Американская ассоциация сердца рекомендует уточненный оптимальный уровень ЛПНП – от 1,8 до 2,6 ммоль/л, которого мы сегодня и советуем придерживаться.
Оптимальный уровень ЛПВП, по мнению Американской ассоциации сердца, должен быть выше 1,55 ммоль/л [267].
Оптимальные значения: холестерин общий – 2,95-5,2 ммоль/л; холестерин-ЛПНП – 1,8–2,6 ммоль/л, холестерин-ЛПВП – >1,55 ммоль/л.
С одной стороны, высокие значения холестерина связаны с рисками для здоровья. С другой стороны, нет доказательств, что умеренно высокий уровень ЛПНП в крови (до 4,9 ммоль/л) является непосредственной причиной ССЗ. Негативные последствия его повышенных значений также зависят от ряда других факторов, в частности от уровня воспалительных процессов. Например, при нокауте гена RIP3 у мышей с высокой концентрацией холестерина в крови снижается уровень воспаления в сосудах, в результате атеросклероз не развивается и мыши живут так же долго, как и мыши с нормальными показателями холестерина [269].
Исследование с участием 1 258 человек, проводившееся в течение 10 лет в Лейдене, показало, что у пожилых людей старше 85 лет высокий уровень холестерина не был связан с повышенным риском ССЗ и смертности от них [270]. Это может быть связано с тем, что те люди, у которых холестерин был повышен наряду с другими факторами риска, например с повышенным уровнем воспаления, имели низкие шансы дожить до возраста 85 лет и более. А пожилые участники исследования, скорее всего, были относительно здоровыми людьми, у которых более высокий уровень холестерина не сочетался с другими факторами риска ССЗ. Вторая причина отсутствия положительной связи более высокого уровня холестерина и ЛПНП с риском ССЗ у пожилых людей может заключаться в том, что как раз более высокий уровень воспаления может сопровождаться активацией рецепторов ЛПНП в печени, что в итоге приводит к снижению уровня холестерина, как было показано в 2018 году в метаанализе от Американского института сердца [271]. Но даже на фоне низкого уровня холестерина повышенный уровень воспаления (при вч-СРБ >2 мг/л) может повышать риск сердечно-сосудистых событий, а его снижение розувастатином снижает риск у людей с изначально нормальным уровнем холестерина [255].
Не каждый способ снижения уровня холестерина уменьшает риск смертности от ССЗ. Терапия гормоном роста хотя и улучшает липидный профиль как у людей, так и у животных, но повышает риск смертности от ССЗ [44].
Если холестерин – это маркер риска ССЗ, связанный с целым комплексом нарушений в организме, то и лечить нужно именно те заболевания, которые сопровождаются повышением его значений, например заболевания печени, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), сахарный диабет, алкоголизм. А снижение холестерина будет дополнительным эффектом такого лечения.
Основанием для назначения лекарственной терапии служит повышенный уровень холестерина не сам по себе, а только в сочетании с другими факторами риска. С этой целью врач может назначить статины [273], только если пациент имеет высокий или очень высокий 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – систематическая оценка коронарного риска), которая строится на основании таких переменных, как общий холестерин, систолическое артериальное давление, курение, возраст и пол (рис. 12). В этом случае препараты могут увеличить продолжительность жизни пациента. С другой стороны, существуют заболевания, при которых назначать статины однозначно необходимо без учета риска по шкале SCORE. Например, при семейной гиперхолестеринемии, при которой уровень холестерина может достигать 9,07–25,9 ммоль/л, а также при диагностированных сердечно-сосудистых заболеваниях. Подробнее об этом читайте в главе: «Медицинские препараты, предназначенные увеличить продолжительность жизни человека».
Рис. 12. Шкала SCORE. Черным (10 и более баллов) цветом обозначена зона очень высокого 10-летнего риска смерти от ССЗ. Темно-серым (5–9 баллов) цветом обозначена зона высокого 10-летнего риска смерти от ССЗ [272]
Высокий 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE также может быть основанием для назначения телмисартана пациентам с умеренно повышенным АД (в среднем 141,8/82,1 мм рт. ст.). В крупных рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследованиях доказано, что телмисартан, в отличие от других блокаторов рецепторов AT1, снижал риск развития инфаркта и инсульта, а также смертность от осложнений атеросклероза у пациентов с умеренно повышенным АД (в среднем 141,8/82,1 мм рт. ст.) и одновременно с высоким риском ССЗ так же, как и рамиприл, который в этом отношении принято считать «золотым стандартом». Однако телмисартан имеет лучший профиль безопасности, чем рамиприл [29, 30].
Из личного опыта. В 2020 году я сдавал анализ крови на холестерин, уровень которого оказался повышенным. Причина сначала была не очевидна, так как не было ни сахарного диабета, ни заболеваний печени. Я правильно питался. Единственное, на что можно было обратить внимание, – мой уровень тиреотропного гормона (ТТГ) аномально повысился до 8,31 мЕд/л. Я начал пить левотироксин натрия. В результате мой ТТГ снизился до 1,3 мЕд/л, а вместе с ним нормализовался и уровень холестерина. В моем случае холестерин был маркером субклинического гипотиреоза.
