Длительное употребление анальгетических препаратов еще задолго до появления симптомов заболевания почек давало основание предполагать возможную их роль в развитии почечной патологии у М.А. Булгакова.
Действительно, если предположить, что постоянные головные боли писателя были проявлением невротического расстройства, которое подтверждалось многими врачами, то назначаемые в связи с этим анальгетические препараты (по документальным данным, с 1933 г.) могли сыграть роковую роль с точки зрения развития у пациента хронического интерстициального нефрита лекарственного происхождения. Именно при длительном регулярном приеме ненаркотических анальгетиков (фенацетин, аспирин, амидопирин и др.) наиболее часто развивается хронический интерстициальный нефрит, нередко протекающий с некрозом почечных сосочков (анальгетическая нефропатия) – (И.Е. Тареева).
Основным нефротоксическим препаратом в начале считался фенацетин, что даже дало повод для выделения отдельной формы нефропатий – фенацетинового нефрита. В дальнейшем оказалось, что интерстициальный нефрит может вызываться не только фенацетином, но и другими анальгетиками, а также кофеином и кодеином, к тому же способными вызывать психологическую зависимость.
К сожалению, потенциальная нефротоксичность фенацетина и других аналгетиков скорее всего не была хорошо известна врачам, назначавшим писателю эти препараты, поскольку первое описание фенацетинового нефрита было опубликовано О. Spuhler и Н. ZollingeniHinb в 1953 г. Более того, если бы врачам было известно о наличии у Булгакова гипертонической нефропатий, вряд ли эти препараты выписывались бы с такой легкостью и без малейшей тени сомнений в их потенциальной нефротоксичности.
Не надо забывать об истории транзиторной наркомании у Булгакова, так ярко и выразительно описанной в его рассказе «Морфий». От морфинизма писателю удалось избавиться с помощью своей первой жены, Татьяны Лаппа. С учетом анамнеза писателя он мог с легкостью впасть в зависимость от анальгетиков, назначавшихся ему по поводу головных болей. Эти боли, судя по воспоминаниям жены, с некоторого времени превратились в главную проблему состояния здоровья писателя: «1 мая 1938 г. М.А. пошел вечером к Арендту – посоветоваться, что делать – одолели головные боли». Андрей Андреевич Арендт – основоположник советской детской нейрохирургии, работавший с 1934 по 1941 г. в созданном Н.Н. Бурденко Центральном нейрохирургическом институте и преподававший на кафедре нейрохирургии Центрального института усовершенствования врачей.
Таким образом, на тот период почечное заболевание либо не было диагностировано, либо не предполагалось вообще. Подтверждение тому находим в дневниках Е.С. Булгаковой, как уже упоминалось, настаивавшей на периодических обследованиях мужа: «20.10.1933…день под знаком докторов: М.А. ходил к Блументалю и в рентгеновский – насчет почек – болели некоторое время. Но, говорят, все в порядке». Из этой записи оказывается, что какая-то, пусть и незначительная, симптоматика у писателя уже имела место в 1933 году. Впрочем, консультирующие Булгакова врачи констатировали у него лишь переутомление, о чем упоминалось в дневниках Елены Сергеевны: «Вечером у нас был Дамир. Нашел у М.А. сильнейшее переутомление»(07.12.1933). А через полгода опять о переутомлении: «…вчера вызвали к Мише Шапиро. Нашел у него сильное переутомление. Сердце в порядке» (01.06.1934). Возникает вопрос, могли ли эти достойные и опытные врачи проводить осмотр больного, постоянно жалующегося на головные боли, без измерения артериального (кровяного) давления? Ответ напрашивается скорее всего отрицательный. Ведь аппарат для измерения АД был внедрен в клиническую практику Рива-Роччи в 1896 г., а в ноябре 1905 г. на заседании общества «Научные совещания Клинического военного госпиталя» было заслушано сообщение доктора Николая Сергеевича Короткова «К вопросу о способах исследования кровяного давления». Вне всякого сомнения, метод измерения АД в то время не мог не использоваться в России, в частности, консультирующими писателя врачами. В таком случае мы вправе допустить отсутствие у Булгакова артериальной гипертонии, по крайне мере в 1933–1934 гг. Как уже упоминалось, первые сведения о цифрах АД у писателя относятся, по имеющимся в нашем распоряжении архивным материалам, ко времени развития глазных симптомов, т. е. в развернутую фазу заболевания.
Ну а как же быть тогда с выявленными в сентябре 1939 г. изменениями на глазном дне, которые, казалось бы, красноречиво свидетельствовали о длительности артериальной гипертонии? При ответе на поставленный вопрос следовало иметь в виду, что впервые зарегистрированное в 1939 г. повышение АД (артериальное давление) у Булгакова также могло быть проявлением анальгетической нефропатии. При данной патологии артериальная гипертония развивается значительно чаще, чем при других формах хронического интерстициального нефрита, и иногда может приобретать злокачественное течение. Именно такое течение гипертонии с развитием тяжелой ретинопатии имело место у писателя.
