Крупное польское исследование выявило, что уровень СРБ у нормально стареющих людей после 65 лет постепенно возрастает и даже после поправок на возраст, пол, индекс массы тела и курение прямо коррелирует с вероятностью скорой смерти (рис. 9). Смертность в течение года составляет 1,6 % при уровне СРБ ≤3 мг/л, 2,8 % при уровне СРБ 3,1-10 мг/л, 8,8 % при уровне СРБ 10 мг/л и выше [251].
Рис. 9. Кривая Каплана – Мейера, отражающая выживаемость нормально стареющих людей в зависимости от уровня СРБ. Адаптировано из [251]
Исследование, проведенное в Университете Восточной Финляндии, выявило линейную зависимость риска развития рака легких от уровня СРБ. Причем предиктивной ценностью в отношении канцерогенеза обладал уровень СРБ как сам по себе, так и в сочетании с величиной максимального потребления кислорода (VO2max). При концентрациях СРБ >1,24 мг/л относительный риск развития рака легких увеличивался в 4–5 раз в зависимости от VO2max [252]. Какую роль играет уровень СРБ в развитии рака, предстоит еще выяснить, но известно, что уровень СРБ 3,57 мг/л и выше связан с повышением риска любого рака в 1,3 раза в сравнении с уровнем СРБ ниже 1,1 мг/л [253]. Для прогноза можно использовать вч-СРБ, а в случае его повышения выше 1,1 мг/л искать и устранять источники воспаления в организме.
Для определения риска ССЗ нельзя сдавать анализ крови на вч-СРБ во время простудных заболеваний либо когда температура тела повышена. При этих состояниях этот показатель будет иметь более высокое значение. Оптимальный уровень СРБ в крови – <1 мг/л.
Но откуда берется воспаление, если нет очевидных воспалительных заболеваний? Исследование, проведенное в Университете Дикина, показывает, что субклиническое воспаление могут вызывать такие факторы, как психосоциальный стресс, плохое питание, отсутствие физической активности, ожирение, курение, изменение проницаемости стенки кишечника, аллергия, плохой уход за зубами, дефицит сна, дефицит солнечного света [254]. К тому же уровень СРБ не выше 5 мг/л может указывать на развитие возрастных заболеваний, когда еще нет их клинических проявлений [242, 245].
Снижение уровня СРБ позволяет уменьшить риск ССЗ в будущем. Например, это было показано в исследованиях, когда пациентов с повышенным уровнем СРБ лечили статинами. Статины – это группа препаратов – ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил-СоА редуктазы (ГМКР). ГМКР – фермент, влияющий на скорость синтеза холестерина. К тому же статины обладают противовоспалительными свойствами [255]. Если уровень СРБ более 1 мг/л связан с риском ССЗ и смерти, то может ли у пациентов с нормальным уровнем холестерина, но с уровнем СРБ 2 мг/л и выше терапия статинами снизить вероятность таких событий, как инфаркт миокарда, инсульт, необходимость проведения хирургического вмешательства, направленного на восстановление кровотока, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии или смерть от сердечно-сосудистых причин? Такой вопрос был поставлен в исследовании Гарвардской медицинской школы (Бостон, США). В рандомизированном двойном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 17 802 практически здоровых человека в возрасте 50 лет и старше, без сердечно-сосудистых и воспалительных заболеваний, но с уровнем СРБ 2 мг/л и выше. Прием розувастатина снизил этот показатель в среднем на 37 %, риск сердечно-сосудистых событий на 44 % и риск смерти на 19 % [255].
В США провели 10-летнее наблюдение, в котором сравнивали 12 937 участников в возрасте 50–76 лет, принимавших пищевую добавку глюкозамин, и 61 769 человек, не принимавших ее. Ни у кого на старте наблюдения не было онкологических заболеваний. Употребление добавки глюкозамина было связано с более низким риском общей смертности, смертность среди участников, у которых развилось онкологическое заболевание, в этой группе была ниже на 13 % [256]. Предполагается, что это связано с противовоспалительными свойствами этой добавки. Прием глюкозамина в течение 28 дней людьми в возрасте 20–55 лет в пилотном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании снижал уровень СРБ на 23 % в сравнении с группой плацебо [257]. Однако употребление глюкозамина увеличивало риск повышения внутриглазного давления на 30 %, поэтому стоит воздержаться от него при риске глаукомы и заболеваниях, сопровождаемых повышением глазного давления [258].
Общий холестерин, ЛПНП
Холестерин содержится в мембранах всех животных клеток, участвует в синтезе стероидных гормонов, необходим для синтеза желчных кислот и витаминов группы D, предохраняет эритроциты от разрушения ядами.
Большая часть холестерина (80 %) синтезируется в нашем организме, и 20 % поступают с пищей (рис. 10). И чем меньше поступает его извне, тем больше синтезируется в организме. Испанские ученые с 1968 по 1996 год наблюдали 1059 мужчин в возрасте от 30 до 59 лет, не имевших ССЗ в начале исследования. В итоге высокий уровень общего холестерина в крови оказался прямо пропорционально связан с заболеваемостью и смертностью от ИБС даже после поправки на возраст, артериальное давление, гликемию и индекс массы тела [259].
