[927] стали появляться предложения о возможности привлекать женщин-врачей к управленческой деятельности в сфере родовспоможения. Несмотря на скепсис врачей-коллег, И. М. Тарновский, преподававший на Женских врачебных курсах, открыто высказывался в пользу того, что женщины-врачи (с акушерской специализацией) вполне могли бы заведовать городскими родильными приютами. Вероятно, впервые на должности заведующих городскими родильными отделениями женщины были избраны в 1883 году в Санкт-Петербурге: Е. Л. Пушкина стала заведующей Литейным родильным приютом, А. Д. Дылева, а затем М. Г. Сазонова – 2‐м Коломенским приютом[928].
С началом либеральных реформ 1860‐х годов и с развитием научного акушерства было обращено внимание на распространение профессионального родовспоможения не только в городах, но и в сельской местности. Профессиональное сообщество оценивало деятельность «доморощенных повитух» как вредную и губительную для здоровья женщин. В 1863 году Медицинский департамент Министерства внутренних дел принял циркуляр «О средствах к организации повивальных школ для повитух из крестьянского сословия»[929].
Правильная организация акушерского дела стала все больше волновать земские органы власти. Земские врачи рапортовали о «крайнем вреде»[930] деятельности необразованных повитух и сложности распространения профессионального акушерства[931]. Это было связано прежде всего с тем, что крестьянки продолжали избегать посещения профессиональных повитух, ограничиваясь самостоятельной помощью или призывом сельских необразованных «бабушек». По разрозненным статистическим данным, к организованной акушерской помощи обращались не более 1–2 % крестьянок[932].
Земская статистика и этнографический материал в отношении необходимости образованных повитух в сельской местности расходятся. В то время как земские врачи рапортовали о нехватке повивальных бабок и целесообразности увеличения их штата, крестьяне сообщали этнографам, что «напрасно земство платит жалованье» повитухам, так как на роды их «вовсе не приглашают». Считалось, что необразованные деревенские бабки «больше понимают, чем акушерки»[933].
На Первом съезде земских врачей Московской губернии в 1866 году земский врач Песков сообщал о неэффективности деятельности образованных повивальных бабок в сельской местности. Среди называемых причин – отношение крестьянок к родам как к явлению естественному, которое в большинстве случаев заканчивается благополучно. Образованные повивальные бабки и врачи ассоциировались с патологическими родами. В отличие от «простой повивальной бабки», которая помогала роженице по хозяйству, образованная ограничивалась только родами[934].
Такое положение дел способствовало развитию особой профессиональной специализации – сельских повитух, на которых обучали при родильных отделениях воспитательных домов. Выделялись отдельные места для земских стипендиаток. С целью экономии средств в 1880‐е годы стали открываться школы для сельских повитух при участковых земских лечебницах[935].
Несмотря на развитие профессионального акушерства и подготовку образованных повитух, в сельской местности сохранялась устойчивая традиция приглашения на роды пожилых необразованных повитух. Среди сельского населения считалось, что они более опытны и обладают некой «таинственной силой», способной помочь роженице[936]. Проблема распространения «рациональной акушерской помощи» сельскому населению стала ключевой на акушерских съездах. Врачи полагали, что вытеснить из деревни необразованных повитух можно только через распространение профессиональных повитух, привлекаемых из крестьянского населения, которые знали крестьянский быт, умели говорить с крестьянками на «их языке», были бы «своими людьми»[937]. В связи с этим посылать на акушерские курсы, в повивальные школы рекомендовалось крестьянок. Профессор акушерства Г. Е. Рейн, выступая на III Пироговском съезде, выразил убеждение, что самый оптимальный путь в подготовке образованных повитух – открывать в каждой губернии курсы, школы, в которых за относительно короткий срок (до года) обучать крестьянок повивальному делу[938].
