«Group Chairman’s Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder DCA09MA026,» National Transportation Safety Board, April 22, 2009.
W. Langewiesche, «Anatomy of a Miracle,» Vanity Fair, June 2009.
Testimony of Captain Chesley Sullenberger, A32 °Captain, US Airways, National Transportation Safety Board, Public Hearing, Jan. 9, 2009.
Благодарности
Эта книга появилась благодаря трем категориям людей: тем, кто помогал ее писать, тем, кто поделился идеями, и тем, чья поддержка позволила воплотить эти идеи в реальность. Поскольку в ней использованы результаты исследований в областях, специалистом в которых я не являюсь, то количество тех людей, кому я хоть чем-то обязан, очень велико. Но без всех них книга никогда бы не была закончена.
Прежде всего я обязан тем, кто довел мои случайные мысли об ошибках и чек-листе до уровня книги. Мой агент Тина Беннет сразу поняла всю важность будущей книги, стоило ей только ознакомиться с моими наметками, связанными с чек-листом. Мой редактор из журнала The New Yorker, незаменимый Генри Файндер, показал, как мне лучше структурировать черновик, а моим мыслям придать бóльшую стройность. Лора Шонхерр, блестящая и неустанная помощница в моих исследованиях, нашла почти все источники, проверила все приводимые мной факты, давала крайне важные советы и не позволила мне солгать. Рослин Шлосс сделала тщательную вычитку и окончательное редактирование. В издательстве Metropolitan Books Рива Хохерман вдохновенно и со знанием дела читала текст на всех этапах создания книги и делилась со мной своими советами. Но больше всего я обязан издателю Саре Берштель, с которой я сотрудничаю уже больше 10 лет. Эта умная, жесткая и неутомимая женщина проработала не один мой черновик, помогла мне заострить каждый раздел и спасла меня от многочисленных ошибок в выборе тона и образа мышления. Более того, она с удивительной эффективностью следила за всеми этапами издания книги.
Что касается самих идей и рассказов из жизни, эти идеи подтверждающих, то я бесконечно благодарен за них многим и многим. Дональд Бервик научил меня системному подходу и открыл мне глаза на возможности чек-листов в медицине. Питер Проновост не только предоставил важнейший источник идей, изложенных в его основополагающем труде по интенсивной терапии, но также рассказал мне, как чек-листы могут принести пользу буквально всем. Люсьен Лип, Дэвид Бейтс и Бервик были теми, кто предложил мою кандидатуру для работы во Всемирной организации здравоохранения. Сэр Лиам Дональдсон, посланник ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, ставший инициатором международной программы по сокращению смертей в результате хирургических вмешательств, допустил меня к руководству этой программой, а затем показал, как оно на деле осуществляется в общественном здравоохранении. Полин Филип, исполнительный директор ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, откликнулась на мое предложение и доказала свою исключительную добросовестность и эффективность при выполнении программы, которая сегодня реализуется в десятках стран.
Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чан, а также ее советник Ян Смит, заместитель генерального директора Дэвид Хейман и помощник генерального директора Тим Эванс тоже оказали мне неоценимую помощь. Моя особая благодарность Джеральду Дзикану, с которым я почти ежедневно работаю последние три года, Вивьен Алан, Хилари Коатс, Арморель Данкан, Суйон Хван, Хелен Хьюз, Ангеле Ласхоэр, Клэр Лемер, Агнессе Леоцакос, Дугласу Ноблу, Пэту Мартину, Кристин Стейв, Фионе Стюарт-Миллс и Джулии Сторр. В компании Boeing Даниэль Бурман оказался прекрасным партнером, с которого начались разработка, тестирование и внедрение клинических чек-листов для таких сфер, как безопасное деторождение, контроль за кишечными инфекциями, кризисные ситуации в операционной, наблюдение за больными гриппом H1N1 и для других. Джейми и Кристофер Купер-Хон, Роман Эмманюэль, Мала Гаонкар, Оливер Харман, Дэвид Гринспен и Йен и Илин Ли были среди тех, кто вовремя меня поддерживал.
