Наблюдение за родильницами в послеродовой период окончательно утверждается в качестве раздела акушерской науки. А. П. Матвеев, в отличие от Н. Максимовича-Амбодика, полагал, что после родов необходимо перевязывать живот родильнице для лучших сокращений матки и восстановления физиологических функций женского организма, тем самым реабилитируя практику из народного акушерства[705]. Женщинам рекомендовалось устанавливать особые диеты, давать успокоительные средства, среди которых опиум и морфий, осуществлять кровопускание, «приставлять пиявок на живот». Самостоятельное грудное вскармливание вновь рекомендовалось применять каждой матери, однако врачи не настаивали. В случае отказа врач рекомендовал стягивать грудь женщине особой повязкой и давать принимать слабительные[706].
С середины 1850‐х годов в российской медицинской литературе подчеркивалось, что акушерство и гинекология – это разделы хирургии, поэтому методы исследования и лечения должны быть хирургическими. Именно в этом направлении стала прогрессировать научная мысль, изучающая «жизнь женщины, в отношении половых отправлений»[707]. На состояние гинекологического учения в России оказывали влияние успехи в этой области в западноевропейских странах. Значительных результатов добился Александр Александрович Китер (1813–1879), профессор кафедры акушерства и женских болезней Петербургской медико-хирургической академии. Он был автором двух значительных трудов – «Руководство к изучению акушерской науки» и «Руководство к изучению женских болезней»[708]. Учитывая тот факт, что по специальности А. А. Китер был хирургом (возглавлял кафедру хирургии в Казанском университете), ему удалось далеко продвинуться в сфере хирургической гинекологии. А. А. Китер первым в истории российской гинекологии провел операции по удалению матки (операция гистерэктомии)[709]. Он активно применял новые медицинские манипуляции: исследование при помощи маточного зеркала, прижигание шейки матки ляписом.
К середине XIX века произошла институционализация акушерской науки. Во второй половине XIX – начале XX века появилось значительное число работ по акушерству, опиравшихся уже не на переводные труды немецких коллег, а на собственную клиническую практику. Женская репродукция из интимного, табуированного опыта превратилась в подробно изученный физиологический процесс. Предмет акушерской науки стал рассматриваться предельно широко, включив в себя три состояния женщины: беременность, роды и послеродовой период как в нормальном, так и патологическом состоянии[710]. Среди множества учебников по акушерству выделился целый ряд, получивший статус образцовых. Эти учебники многократно переиздавались и были проверены на практике не одним поколением врачей. К учебникам подобного ряда можно отнести работы немецких профессоров (в переводе и обработке русских профессоров) М. Рунге, К. Л. Шредера и отечественных авторов А. Я. Крассовского, А. П. Матвеева, Н. И. Побединского, Н. Н. Феноменова, А. П. Губарева.
Врачи развивали практическое научное акушерство, способное им дать абсолютное преимущество перед специалистами в области народного акушерства. Авторитет врача и преимущества научного акушерства были связаны с внедрением новых технологий, которыми располагали клиники и не владели повивальные бабки, принимавшие роды на дому. Научное акушерство развивалось по пути усовершенствования научной диагностики беременности, внедрения различных способов обезболивания родов, оперативного акушерства и гинекологии. Одним из важнейших преимуществ врачей в родильной клинике стала возможность проведения оперативных вмешательств при трудных родах. Это имело исключительную важность, так как от успешности применяемых манипуляций зависела жизнь матери и плода.
В акушерской терминологии и практике стало внедряться понятие «анамнез» – так же, как и в терапии, хирургии. В литературе особое внимание стало уделяться описанию способов сбора акушерского анамнеза; в обязанности врача входил сбор самых широких сведений о физиологии женщины, особенностей развития репродуктивных функций организма[711].
Именно с этого периода беременность начала рассматриваться в качестве особого болезненного, патологического состояния, на развитие которого существенное влияние оказывал весь предшествующий телесный опыт женщин и общее состояние их здоровья. «Уже во время беременности женщина стоит на границе между здоровьем и болезнью, рискуя каждую минуту потерять равновесие здорового организма»[712], – таким образом характеризовалась хрупкость положения беременных.
