Лекарства для контроля артериального давления
Повышенное артериальное давление (АД) сокращает продолжительность жизни и ускоряет развитие патологий органов и тканей. Определить АД можно в домашних условиях самостоятельно, используя специальное устройство – тонометр. Механизмов повышения АД несколько. Один из наиболее изученных – это гиперактивация АТ1-подтипа рецепторов гормона ангиотензина II. Повышенная активность этих рецепторов является главным фактором риска развития многих наиболее распространенных возрастных нарушений, которые ограничивают продолжительность жизни, вызывая ССЗ, инсульт, болезни почек и заболевания головного мозга [90]. Есть основания считать, что гиперактивация рецепторов АТ1 ангиотензина II может ускорять старение организма. А лекарства, блокирующие эти рецепторы, могут защищать от ускоренного старения [91].
Телмисартан – лекарство для лечения артериальной гипертензии (повышенного АД), а также для лечения нефропатии (патологии почек) при сахарном диабете 2-го типа [92, 93]. Телмисартан останавливал прогрессирование диабетической нефропатии, а в 21,2 % случаев обращал ее вспять у пациентов без гипертонии [93]. Телмисартан относится к группе блокаторов рецепторов AT1. Но уникальность препарата заключается в том, что он, действуя на метаболизм инсулина и глюкозы, может защищать сосуды и почки от поражения в результате сахарного диабета 2-го типа, так как обладает дополнительным свойством – частичным агонизмом к рецепторам, активируемым пероксисомными пролифераторами (Peroxisome proliferator-activated receptor) PPARy и PPARS. Подробнее о том, что такое PPAR, и о телми-сартане читайте в главе «Как сделать свои сердце и сосуды моложе».
В крупных рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследованиях доказано, что телмисартан при достижении целевого уровня систолического АД 120–140 мм рт. ст., в отличие от других блокаторов рецепторов AT1, снижал риск развития инфаркта и инсульта и смертность от осложнений атеросклероза у пациентов с умеренно повышенным АД (в среднем 141,8/82,1 мм рт. ст.) и одновременно высоким риском ССЗ так же, как и рамиприл, который в этом отношении принято считать «золотым стандартом». Однако телмисартан имеет лучший профиль безопасности, чем рамиприл [94, 95]. В настоящее время для снижения риска развития ССЗ у пациентов с повышенным АД из всех блокаторов рецепторов AT1 показан только телмисартан. И только при наличии уже диагностированных ССЗ, а не для их профилактики целесообразно назначать другие препараты этой группы. Например, кандесартан, валсартан и лозартан, которые могут быть рекомендованы пациентам с дисфункцией левого желудочка сердца или с сердечной недостаточностью. Лозартан в отличие от атенолола снижает смертность у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с гипертрофией левого желудочка [95].
Таким образом, если у человека повышенное АД, а особенно если диагностирована ишемическая болезнь сердца, был инсульт, имеются заболевания периферических артерий или сахарный диабет 2-го типа с установленным поражением органов-мишеней (диабетической нефропатией и др.), то прием телмисартана может снизить риск смертности, то есть продлить человеку жизнь [95, 96]. При повышенном АД и высоком риске развития ССЗ прием телмисартана снижает риск развития ССЗ и риск смертности в будущем [95]. Телмисартан, как и другие лекарственные средства группы блокаторов рецепторов AT1, противопоказан беременным, так как может вызывать врожденные дефекты и гибель плода в утробе матери.
Если телмисартан действует, блокируя рецепторы AT1, то другая группа препаратов ингибирует (подавляет) ангиотензинпревращающий фермент, лекарства этой группы называют ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Ангиотензинпревращающий фермент ускоряет превращение гормона ангиотензина I в ангиотензин II. Снижение уровня гормона ангиотензина II также приводит к снижению АД. В данной главе рассмотрим действие препарата лекарственной группы иАПФ – рамиприла.
Спонтанно гипертензивные крысы служат моделью для изучения гипертонической болезни (повышенного АД). Уже с 5-6-недельного возраста у них спонтанно из-за их генетических особенностей начинает развиваться гипертоническая болезнь.
Спонтанно гипертензивные крысы изначально живут намного меньше, чем другие виды крыс, так как уже с 40-50-недельного возраста у них развиваются ССЗ. В доклинических исследованиях рамиприл, как показано на рисунке 4, продлевал максимальную продолжительность жизни спонтанно гипертензивных крыс примерно в 2 раза (с 15–18 месяцев до 30 месяцев) при пожизненном лечении начиная с 9-месячного возраста. В то же время крысам линии Wistar-Kyoto с нормальным АД рамиприл почти не увеличивал продолжительность жизни [97]. Данное исследование ярко иллюстрирует, что при наличии показаний использование рамиприла может значительно увеличить продолжительность жизни гипертензивных животных, но не имеет никакого смысла применять его для увеличения продолжительности жизни здоровых крыс.
