В Сиэтле моя знакомая, ставшая хирургом в Медицинском центре при Вашингтонском университете, рассказала мне, как легко чек-лист вписался в практику выполнения операций. Я поинтересовался, удалось ли благодаря его внедрению предупредить ошибки. Она ответила, что с помощью чек-листа были выявлены недостатки, связанные с введением антибиотиков и работой оборудования, а также многие другие. Но, что более важно, чек-лист позволил мобилизовать усилия бригады в те моменты, когда возникали проблемы, такие как кровотечение или технические трудности во время операции. «Мы просто стали лучше работать вместе как одна команда», – добавила моя знакомая.
Эти истории вселили в меня надежду.
В октябре 2008 г. появились первые результаты. Я обзавелся двумя помощниками – ординаторами хирургического отделения, которые стали работать вместе со мной. Алекс Хейнс на год отложил свои занятия, чтобы участвовать в нашем исследовании, охватывавшем восемь больниц, и собрать все данные воедино. Том Уэйзер потратил два года на создание чек-листов по программе ВОЗ. Он отвечал за проверку статистических данных. Бывший кардиохирург Уильям Бери в третий раз проверял все, что они делали. Однажды вечером все пришли ко мне.
– Вы должны это видеть, – сказал Алекс.
Он разложил передо мной статистические распечатки и стал объяснять значение таблиц. Итоговые результаты показали, что частота серьезных послеоперационных осложнений после введения чек-листа уменьшилась на 36 %, а смертность – на 47 %. Результаты значительно превзошли наши самые смелые ожидания. Число инфекций сократилось почти вдвое, а количество повторных операций, вызванных открывшимся кровотечением или техническими ошибками при прежней операции, уменьшилось на одну четверть. В целом в группе почти из 4000 больных у 435 могли возникнуть серьезные осложнения, если пользоваться нашей прежней статистикой. Однако осложнения были только у 277 человек. Применение чек-листа позволило не нанести вред 150 пациентам и 27 из них спасти жизнь.
Вы думаете, что я начал от радости танцевать джигу, бегать по комнате и кричать «Сработало! Сработало!»? Ничего подобного. Я очень занервничал и стал искать ошибки, проблемы и все то, что могло исказить результат в лучшую сторону.
Предположим, улучшение ситуации объясняется не внедрением чек-листов, а другими причинами. Вдруг хирурги стали делать меньше срочных и других рискованных операций во второй половине исследования, и именно поэтому результаты оказались такими хорошими. Алекс вернулся и все пересчитал. Нет, ошибки не было. Наоборот, в период использования чек-листов было произведено даже больше срочных операций, причем самых разных типов – акушерско-гинекологических, торакальных, ортопедических и абдоминальных.
Предположим, что это так называемый хоторнский эффект, т. е. полученные нами результаты есть следствие не использования чек-листа, а повышенного интереса к проблеме. Ведь на каждой пятой операции в операционной физически присутствовал кто-нибудь из исследователей, чтобы собирать информацию. Не исключено, что качество лечения повысилось именно из-за этого. Правда, исследователи подчеркивают, что они были в операционной с самого начала эксперимента, но результаты улучшились только тогда, когда в практику был внедрен чек-лист. Более того, отдельно отслеживались те операции, на которых присутствовали наблюдатели, и те, на которых их не было. После того как Алекс перепроверил данные, результаты не изменились – они впечатляли в обоих случаях.
Предположим, внедрение чек-листа оказало положительное влияние только в отдельных больницах, скажем, в бедных странах. Однако такая идея не подтвердилась. В четырех больницах, расположенных в странах с высоким уровнем дохода, хирургических осложнений действительно было немного, но и это количество уменьшилось на треть после внедрения чек-листа, что тоже представляет собой существенное понижение.
Группа ознакомила меня с результатами эксперимента по каждой больнице отдельно, и оказалось, что везде внедрение чек-листа привело к существенному снижению количества хирургических осложнений. В семи больницах из восьми уменьшение выражалось двузначными цифрами в процентах.
Чек-лист не стал пустым звуком.
В январе 2009 г. New England Journal of Medicine опубликовал результаты нашего исследования в разделе «Срочно в номер». Но слухи о результатах использования чек-листов стали распространяться еще раньше – после того, как эти результаты получили пилотные объекты. В вашингтонских больницах узнали о том, чего мы достигли в Сиэтле, и сами начали внедрять чек-листы. Вскоре они стали сотрудничать со страховщиками, компанией Boeing и губернатором, чтобы внедрять чек-листы по всему штату и собирать подробную информацию. В Великобритании руководитель хирургического отделения больницы Святой Марии лорд Дарзи тем временем был назначен министром здравоохранения. Когда он и британский представитель в ВОЗ сэр Лиам Дональдсон (один из инициаторов этого хирургического проекта) ознакомились с результатами, они начали кампанию по внедрению чек-листов по всей стране.
