отсутствует объединение лекарственных препаратов под общим названием «гепатопротекторы». Эффективность большинства гепатопротекторов не подтверждена клиническими испытаниями. А некоторые из них потенциально вредны и способны оказывать на печень токсическое действие [284].
При лечении высокими дозами парацетамола (ацетаминофена) применение ацетилцистеина в качестве терапии прикрытия считается гепатопротекторным [285].
Стеатогепатит – воспалительный процесс в печени на фоне ее жирового перерождения. Совсем недавно компания «Интерсепт фармасьютикалс» успешно закончила III фазу клинического исследования обетихолевой кислоты для лечения неалкогольного стеатогепатита. Вероятно, скоро в аптеках впервые появится эффективное лекарство для лечения печени, хотя в первое время и очень дорогое [286].
Таким образом, целесообразно лечение основного заболевания, приводящего к повышению АЛТ, а не просто снижение уровня фермента, особенно с учетом того, что эффективность почти всех гепатопротекторов не доказана.
Если в молодом возрасте слишком низкий уровень АЛТ не связан с повышением риска смертности, то у людей старше 65 лет – наоборот [275, 281]. Но это совсем не значит, что нужно повышать АЛТ. Снижение АЛТ в пожилом возрасте сигнализирует о том, что, вероятно, развивается саркопения – уменьшение объема мышечной массы – одна из причин смертности пожилых людей [287]. И в таком случае целесообразно предупредить либо замедлить развитие этого процесса с помощью регулярной аэробной физической нагрузки и тренировки мышц упражнениями с собственным весом. В противном случае человек может потерять как минимум 1 год жизни [288]. Подробнее про это читайте в главе «Как бегать, чтобы убежать от старости».
Лактат
Лактат образуется в процессе обмена веществ в клетках организма из молочной кислоты. У животных лактат постоянно образуется из пирувата в процессе химической реакции с участием фермента лактатдегидрогеназы, при достаточном поступлении кислорода пируват превращается в воду и углекислоту.
Однако во время энергозатратных анаэробных физических упражнений (таких как, например, спринт), когда возникает дефицит кислорода, уровень лактата в крови растет, поскольку печень не успевает его нейтрализовать.
Однако не только при физической нагрузке может быть избыток лактата в крови. Другие состояния, связанные с дефицитом кислорода в организме, также способствуют накоплению лактата. Например, может наблюдаться нарушение доставки кислорода в ткани из-за нарушения кровотока вследствие острых кровотечений, при тяжелой острой застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, воспалительных заболеваниях почек, заболеваниях легких, злокачественных заболеваниях крови и даже при задержке дыхания.
Опасное для жизни состояние с повышенным уровнем лактата – лактоацидоз даже при своевременной и адекватной коррекции приводит к летальности, превышающей 70 %. Повышенный уровень лактата не всегда вызывает лактоацидоз [289]. Важно отметить, что почти половина случаев тяжелого лактоацидоза приходится на пациентов с сахарным диабетом. Накопление большого количества лактата при сахарном диабете может быть связано с застойной сердечной недостаточностью и хронической болезнью печени [290].
Второй причиной, как предполагается, может быть лечение метформином. Лактоацидоз, вероятно, может развиться только при острой передозировке метформина [291], и даже это наблюдается довольно редко [292]. Поэтому логично просто не превышать необходимую для лечения дозу препарата. При сахарном диабете поражаются также почки, что может привести к почечной недостаточности. С одной стороны, исследования показывают, что метформин играет защитную роль при лечении ХБП. Но с другой стороны, при почечной недостаточности замедляется скорость выведения метформина из организма, что способствует его накоплению, и в результате концентрация метформина в крови может стать слишком высокой [290]. Важно также заметить, что бег в течение часа через 40 минут после приема метформина повышает максимальную концентрацию препарата в плазме крови в сравнении с употреблением метформина без последующей беговой нагрузки, но не вызывает лактоацидоз [293].
Сдавать анализ крови на лактат нужно утром натощак. Накануне исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки), прием алкоголя. Следует избегать нагрузок на кисть или руку перед процедурой взятия крови или во время нее.
За несколько дней до сдачи анализа крови на лактат необходимо избегать физических нагрузок, чтобы его уровень не оказался ложновысоким.
Оптимальный уровень лактата в крови – 0,5–2,2 ммоль/л (мг/дл 0,111 моль/л).
Чтобы исключить передозировку метформина (препарат из группы бигуанидов) при лечении пациентов с сахарным диабетом, целесообразно определить уровень лактата в крови. С одной стороны, метаанализ 2020 года не подтвердил гипотезу о том, что при применении метформина уровень лактата в крови положительно связан с риском смертности [291]. С другой стороны, из-за недостатка исследований, доказывающих безопасность использования метформина при повышенном уровне лактата, не следует применять препарат при таком состоянии.