Но попытаемся все-таки допустить, что эти перманентные головные боли у Булгакова были основным клиническим проявлением своевременно не диагностированной артериальной гипертонии, осложненной нефросклерозом с развитием ХПН.
А еще косвенным подтверждением длительно существовавшей артериальной гипертонии у писателя могут служить полученные нами в частной беседе с Мариэттой Чудаковой сведения о том, что, по словам Е.С. Булгаковой, сосуды у писателя, как ей об этом сказали врачи, оказались, как у 70-летнего. Имелись в виду, конечно, атеросклеротические поражения сосудов, развитию которых, как известно, способствует наличие гипертонии. Но такую информацию в 1940-х гг. в отсутствие методов прижизненной визуализации сосудов могли дать только на основании патологоанатомического исследования. Во времена болезни Булгакова господствовала устоявшаяся среди врачей классификация болезней почек, предложенная немецким интернистом Фольгардом совместно с патологоанатомом Фаром. Фольгард и Фар выделяли нефрит, нефроз, нефросклероз. По мнению врачей, течение болезни писателя более соответствовало нефросклерозу, что и было отражено в свидетельстве о смерти: нефросклероз, уремия.
Интересно отметить, что характер заболевания у Михаила Булгакова в известной степени напоминает клиническую ситуацию у российского императора Александра III, которого в свое время консулы тировал Григорий Захарьин, ошибочно расценивший болезнь императора как сердечную недостаточность.
Однако принятием диагностической концепции нефросклероза на фоне артериальной гипертонии не исключалось негативное влияние избыточного потребления анальгетиков, возможно усугубивших функциональные нарушения и способствующих прогрессированию почечной недостаточности.
Вместе с тем, обращали на себя внимание некоторые особенности течения терминальной почечной недостаточности у нашего пациента. Прежде всего это болевой синдром, о котором упоминали в письмах многие, в то время окружавшие друзья и коллеги писателя. Осенью 1939 г. во время последней болезни Булгакова часто навещала и заботилась об умиравшем брате его сестра. Семнадцатого ноября 1939 года Б. писала:
«Дорогая Надя! Сегодня я была у брата Миши, куда меня вызвали по телефону. Последние дни он чувствовал себя лучше, но сегодня перед моим уходом стал жаловаться на боли в пояснице (в области почек).
«О болях в пояснице и животе находим сведения и в других источниках. Так, сразу после новогоднего праздника (02.01.1940) послана Елене Афанасьевне открытка, написанная целиком рукой Елены Сергеевны. «Леля, голубчик, пишу Вам по просьбеМиши… Миша чувствует себя хуже, опять начались его головные боли, прибавились (sic!) еще боли в желудке. Целую вас, Ваша Елена». В дневниковой записи Е.С. Булгаковой от 15.02.1940 читаем: «Пишу после длительного перерыва. С 25-го января, по-видимому, начался второй – сильнейший – приступ болезни. Выразившийся и в усиливающихся, не поддающихся тройчатке головных болях, и в новых болях в области живота, и в рвоте, и в икоте. Одним словом – припадок сильнее первого. Записывала только историю болезни, а в дневнике ни слова».
Воспоминания друга писателя, режиссера Сергея Ермолинского:
«… каждый мускул при малейшем движении болел нестерпимо. Он кричал, не в силах сдержать крик. Этот крик до сих пор у меня в ушах. Мы были близко, и как ни было ему больно от наших прикосновений, он крепился и, даже тихонько не застонав, говорил, едва слышно, одними губами:
– Вы хорошо это делаете… Хорошо…»
Возникал вопрос о причинах и возможных механизмах развития болей в области почек у больного ХПН. Наиболее обоснованной и общепринятой трактовкой болевого синдрома представлялась уремическая полинейропатия как одно из проявлений ХПН. Однако синдром полинейропатии проявлялся в основном болями в конечностях, а в записях жены и сестры писателя указывались также боли в животе и в пояснице. Эти боли могли быть связанными либо с наличием нефролитиаза, либо с воспалительным процессом в почках (пиелонефрит?). И тот и другой патологический процесс у больных ХПН характерен для поликистоза почек, что, однако, снова возвращает нас к уже отвергнутой концепции поликистозной трансформации. А вот при анальгетической нефропатии возможно присоединение пиелонефрита, нефролитиаза, что может сопровождаться макрогематурией (об этом говорили последние анализы мочи в таблице, – прим, авт.). Что касалось упоминаемых болей «в области живота», то они могли быть обусловленными развитием эрозивно-язвенного процесса в желудке на фоне терминальной ХПН, а также продолжавшегося приема анальгетиков.
Итак, «наш консилиум» по поводу характера почечного заболевания Михаила Булгакова завершен. Мы обсудили несколько диагностических гипотез, среди которых наиболее обоснованной кажется интерстициальный нефрит лекарственного происхождения (анальгетическая нефропатия). Даже если принять официальную, озвученную в свидетельстве о смерти причину смерти (нефросклероз, уремия), нельзя полностью исключить роль анальгетиков в усугублении и прогрессировании почечной недостаточности.