Рис. 4. Кривые выживаемости Каплана – Мейера в группах спонтанно гипертензивных крыс без лечения или получавших лечение плацебо либо рамиприлом пожизненно, начиная с 9-месячного возраста.
Адаптировано из [97]
В крупных рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследованиях доказана эффективность рамиприла у пациентов с умеренно повышенным АД (в среднем 141,8/82,1 мм рт. ст.) и с одновременно высоким риском ССЗ в защите от развития инфаркта и инсульта, а также смерти от них в результате атеросклероза. Рамиприл является «золотым стандартом» лечения таких пациентов наряду с телмисартаном [94, 95].
Не стоит заниматься самолечением, поскольку при этом вы можете испортить здоровье и рискуете своей жизнью. Врач назначает лекарство на основании национальных рекомендаций по лечению (в которых взвешены польза и риски) после оценки всех клинических и лабораторных данных у конкретного пациента, наблюдает эффект препарата и индивидуально корректирует лечение в зависимости от ситуации. Конечно, таблетки – это не леденцы, которые можно купить и съесть, почти ничем не рискуя. Но и испытывать перед лекарствами панический страх, если они назначены врачом, тоже не стоит. В России чрезмерно развито негативное отношение к лекарствам, недоверие к врачу даже получило отражение в народных шутках. Например, говорят, что настоящий мужчина идет к врачу, когда копье в спине спать мешает.
А теперь представим себе ситуацию. Врач назначает пациенту телмисартан. Пациент открывает интернет и находит в побочных эффектах телмисартана «… нечасто – сепсис с летальным исходом…». Итак, принимать препарат или не принимать? Что говорят об этом исследования? Результаты лишь одного относительно небольшого исследования (не более 2000 участников) позволяют предположить, что телмисартан связан с сепсисом, так как исследование ассоциативное и не направлено на выявления причинно-следственных связей. Но это, как утверждают авторы, могло быть просто совпадением, так как недостаточное количество случаев не позволяет сделать однозначные выводы [94]. Обзор 2014 года, выполненный канадскими учеными, предоставляет куда более внушительную выборку исследуемых – 550 436 больных гипертонической болезнью, среди которых 1965 пациентов были госпитализированы с сепсисом во время наблюдения (6,9 на 10 000 человек в год), из которых 824 умерли и у 346 развилась острая почечная недостаточность в течение 30 дней. Больные были госпитализированы с сепсисом в среднем в возрасте 76,6 ± 12,1 года. Данный обзор показывает, что по сравнению с применением β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов или диуретиков применение блокаторов рецепторов ангиотензина, включая телмисартан, не ассоциировалось с повышенным риском развития сепсиса, а даже было связано с немного более низким риском – на 9 %. Более того, пациенты, получавшие лечение телмисартаном в том числе, наоборот, имели более низкий риск сепсиса в сравнении с пациентами с гипертензией, которые вообще не получали лечение препаратами для контроля АД [98]. Остается только добавить, что многочисленные клинические исследования показали, что телмисартан хорошо переносился [99] и не повышал риск развития онкологических заболеваний [100]. Вопреки некоторым утверждениям в СМИ препарат показывает высокий профиль безопасности и может увеличивать продолжительность жизни человека при лечении гипертонической болезни [101].
Какой практический вывод можно из этого сделать? Если у человека повышенное АД в сочетании с нарушением функции левого желудочка сердца или сердечной недостаточностью, а особенно если диагностирована ишемическая болезнь сердца, был инсульт, или заболевания периферических сосудов, или сахарный диабет 2-го типа, или имеется один из факторов риска ССЗ (повышенный холестерин, повышенное АД, индекс массы тела выше 25, курение), то прием рамиприла под контролем врача может снизить риск смертности, то есть продлить жизнь. Лечение рамиприлом людей с повышенным АД и высоким 10-летним риском смерти от ССЗ может снижать риск развития ССЗ и риск смертности [95]. Нужно помнить, что рамиприл противопоказан беременным, так как может вызывать врожденные дефекты и гибель плода в утробе матери.
По данным Всемирной организации здравоохранения, гипертоническая болезнь (повышенное АД) ежегодно уносит жизни 9,4 миллиона людей. Несмотря на то что на сегодняшний день имеются эффективные лекарственные средства, иногда добиться оптимального уровня АД не удается, и встает задача разработки новых, более эффективных средств борьбы с трудно управляемой резистентной артериальной гипертензией.
Доказательства существования компонентов функциональной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в головном мозге существуют уже много лет. В головном мозге гормон ангиотензин II с помощью аминопептидазы А преобразуется в ангиотензин III. На различных животных моделях доказана роль гиперактивности в мозге РАС и аминопептидазы А, она была определена как причина развития и поддержания гипертонической болезни. Исследования показывают, что подавление аминопептидазы А в мозге прив