На протяжении всего XIX века происходило столкновение образованных повивальных бабок с сельскими необразованными «бабушками», что символизировало противостояние народного акушерства научному. В ряде регионов Центральной России крестьянки не только не обращались к акушеркам, но и высказывали ненависть в их адрес: «Крестьянские жены ненавидят их, например, если будешь посылать за акушеркой, то скажет родильница: „Я скорее же соглашусь умереть, чем послать за акушеркой“»[939]. Врачи, располагая отрывочными статистическими данными, фиксировали крайне редкое обращение сельских женщин к образованным повитухам. В частности, в Новосильковском уезде Тульской области в 1897 году из 8722 родов акушерки оказали помощь только в 100; в Костромском уезде из 7150 родов повивальными бабками было принято 854[940]. Анализ общероссийских данных по деторождению в начале XX века показал, что обращение к необразованным повитухам составляло от 75 до 93 % в различных местностях России[941].
Было принято решение значительно увеличить число ученых повитух в уездах. Ежегодно земство отправляло стипендианток для обучения в Повивальный институт. Но эта практика была обременительна в финансовом отношении (200 рублей в год, что соответствовало жалованию фельдшера), в связи с этим провинциальные земства стали внедрять подготовку повитух при местных родильных отделениях[942]. Ученицы, прошедшие годичную подготовку, выдержавшие теоретический и практический экзамен, получали звание сельских повитух. Земские ученицы обязаны были после получения образования прослужить земству не менее 5 лет. С конца 1880‐х годов врачи губернского земства вступали в конфронтацию со столичными врачами, которые были убеждены, что подготовкой акушерок должны заниматься крупные профессиональные учебные заведения[943].
С 1890‐х годов в медицинских отчетах исчезло наименование «повивальные бабки» и окончательно закрепилось название «акушерки». В медицинской терминологии повитухами продолжили называть исключительно сельских умелиц без специального образования. Система профессионального акушерства, развиваемая земством, стала включать в себя три звена: врач-акушер, ученая повивальная бабка / акушерка, сельская повитуха.
Подробное изучение журналов уездного земского собрания города Духовщины позволило сформировать представление об организации родовспоможения в уездах. К 1880 году уезд был разделен на 4 врачебных участка, только в двух из них были акушерки[944]. Земские врачи продолжали указывать на нежелание населения пользоваться услугами профессиональных акушеров[945]. Так, на одном из врачебных пунктов акушерка за год принимала не более 20, а иногда и 10 родов. Подобная ситуация являлась одной из причин отсутствия родильных отделений при уездных земских больницах[946]. Помимо земских акушерок в уездах трудились частнопрактикующие сельские повитухи (получившие аттестат повитух в ходе краткосрочных курсов и сдавшие экзамен). Их деятельность практически никак не регламентировалась. В то же время земством была разработана схема поощрения их труда. Сельские повитухи обращались к земству за выплатой им вознаграждения после принятых родов, которое составляло 2–5 рублей в зависимости от сложности произведенной работы[947].
Определить более или менее точную цифру числа повивальных бабок в сельской местности представляется чрезвычайно сложным занятием. Незначительная их часть состояла на службе у земства, в то время как распространенными были услуги частнопрактикующих повитух, как образованных, так и без специального на то образования. В связи с этим более или менее близкие к истине данные исследователи собирали не в статистических отчетах земства, а в результате личных интервью с приходскими священниками. Количество повивальных бабок в регионах существенно колебалось. В Рязанском уезде, к примеру, на 420 селений числилось 864 «профессиональных деревенских повитух»[948]. Эти данные были получены не из официальных источников, а из показаний священников, которые предоставляли по просьбе врачей соответствующие сведения. Большая их часть не состояла ни на государственной, ни на земской службе. Они вели частную практику, которая практически никак не контролировалась. При этом были и так называемые семейные повитухи – женщины, оказывающие акушерскую помощь исключительно среди родственников. Эти «семейные повитухи» не имели официального статуса, их деятельность также никак не регламентировалась.
Социальное обеспечение земских акушерок было улучшено по сравнению с повитухами приказа общественного призрения. Их оплата труда составляла 250–400 рублей в год, им полагались квартирные, прогонные деньги, ежегодный тридцатидневный отпуск. Помимо оказания акушерской помощи им вменяли в обязанность «по возможн