12 в тонком кишечнике [178]. Вполне возможно, что многие виды анемий имеют такую причину, особенно у пожилых людей, у которых часто нарушено усвоение витамина B12 в желудке [168]. Соответственно нарушается транспорт витамина B12 в клетки головного мозга. Дефицит витамина B12 часто встречается у веганов [179], у которых из-за большого потребления фолатов дефицит витамина B12 может быть скрытым и не сопровождаться снижением уровня гемоглобина.
Витамин B12 влияет на работу рецепторов дофамина в клетках головного мозга. Многие виды лечения, направленные на коррекцию когнитивных нарушений, большого депрессивного расстройства, улучшение памяти, включают воздействие на рецепторы дофамина [180, 181].
Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE) – опросник из 30 пунктов – используется для выявления (скрининга) возможных когнитивных нарушений, в частности деменции. Даже легкий дефицит витамина В12 может сопровождаться небольшим нарушением когнитивных функций, улучшение наступает после трехмесячной терапии витамином B12 [182].
На рисунке 6 приведены снимки МРТ головного мозга двух женщин: слева – снимок МРТ мозга женщины из группы плацебо, у которой уровень атрофии с соответствующим увеличением полостей (желудочков) головного мозга составлял 2,50 % в год; справа – снимок МРТ мозга женщины после лечения, у которой уровень атрофии составлял всего 0,46 % в год, но четкой картины атрофии не прослеживается [183].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 70 пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, было показано, что прием комбинации витаминов группы B (витамин B9 – 80 мкг/сут, витамин B12 – 500 мкг/сут, витамин B6 —20 мг/сут) в течение 24 месяцев задерживал возрастную атрофию головного мозга в сравнении с группой плацебо. Степень атрофии оценивали с помощью МРТ (см. рис. 6). Эффект был значительнее у пациентов с более высоким уровнем гомоцистеина (>13 мкмоль/л) на старте исследования, косвенно указывающим на возможный дефицит витаминов группы B [183]. А ретроспективный анализ данного исследования показал, что в группе лечения наблюдались более низкие темпы снижения когнитивных функций, чем в группе плацебо [184].
Вместе с тем в другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, организованном Лондонской школой гигиены и тропической медицины, у пациентов 75 лет и старше с умеренным дефицитом витамина B12 (107–210 пмоль/л) и без анемии терапия витамином B12 в течение 12 месяцев не улучшила неврологические и когнитивные функции [185]. Безусловно, дефицит витамина B12, сопровождаемые анемией, может приводить к нарушению когнитивных и неврологических функций и в итоге к гибели человека. Тяжелое последствие анемии – дефицит снабжения мозга кислородом [186, 187].
Рис. 6. Снимки МРТ головного мозга двух человек с наложением цвета, отражающим динамику изменений мозговой ткани за 2 года лечения витаминами группы B. Участки расширения ткани мозга обозначены белым цветом, участки атрофии головного мозга – черным. Адаптировано из [183]
Однако не всегда уровень витамина B12 в крови отражает уровень его в головном мозге и в других тканях организма. Поэтому разные исследователи, которые изучали эффективность использования витамина B12, делают разные выводы.
Например, даже при уровне витамина B12 в сыворотке крови от 280 до 500 пг/мл, который укладывается в диапазон нормы, у вегетарианцев и у пожилых людей его уровень в головном мозге может быть в норме, если витамин B12 хорошо проникает из крови в головной мозг, а может наблюдаться дефицит, если витамин B12 плохо проникает в головной мозг [179, 188]. И только при уровне витамина B12 в сыворотке крови выше 500 пг/мл его дефицит в головном мозге не встречается [188, 189].
Конечно, технически не сложно набрать две группы людей с выраженной В12-дефицитной анемией. Одну группу лечить витамином, а второй давать плацебо. Но тогда есть вероятность, что все пациенты из группы плацебо, не получающие лечения, умрут. Задокументированы многочисленные случаи, когда терапия витамином B12 спасала жизнь людям с анемией, среди которых были как взрослые пациенты [175], так и подростки [176].
Возможно, уровень витамина B12 в крови, соответствующий старым референсным значениям (не менее 280 пг/мл), не всегда отражает дефицит его в тканях и органах. В последнее время многие авторы предлагают пересмотреть норму его содержания в крови. Для пациентов с ухудшением когнитивных функций либо симптомами дефицита витамина B12 предлагают считать оптимальным уровень этого витамина не менее 500 пг/мл.
С другой стороны, слишком высокий уровень витамина В12 в крови (выше 813,2 пг/мл) оказался связан с повышенным риском рака легких среди курильщиков [190].
