[8] наружу и закрепили пакет для выведения содержимого кишечника. Стив заранее предупредил Джея, чтобы тот имел наготове ретрактор, который нам мог понадобиться. Жоаким намекнул мне, чтобы я сделал разрез брюшной стенки шире, и постоянно находился рядом со мной, работая с зажимами, отрезая и завязывая все, что нужно, по мере того как продвигалась наша работа над сосудами вокруг кишечника. Изъязвления больного кровоточили, поскольку токсины, образующиеся при гангрене, мешали свертыванию крови. Но Жи и Тор вводили достаточное количество физраствора, и давление у больного уже было немного выше, чем в начале операции. Когда я обратил на это внимание, то имел в виду, что потребуется реанимация. Жи тут же ответил, что уже об этом позаботился и дал соответствующие инструкции реаниматологу.
Поскольку мы работали как единый коллектив, а не как отдельные специалисты, мужчина выжил. На операцию нам потребовалось чуть более двух часов. Все показатели больного были стабильными, и несколько дней спустя он выписался из больницы. Его семья поблагодарила меня, но я не мог принять ее благодарности, ведь мы все сработали прекрасно. Операция больше походила на симфонию; мы сыграли красивую вещь, которая была под силу только оркестру.
Я мог бы сказать, что это проявление коллективизма – моя заслуга. Но реальные его причины так и остаются для меня загадкой. Пусть это будет случайным стечением обстоятельств, при которых все, кто был на тот момент свободен, смогли объединиться с помощью какой-то внутренней «химии». Хотя я часто оперировал с Жи, мне месяцами не приходилось встречаться с Джеем и Стивом, а Жоакима я видел и того реже. В таком составе мы никогда вместе до этого не оперировали. Аналогичные ситуации встречаются довольно часто в крупных клиниках. В моей больнице 42 операционные, в которых работают более 1000 человек. У нас постоянно меняется штат медсестер, техников, ассистентов и терапевтов. Почти постоянно в каждой бригаде появляется новый человек. В результате уровень коллективизма, от которого, что ни говори, зависит успех в хирургии, заранее определить невозможно. Однако с самого первого момента, как только наша шестерка стала работать с этим больным, все пошло исключительно гладко.
Это похоже на самое настоящее везение. Но предположим, что это не так. Именно на такую возможность указывают чек-листы из госпиталей в Торонто, Джонса Хопкинса, а также входящих в систему Kaiser. Имеющееся в них требование, чтобы все сотрудники обсуждали между собой каждый отдельный случай хотя бы за минуту до начала операции, является не чем иным, как стратегией по достижению коллективизма в работе. В чек-листах был реализован еще один пункт, с которым я раньше не сталкивался, – вся хирургическая бригада должна была отложить на время все дела и узнать, как зовут каждого, кто будет участвовать в операции.
В чек-листе, который применялся в госпитале Джонса Хопкинса, этот пункт был изложен наиболее четко. До того как начать операцию в новой бригаде, в соответствии с чек-листом каждый был обязан представиться и назвать, какую функцию он выполняет в этой бригаде. «Меня зовут Атул Гаванде, я – ведущий хирург»; «Меня зовут Джей Пауэрс, я – хирургический медбрат»; «Меня зовут Жи Сион, я – анестезиолог». Примерно так.
Мне это казалось немного неестественным, и я хотел понять, много ли смысла в такой процедуре. Но оказалось, что это требование возникло совершенно не случайно. Проведенные в различных областях психологические исследования только подтвердили то, что и так лежало на поверхности: люди, которые не знают друг друга по имени, не могут работать слаженно. Поэтому Брайан Секстон, психолог из Университета Джонса Хопкинса, показал, что в хирургии происходит то же самое. Секстон и его сотрудники обратились к хирургическим бригадам на выходе из операционной всего с двумя вопросами: «Как вы оцениваете уровень коммуникации во время только что завершенной операции?» и «Как зовут остальных членов команды?». Оказалось, что в половине случаев люди не знали друг друга по именам. Если они знакомились, то уровень коммуникации во время операции значительно повышался.
Исследователи из Университета Джонса Хопкинса и других учреждений также обнаружили, что когда медсестрам дают возможность представиться и задать свои вопросы до начала операции, то они чаще обнаруживают проблемы и предлагают их решение. Ученые назвали это «проявление активности». Если у человека в самом начале есть возможность озвучить свою точку зрения, то он активизируется, повышаются его ответственность и желание высказаться.
Все эти исследования носили ограниченный характер и статистически были неубедительны. Тем не менее предварительные результаты выглядели многообещающими. До этого никто не обнаруживал, что кроме опыта и узкой специализации в хирургии есть и другие способы избегать осложнений. И вот в трех городах независимо друг от друга группы ученых применили необычные чек-листы, которые привели к положительным результатам.