В Гарвардской школе общественного здравоохранения сторонниками чек-листов оказались Уильям Бери, Том Вайзер и Алекс Хейнс. Программа ВОЗ по безопасности в хирургии, которую я описываю в этой книге, во многом опиралась на Абдель-Хади Брейзата, лорда Ару Дарзи, Е. Пэтчен Деллинджера, Теодора Эрбозу и Сидхира Джозефа, а также на Пасциенце Кабатала, Мари Лапитан, Алана Мери, Кришну Мурти, Ричарда Резника и Брайса Тейлора, которые занимались непосредственно исследовательской работой на восьми наших объектах. Приношу благодарность Брюсу Барракло, Искандеру Сайеку, Мартину Макари и Дидье Пите – руководителям нашей научно-консультационной группы; Мартину Флетчеру и лорду Нарендре Пателю из Национального агентства по безопасности пациентов в Великобритании, а также множеству сотрудников ВОЗ, работавших над проблемой безопасной хирургии; Алексу Арриага, Анжеле Бадер, Келли Бернье, Бриджеру Крейгу, Рейчел Дайер, Прия Десаи, Лизи Эдмондсон, Люке Фанку, Стюарту Липсицу, Скотту Регенбогену и моим коллегам – хирургам из Объединенного центра Бригэм и Центра женского здоровья, а также Фонда Макартуров.
Выражаю свои искреннюю признательность всем экспертам, названным в этой книге, за их доброту и терпение при оказании мне помощи в своих областях. Хочу еще назвать журналиста Джонатана Каца, который открыл мне двери в мир строительства высотных зданий; Датчу Леонарду и Арнольду Хоуитту, которые рассказали мне про ураган «Катрина»; Нуньо Алвесу и Эндрю Эберту – поварам-соусникам из ресторана Rialto, позволившим мне вторгнуться на их кухню; Юджину Хиллу, который отправил мне работу Джеффа Смарта; а также Маркусу Семелу – исследователю из моей группы, который анализировал данные, полученные из поликлинического центра «Гарвардский авангард» и иллюстрирующие всю сложность клинической работы, а также национальную статистику по смертности в хирургии. Кэйти Томпсон помогла мне с анализом и проверкой данных, использованных при написании мной статьи «Чек-лист» для журнала The New Yorker, из которой впоследствии выросла эта книга.
Наконец, мы дошли до тех, без кого мой писательский труд, исследования и хирургия были бы невозможны. Это мой административный директор Элизабет Морзе, доказавшая свою незаменимость, всегда оставаясь спокойной, оказывая мне круглосуточную помощь и давая неоценимые советы; Майкл Зиннер, заведующий моим хирургическим отделением в больнице Объединенного центра Бригэм и Центра женского здоровья; Арни Эпстейн, декан факультета организации здравоохранения в Гарвардской школе общественного здравоохранения, оказали мне помощь при реализации данного проекта, как и при реализации многих других проектов, осуществленных в последний десяток лет. Дэвид Ремник, редактор журнала The New Yorker, был ко мне всегда добр, внимателен и все это время никогда обо мне не забывал. Я очень рад, что на моем пути повстречались такие прекрасные люди.
Но наиболее важны для меня две последние группы. Это мои пациенты – как те, кто позволил мне рассказать о них, так и те, кто просто доверил мне свое здоровье. Им я обязан своим опытом больше, чем кому-либо. Кроме того, у меня есть семья: моя жена Кэтлин Хобсон и дети – Хантер, Хэтти и Уолкер. Именно им больше всего доставалось от моих все время меняющихся планов и желаний. Но они всегда помогали мне найти время для написания моей работы, участвовали в ней и напоминали мне, что это еще не все. Моя благодарность им безмерна.
Об авторе
Атул Гаванде автор книг «Лучше» (Better) и «Осложнения» (Complications). Он – лауреат Фонда Макартуров, специалист по общей и эндохирургии в объединенном центре Бригхэм и женского здоровья в Бостоне, постоянный автор журнала The New Yorker, доцент Гарвардской медицинской школы и Гарвардской школы здравоохранения. Кроме того, возглавляет программу ВОЗ по безопасной хирургии. Женат, имеет троих детей, проживает в Ньютоне, штат Массачусетс.