Аланинаминотрансфераза
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – внутриклеточный фермент, который участвует в преобразовании аминокислоты аланина. В норме содержание АЛТ в крови небольшое, однако при заболеваниях печени и разрушении клеток оно резко возрастает.
Часто уровень АЛТ сравнивают с уровнем аспартатаминотрансферазы (АСТ) – фермента, преобразовывающего аминокислоту аспартат (ее еще называют аспарагиновой кислотой), тоже внутриклеточного и вырабатываемого в основном в печени, сердечной и других мышцах. При разрушении клеток этих органов количество АСТ в крови тоже повышается.
Если повышенный уровень АЛТ превышает повышенный уровень АСТ, считают, что повреждена печень (рис. 13). Если же АСТ повышается больше, чем АЛТ, предполагают проблемы с клетками миокарда (сердечной мышцы) или воспалительные процессы в других мышцах. Следует отметить, что повышение уровня АЛТ не всегда может быть связано с болезнями печени, оно наблюдается, например, при проблемах с желчными протоками. Чтобы не начинать раньше времени бить тревогу по поводу печени, следует измерить уровень щелочной фосфатазы. Прием противосудорожных, противовоспалительных и многих других лекарств, включая парацетамол, антибиотики, статины, может повышать уровень АЛТ [274].
Рис. 13. Соотношение АЛТ/АСТ при повреждениях сердечной мышцы и печени
Снижение содержания АЛТ в плазме крови возможно при почечной недостаточности, дефиците пиридоксина (витамина B6), после гемодиализа и во время беременности.
Доктор Дэвид Ле Кутер из Австралии с коллегами в 2010 году выяснили, что в возрасте старше 70 лет происходит снижение уровня АЛТ вплоть до 16,8 Ед/л (рис. 14). При этом увеличивается вероятность саркопении (атрофической дегенерации скелетной мускулатуры), истощения и низкого уровня активности и уменьшается выживаемость.
Традиционно считалось, что люди с повышенным уровнем АЛТ в крови умирают раньше, однако в приведенном исследовании показано, что лица с очень низким уровнем АЛТ также имеют более высокую смертность, вероятно, из-за того, что низкий уровень АЛТ отражает развитие саркопении [275, 276]. Саркопения – это возрастное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и даже к смерти. АЛТ сначала повышается приблизительно к 50-летнему возрасту, а потом имеет тенденцию к снижению. Возможно, это происходит потому, что к 50 годам постепенно накапливаются повреждения печени, что отражается в повышении АЛТ. Позже происходит возрастная инволюция печени, количество ее клеток уменьшается, и вместе с этим снижается уровень выбрасываемой в кровь АЛТ. Одновременно с этим после 50 лет сокращается уровень мышечной массы в результате саркопении, что приводит к меньшей продукции АЛТ мышечными клетками [275, 276, 277].
Рис. 14. Изменение уровня АЛТ в крови с возрастом. Адаптировано из [275, 276]
Как выявили шотландские ученые в 2011 году, снижение АЛТ с возрастом ниже 14–17 Ед/л обратно пропорционально связано с общей смертностью [278]. А популяционное исследование датских близнецов показало, что у пожилых пар близнецов (73–94 лет) более высокая АЛТ не связана с риском смертности [279].
В 2014 году группа исследователей из Израиля также показала на 23 506 пациентах, что значения АЛТ ниже 17 Ед/л могут быть прогностически неблагоприятным признаком общей смертности у людей среднего возраста. Зависимость выживания от уровня АЛТ (выше или ниже 17 Ед/л) сохранялась даже после поправки на возраст, пол, СКФ, низкий уровень альбумина, артериальную гипертензию, заболеваемость сахарным диабетом и ИБС [280].
Примечание: если уровень АЛТ всю жизнь у человека составлял, например, 8 Ед/л, то, вероятно, это норма для конкретного человека. Но если АЛТ был всегда выше 14–17 Ед/л и вдруг стал, например, 8 Ед/л – это повод обратиться к врачу. Оптимальное значение АЛТ – 17–30 Ед/л для мужчин и 14–30 Ед/л для женщин.
Причины повышения АЛТ выше нормального значения разнообразны: гепатит В, С или D, употребление алкоголя, неалкогольная жировая болезнь печени, и в первую очередь лечение должно быть направлено на них [281]. Прежде чем предпринимать какие-либо действия, необходимо повторно сдать анализ крови, чтобы удостовериться, что уровень АЛТ действительно повышен. Необходимо также исключить другую возможную причину повышения АЛТ, например употребление каких-либо лекарственных средств: противовоспалительных, антибиотиков или статинов [274].
В России для защиты печени применяют так называемые гепатопротекторы, которые представлены на рынке более чем 700 препаратами [282, 283]. Однако в международной системе классификации лекарственных средств вообще