На сегодняшний день нет доказательств того, что метформин в стандартных дозах вызывает лактоацидоз, тем не менее не доказано и обратное. В основном беспокойство связано с тем, что применение другого бигуанида – фенформина – приводило к лактоацидозу [292, 294].
Вообще, терапия метформином не всегда вызывает накопление лактата, а повышенный уровень лактата не обязательно вызывает лактоацидоз [289].
Но до тех пор пока в этом вопросе не поставлена точка, целесообразно перестраховаться, и врач может рекомендовать на время отменить метформин при повышении уровня лактата в крови.
Уровни инсулина, глюкозы, изменение толерантности к глюкозе
Инсулин (от лат. insula – остров) – гормон, синтезируемый бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы – воздействует на рецепторы клеток, в результате чего в них попадает глюкоза. Без инсулина человек жить не может. Однако если уровень инсулина постоянно высок, возрастает риск развития злокачественных новообразований. Например, повышенный уровень инсулина в сочетании с инсулинорезистентностью связан с риском умереть от рака на 4–5 лет раньше, чем при нормальном содержании гормона в крови [295]. Это связано с тем, что опухолевые клетки потребляют большое количество глюкозы, поэтому нуждаются в инсулине для оптимального роста [120]. Слишком высокий уровень инсулина блокирует гибель опухолевых клеток [121].
Чувствительность клеток к инсулину отражает индекс НОМА-IR (Homeostasis Model Assesment of Insulin Resis-tance), который рассчитывают по формуле:
HOMA – IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5.
То есть этот показатель зависит от содержания в крови глюкозы и инсулина. По мере старения чувствительность клеток к инсулину снижается, в ответ на это его уровень в крови повышается, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности опухолевых клеток.
Оптимальное значение HOMA-IR в идеале ниже 1,5, но не выше 2,8 [296]. HOMA-IR нужно оценивать в динамике. Например, если ежемесячно определяемое значение HOMA-IR низкое, то это означает высокую чувствительность к инсулину. Однократно измеренное низкое значение HOMA-IR может быть случайным.
Питание с низкой гликемической нагрузкой и аэробные физические упражнения снижают уровень инсулина в крови и повышают чувствительность к нему [297]. Термическая и механическая обработка пищи повышает гликемическую нагрузку. Гликемическая нагрузка пищи – это показатель, который оценивают, чтобы определить, насколько прием этой пищи повысит уровень глюкозы в крови. Цельнозерновые крупы и бобовые снижают гликемическую нагрузку рациона.
Подробнее о НОМА-IR и о том, как снижать его значение, а также о питании с низкой гликемической нагрузкой читайте в главе «Питание для продления жизни».
Тиреотропный гормон
Тиреотропный гормон (ТТГ), или тиреотропин, – гормон передней доли гипофиза – эндокринной железы, расположенной в основании головного мозга. ТТГ, воздействуя на специфические рецепторы, находящиеся на поверхности эпителиальных клеток щитовидной железы, стимулирует выработку и активацию гормона щитовидной железы тироксина (Т4), который затем может превращаться в три-йодтиронин (Т3).
Тироксин и другие гормоны щитовидной железы стимулируют рост и развитие организма, регулируют белковый, жировой и углеводный обмен. Малые концентрации гормонов стимулируют синтез белков и приостанавливают их распад, большие концентрации – наоборот.
Низкий уровень ТТГ обычно указывает на чрезмерную выработку гормонов щитовидной железы, тогда как высокий указывает на дефицит этих гормонов.
Существует два патологических состояния щитовидной железы: повышенная выработка гормонов (гипертиреоз) и пониженная (гипотиреоз). В первом случае уровень ТТГ понижен (менее 0,4 мЕд/л), во втором – повышен. Состояния при уровне ТТГ выше нормы принято делить на два диапазона: 4,6-10 мЕд/л (при нормальном уровне гормона щитовидной железы Т4) и >10 мЕд/л (при уровне Т4 ниже нормы). Первое называют субклиническим гипотиреозом, второе – клиническим гипотиреозом. При стабильном субклиническом гипотиреозе в течение нескольких недель и более (исключая случаи недавней или продолжающейся тяжелой болезни) рекомендуют сдать анализы на маркеры аутоиммунного заболевания щитовидной железы – уровни антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе в крови. Если их обнаружат, необходимо измерять уровень ТТГ не реже раза в год, чтобы следить за динамикой и не пропустить развитие клинического гипотиреоза [298, 299].
Значения ТТГ в крови могут меняться в течение дня [300]. Уровень ТТГ обычно увеличивается с возрастом [301]. Чаще всего нарушения в работе щитовидной железы приводят к гипотиреозу (недостаточной выработке тироксина) и гипертиреозу, или тиреотоксикозу (избыточному производству этого гормона).