Документально зафиксирован случай восстановления когнитивных функций у пациента 57 лет после лечения В12-дефицитной анемии [191]. До лечения уровень витамина В12 был низким – 190 пг/мл (референсный диапазон 233–914 пг/мл). В течение первой недели пациенту ежедневно внутривенно вводили витамин B12 (метилкобаламин 1000 мкг/сут), далее в течение года он принимал 3000 мкг/сут витамина B12 в таблетках. Уже на 19-й день такого лечения симптомы анемии почти исчезли, но нарушение когнитивных функций сохранялось. Через год лечения когнитивные функции пациента восстановились, а содержание витамина B12 в крови составило 1096 пг/мл.
Перед выполнением анализа крови на содержание витамина B12 в крови за 30 дней необходимо прекратить прием витамина B12, иначе его уровень в крови будет ложно высоким.
Оптимальное содержание витамина В12 в крови – 500–813 пг/мл.
Дефицит железа приводит к железодефицитной анемии. При этом нарушается высвобождение серотонина и дофамина в синапсах нервных клеток. Более 50 исследований показали, что дефицит железа у детей становится причиной когнитивных и поведенческих расстройств, часть из которых необратима даже после 10-летнего лечения [192]. Проспективное шестилетнее наблюдательное исследование с участием 13 133 человек (средний возраст 57 лет) показало, что уровень гемоглобина в крови ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин связан с более низкими когнитивными функциями. Авторы исследования предположили, что ухудшение когнитивных функций при низком уровне гемоглобина связано с недостаточным поступлением в мозг кислорода при анемии [186, 187]. Исследователи из лаборатории гериатрической нейропсихологии Института фармакологических исследований в Милане также пришли к выводу, что легкая железодефицитная анемия независимо связана с более плохими результатами когнитивных тестов [193].
Ферритин – сложный белковый комплекс, выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В 2017 году исследователи из Пенсильванского государственного университета опубликовали результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором участвовали преимущественно пациенты с уровнем ферритина в крови ниже 15 мкг/л. У 40 % пациентов уровень гемоглобина был ниже 120 г/л – дефицит железа без тяжелой анемии (легкая форма анемии) [194]. У пациентов с уровнем ферритина ниже 15 мкг/л на старте исследования, которые 18 недель употребляли в пищу бобы, обогащенные железом, улучшились внимание и память в сравнении с пациентами из группы плацебо, у которых уровень ферритина был также ниже 15 мкг/л на старте исследования.
В другом РКИ исследователи показали, что при дефиците железа у молодых женщин ежедневное употребление говядины в течение 16 недель уменьшало снижение когнитивных функций [195].
Если уровень ферритина в сыворотке крови ниже 15 мкг/л, а также уровень гемоглобина ниже 130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин, то необходимо рассмотреть целесообразность лечения препаратами, содержащими железо, для компенсации его дефицита.
Электрокардиограмма
Электрокардиограмма (ЭКГ) – графическая запись электрических потенциалов, возникающих при работе сердца. ССЗ – ведущая причина смертности в мире. Работу сердца можно оценить, регистрируя методом электрокардиографии образующиеся при сердечной деятельности электрические поля. Это один из самых популярных методов, позволяющий быстро получить качественную информацию о работе сердца, поставить предварительный диагноз. ЭКГ отражает работу сердца, поэтому с ее помощью можно выявить многие патологии сердца. Регулярный скрининг ЭКГ не рекомендуется для людей без симптомов ССЗ и для людей с низким 10-летним риском ССЗ [196]. Однако чтобы исключить нарушение работы сердца, один раз в жизни сделать ЭКГ необходимо. Даже небольшие отклонения на ЭКГ связаны с более высоким риском смертности в долгосрочной перспективе [197, 198]. Иное дело, если уже выявлены нарушения работы сердца. Анализ электрокардиограммы позволяет прогнозировать смертность от всех причин среди людей с нарушением работы сердца даже после поправки на все основные факторы риска: возраст, индекс массы тела, курение, пол и др. [199]. Отдельного внимания заслуживают спортсмены. У спортсменов внезапная смерть в основном вызвана заболеваниями сердечной мышцы, которые часто, но не всегда можно обнаружить на ЭКГ [200]. Скрининг спортсменов с помощью ЭКГ позволяет выявить потенциально смертельные ССЗ и снизить уровень смертности [201].
Несмотря на то что занятия физической культурой могут обратить некоторые возрастные изменения сердца вспять [202], важно помнить, что не любая физическая нагрузка полезна. Например, марафонский бег повышает риск мерцательной аритмии [203, 204]. Регулярные длительные тренировки и соревнования на экстремальную выносливость, такие как марафоны, ультрамарафоны, триатлон «железный человек», длительные велопробеги, вызывают острые перегрузки сердца. Если это происходит в течение нескольких лет, могут возникать аритмии, такие как мерцательная и/или желудочковые [205].