Особым направлением в научном акушерстве стало акушерское исследование, главная задача которого – определить факт беременности и ее срок, выявить патологии, установить количество плодов в матке.
Для крестьянок определение факта беременности не играло существенной роли, так как это являлось естественной частью их повседневности. Однако для горожанок, чье прокреативное поведение всё больше рационализировалось, установление факта и сроков беременности становилось значительным событием. На помощь приходило научное акушерство, в особенности часть, связанная с диагностикой беременности. В учебниках по акушерству появился специальный раздел по диагностике беременности. Его содержание постоянно расширялось. Новые технические приспособления были направлены на максимально точное исследование женского организма. Женщина определялась в качестве объекта специального исследования. Возможность достоверного подтверждения беременности толкала женщин всё чаще обращаться к врачам. Государственные институты также стали чаще привлекать врачей для установления факта беременности при судебных процессах (для снижения уголовного срока для беременных, при семейных спорах, в случае изнасилования и проч.). В развитии акушерской диагностики были заинтересованы все стороны: пациентки, сами врачи (это повышало их авторитет в профессии), государство.
Профессор акушерства и женских болезней Императорского Московского университета, автор многочисленных трудов по акушерству и гинекологии А. П. Губарев посвятил отдельную работу наружному и внутреннему акушерскому исследованию[713]. Несмотря на все попытки обобщить данные о способах исследования женского организма, диагностика оставалась консервативной. Врачи продолжали пользоваться традиционными средствами, применяемыми повитухами: ощупывание и прослушивание. Во многом это было связано с этической стороной дела. Проблема «стыдливости женщин» перед врачами-мужчинами продолжала быть существенной проблемой на пути развития методов диагностики. Врачи продолжали делать ставку на развитие «наружного исследования». В своих работах врачи отмечали, что нужно приноровиться таким образом, чтобы производить осмотр женского организма, не обнажая его.
Женское тело становилось объектом для специальных акушерских измерений, призванных придать научный подход к диагностике состояния женского организма. На иллюстрациях и фотографиях в учебниках по акушерству и гинекологии – исключительно врачи-мужчины. Среди новых технических приспособлений – циркуль со шкалой («тазомер»), различные наперстки и катетеры, благодаря которым врач производил замеры женского таза, выявлял объем и высоту живота. Отклонение от «нормальных размеров» стало трактоваться в качестве патологии, которая могла стать основанием для последующего оперативного вмешательства. Страх перед возможными патологиями служил весомым основанием для женщин обращаться к врачам для произведения акушерского исследования.
Символом профессионального исследования становилось особое акушерско-гинекологическое кресло (стул), разные модели которых (в России пользовалась популярностью модель Шредера и Вейта) стали появляться в акушерских и гинекологических клиниках[714]. Новейшие кресла имели специальные ногодержатели, которые позволяли врачу обходиться без помощников (прежде при гинекологическом исследовании рекомендовалось ассистентам раздвигать, сгибая в коленях, ноги пациенток, удерживая их в таком положении). С конца XIX века получило распространение «внутреннее гинекологическое исследование». Женщина окончательно превращалась в пациентку, объект врачебных манипуляций. Несмотря на все еще сохранявшиеся традиционные способы «осмотра» женщин (на боку, коленно-локтевое положение, лежа на кушетке, стоячее положение) врачи отдавали предпочтение акушерско-гинекологическому осмотру на специальном кресле. Выбиралась поза наименее удобная для женщины, но максимально удобная для врачей, так как она позволяла специалистам провести максимально полный гинекологический осмотр. При этом желания и просьбы женщины все меньше брались в расчет. Во врачебных рекомендациях появились указания на то, что во время внутренних осмотров «не следует останавливаться перед различного рода просьбами поскорее закончить исследование»[715]. Гинекологические осмотры врачам рекомендовалось проводить в присутствии третьих лиц женского пола (повивальной бабки, акушерки, сестры милосердия, сиделки) с целью обезопасить себя от обвинений в безнравственных действиях[716].
Авторитет врача обосновывался необходимостью проведения регулярных акушерских исследований, даже на поздних сроках беременности. Главный аргумент – предотвращение опасных патологий.