В Университете Джонса Хопкинса исследователи специально проверяли влияние чек-листов на слаженность работы хирургических бригад. Желание использовать их в своей работе выразили 11 хирургов – семь хирургов общей практики, два пластических хирурга и два нейрохирурга. Через три месяца количество членов их бригад, считавших, что они «работают как очень слаженная команда», увеличилось с 68 до 92 %.
В больницах системы Kaiser в Южной Калифорнии исследователи проверяли свои чек-листы в течение шести месяцев во время каждой из 3500 выполненных операций. За эти полгода оценка слаженности работы в коллективах повысилась с «хорошей» до «выдающейся». Удовлетворенность сотрудников работой поднялась на 19 %, а текучесть младшего персонала в операционных (т. е. количество ежегодно увольнявшихся по собственному желанию) сократилась с 23 до 7 %. Кроме того, чек-листы позволяли выявлять действия, граничащие с ошибочными. В одном случае обсуждение, предшествовавшее операции, позволило обнаружить среди ампул с антибиотиками ампулу с хлоридом натрия. Если бы такое лекарство использовали, это могло бы привести к летальному исходу. Был еще один случай, когда чек-лист позволил выявить ошибку в документах. Больного доставили якобы для торакотомии, при которой производится вскрытие плевральной полости через грудную клетку, тогда как на самом деле пациент нуждался всего лишь в торакоскопии, т. е. видеоскопической процедуре, при которой выполняется лишь небольшой разрез.
В Торонто исследователи сами наблюдали за операциями, чтобы определить эффективность использования чек-листов. Они проверяли их применение только во время 18 хирургических вмешательств, но в 10 из них чек-листы позволили обнаружить значительные проблемы или недоработки. В одном случае больному не ввели антибиотики, а в другом не было уверенности в наличии запаса крови. Еще в нескольких эпизодах врачи не учли некоторые особенности больных, которые, как мне казалось, чек-листы выявить не могут.
Ученые сообщали об одном случае, когда производилась абдоминальная операция при спинальной анестезии. При таких процедурах больной должен сообщать о появлении даже незначительной боли, означающей необходимость введения дополнительных обезболивающих. Однако конкретно этот пациент страдал от неврологического заболевания и не мог говорить. Общался он с помощью жестов. Обычно руки пациентов фиксируют, чтобы они случайно не коснулись стерильных салфеток, хирурга или операционного поля, однако в данном конкретном случае стандартная процедура могла привести к серьезной проблеме, разобраться с которой бригаде удалось только перед самым хирургическим вмешательством. Это произошло тогда, когда хирург вошел в операционную, надел халат и перчатки и подошел к операционному столу. Благодаря чек-листу он не сразу взялся за ланцет, а сначала обсудил с присутствующими план операции. В отчете из Торонто приводится запись этого разговора.
Хирург спросил, есть ли какие-нибудь особенности анестезии. Анестезиолог ответил, что только дизартрия больного, имея в виду его неспособность разговаривать. Хирург некоторое время подумал, а потом сказал, что это может помешать проверке неврологической функции пациента. Анестезиолог с ним согласился и добавил, что он уже договорился с больным о том, что тот будет подавать сигналы с помощью рук. Хирург решил их не фиксировать, и анестезиолог согласно кивнул головой. Бригада придумала, как оставить руки пациента свободными, но не позволить ему прикасаться к стерильным салфетками или залезать под них руками.
Анестезиолог сказал, что еще его заботит количество людей в операционной, поскольку шум и хождение могут помешать общению с пациентом. Хирург в ответ потребовал от всех тишины, и проблема исчезла.
Ни одно из этих исследований не было достаточно полным, чтобы убедить, что с помощью хирургических чек-листов можно достичь той цели, которую ставила ВОЗ: добиться измеримого, недорогого и значительного сокращения общего числа хирургических осложнений. Тем не менее к концу женевской конференции мы договорились, что чек-листы, помогающие повысить безопасность хирургического вмешательства, стоит протестировать как можно более широко.
Рабочая группа получила различные варианты чек-листов с целью свести их к одному. В обобщенном листе было три, как их называют в авиации, «паузы», во время которых хирургическая бригада должна остановиться и провести требуемую чек-листом проверку, после чего продолжить работу. Одна пауза была перед тем, как больному дадут наркоз, вторая – после анестезии, но до того, как хирург сделает надрез, и третья – в конце операции, прежде чем пациента вывезут из операционной. Члены рабочей группы разделили множество тестов на аллергию, антибиотики, проверку работы оборудования для анестезии и т. п. по группам с учетом «пауз», а кроме того, добавили дополнительные виды проверок, которые, по их мнению, могли улучшить лечение больных. Они предусмотрели возможность обсуждения, во время которого каждый член бригады, находящийся в операционной, должен общаться со своими коллегами и понимать, что его мнение тоже учитывается при обсуждении важнейших моментов плана операции и возможных проблем.