понимать, что не сам сахарный диабет сокращает продолжительность жизни, а те осложнения, которые его сопровождают. При приеме статинов снижается риск таких осложнений даже на фоне сахарного диабета. Так, после начала инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа использование статинов было связано с менее хорошим гликемическим контролем (сахар в крови повышался) в краткосрочной перспективе, но с гораздо более низким риском крупных сердечно-сосудистых событий [79]. Это значит, что статины хотя и повышают риск развития сахарного диабета 2-го типа, но у пациентов с уже существующим сахарным диабетом 2-го типа они снижают риск инсульта и инфаркта. Важно отметить, что риск развития крупных сердечно-сосудистых событий при сахарном диабете больше всего снижал розувастатин. А наибольший риск развития сахарного диабета 2-го типа был при приеме аторвастатина.
Эректильная дисфункция – невозможность достижения и поддержания эрекции, достаточной для совершения полового акта, одно из самых распространенных сексуальных расстройств у мужчин. Метаанализ РКИ показал, что статины чаще благоприятно влияли на эректильную функцию (уменьшая ее нарушения), хотя в некоторых исследованиях не было обнаружено никакой корреляции. Возможно, это связано с двойственным эффектом статинов. С одной стороны, они могут улучшать кровообращение полового члена, что благоприятно для эректильной функции, с другой стороны, могут немного снижать уровень тестостерона (мужской половой гормон), что может отрицательно сказаться на либидо. Благоприятное влияние на эректильную функцию, вероятно, также связано с тем, что статины тормозят фиброз полового члена. Еще один возможный механизм – это повышение концентрации оксида азота (NO) в крови, который, расслабляя гладкие мышцы, способствует расширению сосудов. Но, несмотря на наблюдаемую положительную роль статинов в устранении эректильной дисфункции, снижение либидо в результате более низкого тестостерона на фоне применения статинов может наблюдаться у людей, которые курят, имеют ССЗ и сахарный диабет и у людей пожилого возраста [80].
С возрастом сосуды становятся более жесткими, что приводит к ухудшению регуляции артериального давления. Нагрузка на сердце увеличивается, в результате чего развивается гипертрофия и фиброз миокарда. Для определения жесткости артерий измеряют скорость распространения пульсовой волны с помощью специального прибора. У людей молодого и среднего возраста скорость распространения пульсовой волны в аорте (главная артерия сердца) равна 5,5–8,0 м/с. С возрастом уменьшается эластичность стенок артерий и скорость пульсовой волны увеличивается. Метаанализ РКИ показывает, что терапия статинами снижает жесткость аорты [81]. Примечательно, что статины снижают не только синтез холестерина в печени, но и синтез важного антиоксиданта Q10, что может приводить к повышению окисления ЛПНП и уменьшать защитное действие статинов на сосуды [82, 83]. Когда пациенты применяют статины, то добавление к терапии Q10 оправдано. Так, у больных с сердечной недостаточностью добавка Q10 на фоне терапии статинами снижала смертность в сравнении с лечением только статинами [84, 85].
Какой можно сделать вывод? Если врач уверен в целесообразности назначения розувастатина, то это действительно может повысить ваши шансы прожить дольше и снизить риски развития возрастных заболеваний. Статины на протяжении десятилетий были краеугольным камнем в снижении повышенного уровня холестерина. Но, несмотря на эффективность статинов, сохраняется значительный остаточный риск развития ССЗ. Некоторые пациенты не переносят статины в эффективных для терапии дозах, другие – имеют генетические особенности, которые не позволяют регулировать уровень липидов в крови статинами. Кроме того, статины противопоказаны беременным, так как могут вызывать врожденные дефекты у будущего ребенка.
В последние годы было исследовано большое число новых молекулярных мишеней для снижения высокого уровня холестерина. Будущее некоторых лекарств не определено до сих пор. Например, маловероятно, что Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) когда-либо одобрит использование мипомерсена, препарата, относящегося к классу антисмысловых олигонуклеотидов, подавляющих синтез аполипопротеина B, для лечения какой-либо группы пациентов, кроме людей с крайне редкой семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, из-за нежелательных явлений препарата и его непереносимости. Для ингибиторов белка, переносящего эфиры холестерина, эффективность пока не перевешивает риск неблагоприятных эффектов [86–88]. С другой стороны, положительный баланс эффективности и побочных эффектов лекарств – ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (ПКСК9) позволяет предположить, что в скором времени, возможно, ингибиторы ПКСК9 могут изменить стратегию лечения пациентов с высоким 10-летним риском смерти от ССЗ. Так, в рандомизированном двойном плацебо-контролируемом исследовании была показана эффективность ПКСК9 в снижении риска сердечно-сосудистых событий при заболеваниях периферических сосудов [89]. В отличие от статинов, бемпедоевая кислота не проникала в мышечные волокна, так как после активации в печени уже не покидала ее пределы, не вызывала мышечной слабости, миалгии или спазмов, свойственных статинам, и вообще не оказывала системного действия на организм. После успешной III фазы клинических исследований в 2020 году бемпедоевая кислота была одобрена для лечения в Европейском союзе и в США. Ингибитор ацетил-СоА-карбоксилазы гемкабен хорошо переносился пациентами в исследованиях II фазы, но испытания III фазы еще не закончились. Разработка первого ингибитора микросомального трансферного белка (МТБ), имплитапида, была остановлена из-за развития при его приеме жировой дистрофии печени и повышения уровня печеночных ферментов. Крупных клинических исследований снижения частоты ССЗ под влиянием ингибиторов МТБ не проводились, лопитамид был одобрен FDA для лечения редкой гомозиготной семейной гиперхолестеринемии лишь на основании эксперимента с участием 29 пациентов. Хотя преимущества многих новых препаратов с точки зрения улучшения липидного профиля были показаны, испытания других, как это ни удивительно, потерпели неудачу на поздней стадии клинических исследований [86–88].
Лекарства только в руках грамотного врача могут принести пользу и продлить нам жизнь. В противном случае их применение не только опасно для здоровья, но и может угрожать жизни. Информация о лекарственных средствах, рассмотренная в данной главе, не предназначена для самолечения, не представляет собой медицинскую услугу или клинические рекомендации.