Рис. 10. Источники холестерина в организме
Холестерин нерастворим в воде и в чистом виде не может доставляться к тканям организма кровью, он находится в ней в виде хорошо растворимых соединений с особыми комплексами-транспортерами – липопротеинами (в состав которых входят белок и липид, то есть молекула жира). Основных видов липопротеинов два: липопротеины низкой плотности (ЛПНП), переносящие холестерин от печени к тканям, и липопротеины высокой плотности (ЛПВП), транспортирующие холестерин обратно в печень. Установлена зависимость между соотношением различных групп липопротеинов и здоровьем человека. Большое количество ЛПНП в крови сильно коррелирует с атеросклеротическими нарушениями в организме: повышается склонность к формированию атеросклеротических бляшек в местах повреждения сосудов, тем самым увеличивается риск инфаркта или ишемического инсульта, а также других сердечно-сосудистых осложнений. Нужно понимать, что высокий уровень холестерина в крови и в пище – это не одно и то же. Многие годы считали, что употребление жирной пищи, богатой холестерином (поскольку он жирорастворимый, транспортируется липопротеинами и входит в состав липидных мембран клеток), приводит к атеросклерозу. Но это не так. Гипотеза Николая Аничкова о том, что потребление большого количества холестерина приводит к атеросклерозу [260], не подтвердилась [261]. Аничков проводил эксперимент на растительноядных кроликах, а в растениях холестерина ничтожно мало, и поэтому организм этих животных не был приспособлен к переработке такого его количества. Однако миф прижился и до сих пор эксплуатируется фармкомпаниями, производителями продуктов питания и средствами массовой информации.
По статистике ВОЗ, самый низкий риск ИБС имеют жители тех европейских стран, где в рационе питания содержится наибольшее количество животных жиров (рис. 11) [262, 263].
Рис. 11. Смертность от ишемической болезни сердца и потребление насыщенных жиров. Адаптировано из [262]
Метаанализ, проведенный в 2014 году учеными из Кембриджского университета, показал, что умеренное потребление насыщенных жирных кислот не повышало риск развития ИБС [264]. В 2015 году норвежские исследователи показали, что умеренное потребление животных насыщенных жиров не связано с риском коронарных событий и смертностью больных ИБС [265]. Метаанализ девяти исследований, опубликованных с 2005 по 2015 год, показал, что нет никакой статистически значимой связи между умеренным потреблением сливочного масла (одной столовой ложки в сутки) и смертностью от ССЗ (ИБС, инсульта и др.). Напротив, потребление одной столовой ложки сливочного масла в сутки уменьшало риск заболеть сахарным диабетом 2-го типа [266]. Американская ассоциация сердца рекомендует для минимизации риска смерти от ССЗ стремиться к значению общего холестерина не более 5,2 ммоль/л, а ЛПНП – не более 2,6 ммоль/л [267].
Слишком низкий уровень ЛПНП (<1,8 ммоль/л), в свою очередь, оказался связан с повышенным риском онкологических заболеваний крови, сепсиса и инфекционной лихорадки, как выяснили в 2007 году сотрудники Тель-Авивского университета. Они предположили, что такие эффекты могут объясняться тем, что ЛПНП транспортируют убихинон, или кофермент Q (CoQ), который снижает последствия септического шока и изменяет метаболическую активность канцерогенов за счет антиоксидантной функции. Соответственно, при чрезмерном снижении уровня ЛПНП понижается и уровень циркулирующего в крови CoQ, что и приводит к увеличению риска возникновения этих заболеваний [268]. Действительно ли уровень ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л вреден для организма, предстоит определить в будущих исследованиях.
Следует понимать, что уровень ЛПНП в крови можно снизить разными способами. Одни способы могут быть вредны для организма, а другие – наоборот.
1. Специальные рецепторы помогают ЛПНП проникать внутрь клеток. Фермент пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (ПКСК9) разрушает эти рецепторы, в результате чего ЛПНП не попадают в клетки и остаются в крови, где их количество повышается, развивается атеросклероз. Новый класс лекарственных средств – ингибиторы ПКСК9 подавляют активность фермента, в результате чего рецепторы эффективно транспортируют ЛПНП в клетки, а в кровотоке их уровень снижается даже при неизменном синтезе холестерина в печени. У некоторых людей встречаются мутации в генах, обусловливающие более низкие уровни ПКСК9 и ЛПНП в крови и более низкий риск атеросклероза.
2. Можно уменьшить синтез холестерина в печени подавлением участвующего в этом процессе фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-СоА-редуктазы (ГМКР). Именно так работают статины. В этом случае уровень холестерина в кровотоке тоже сократится. Но при этом и уменьшится количество ЛПНП, проникающих в клетку. Иными словами, в клетках организма при подавлении ГМКР может образоваться дефицит ЛПНП, что теоретически при сильном снижении синтеза ЛПНП может иметь неблагоприятное значение.