Реакция хирургов была неоднозначной. Хотя заполнение чек-листа не отнимало времени, а некоторые больницы даже сообщили о его экономии, многие боялись, что зря потратят несколько драгоценных минут. Были и такие хирурги, которые утверждали, что предлагаемые нами результаты недостаточно обоснованны. И это правда. В наших восьми больницах мы наблюдали улучшения по части введения антибиотиков, уменьшающих инфицирование, контроля за подачей кислорода во время операций, идентификации больного и предупреждения ошибочных процедур до того, как сделан разрез. Но эти улучшения не объясняют причин, по которым стало меньше таких осложнений, как, например, кровотечения. Мы предполагали, что ключевую роль сыграло улучшение отношений в коллективе. Это подтвердили точечные опросы членов хирургических бригад, выходящих из операционной. После внедрения чек-листов обнаружилось соответствие между уровнем коллективизма в хирургической бригаде и отсутствием вреда для больного – чем слаженнее трудилась команда, тем меньше было хирургических осложнений.
Пожалуй, наиболее показательными оказались рассказы самих сотрудников. Более 250 хирургов, анестезиологов, медсестер и других медработникиков анонимно заполняли анкеты спустя три месяца после внедрения чек-листа. Сначала почти все были настроены весьма скептически. Но к концу тестового периода 80 % опрошенных сообщили, что чек-лист легко использовать, он не отнимает много времени и делает хирургическое лечение более безопасным. Из всех опрошенных 78 % сообщили, что действительно использовали чек-лист, что позволило избежать хирургических ошибок.
Тем не менее определенный скептицизм оставался. Ведь 20 % считали, что чек-лист сложен, отнимает много времени и не дает никаких результатов.
Затем мы задали сотрудникам еще один вопрос: «Если бы вам делали операцию, то вы хотели бы, чтобы врачи воспользовались чек-листом?»
Утвердительно ответили 93 % опрошенных.
Глава 8Герой эпохи чек-листов
Чек-листы открывают перед нами новые возможности не только в медицине, но и в других областях. Даже самым опытным из нас принесет пользу понимание того, в чем коренятся ошибки и неудачи и где пригодится дополнительный контроль. Но будем ли мы его осуществлять? Готовы ли мы к осознанию этой идеи? Вопрос пока остается открытым.
Возьмем чек-лист для безопасной хирургии. Если кто-то создаст лекарство, способное предотвращать послеоперационные осложнения хотя бы приблизительно с той же эффективностью, с какой это делает чек-лист, то мы сразу же увидим телерекламу со звездами средней руки, превозносящими достоинства нового препарата. Докторам будут предлагать бесплатные ужины в ресторане только за то, чтобы они начали это лекарство прописывать. Его начнут исследовать в рамках государственных программ. Конкуренты устремятся создавать новые и более совершенные варианты такого лекарства. Если бы чек-лист был медицинским аппаратом, мы бы организовали на него спрос, устраивая его практическую демонстрацию на хирургических конференциях. Тогда хирурги стали бы убеждать свое руководство в необходимости приобрести прибор, поскольку нельзя игнорировать возможность повышения качества медицинской помощи.
Именно это произошло, когда в XXI в. появились такие заманчивые хирургические роботы – аппараты с дистанционным управлением стоимостью $1,7 млн, призванные расширить возможности хирургии при лапароскопических операциях, облегчить манипулирование внутри тела пациента и сократить количество осложнений. Однако если сравнивать с обычной лапароскопией, то роботы существенно повышают себестоимость операций и доказали свою эффективность всего в нескольких типах хирургических вмешательств. Тем не менее больницы в США и других странах тратят на них миллиарды долларов.
А что происходило с чек-листом? Про него тоже не забыли. С момента публикации результатов внедрения чек-листа ВОЗ по обеспечению безопасной хирургии более десятка стран, включая Австралию, Бразилию, Канаду, Коста-Рику, Эквадор, Францию, Ирландию, Иорданию, Новую Зеландию, Филиппины, Испанию и Великобританию, официально заявили об использовании различных вариантов чек-листов в своих больницах. В некоторых странах дополнительно собирается статистика, позволяющая судить, насколько успешно произошло внедрение. В США больничные ассоциации 20 штатов заявили о своем желании присоединиться к этой кампании. К концу 2009 г. примерно 10 % американских больниц либо внедрили чек-лист, либо предприняли шаги в этом направлении. В других странах такому примеру последовали более 2000 больниц.
Это все вдохновляло. Однако мы, врачи, были еще далеки от того, чтобы проникнуться этой идеей. Чек-лист оказался в наших операционных благодаря давлению либо извне, либо сверху. Его внедряли по инициативе чиновников, которых хирурги не считают своими друзьями, или же ответственных за безопасность в больницах лиц, которые тоже не в большом почете. В определенных случаях чек-лист приносил главный хирург, что мешало осознанному внедрению нововведения и делало его весьма формальным. Его рассматривали как источник раздражения и посягательство на личные права врача. Вот мой больной, вот моя операционная, и мое личное дело, как я делаю операцию, если я за нее несу ответственность. А кто эти люди, которые указывают мне, как я должен выполнять свою работу?