[1153]. Клиническое пространство родов приравнивалось к патологическому. В связи с этим в родильные клиники направлялись исключительно женщины, у которых возникли сложности родоразрешения. Как правило, их посылали повитухи и акушеры для совершения оперативных вмешательств. К концу XIX века всё чаще клиентками родильных отделений становились женщины, имевшие осложнения после попыток самостоятельно вызвать выкидыш.
Даже в крупных городах открытие родильных отделений было сопряжено с многочисленными трудностями. Земские и городские власти стремились экономить на акушерской помощи, не относя ее к мероприятиям первостепенной важности[1154]. В родильных отделениях было незначительно число кроватей и, как следствие, малое число родовспоможений в общей статистике. К примеру, открытое Лихачевское родильное отделение при Казанской губернской земской больнице за 1875 год оказало помощь только 45 женщинам[1155].
Сложности в организации клинического родовспоможения в российских городах рассмотрим на примере Смоленска – неуниверситетского губернского города, типичного для центральных и северо-западных губерний России.
Впервые родильное отделение в губернии было открыто в 1866 году при Смоленской губернской земской больнице. Первоначально приют был открыт на 8 коек и предназначался для оказания помощи при трудных родах, а также для бедных родильниц, не имевших возможности вызвать на дом повитуху. Состоявшие при врачебной управе городские повивальные бабки были прикреплены к родильному отделению и перешли на службу в земство. Изучение отчетов отделения, а также журналов заседаний земства демонстрирует значительные проблемы с финансированием. Многократно ставился вопрос о закрытии отделения[1156]. В 1904 году дело дошло до губернатора, который наложил вето на обсуждение вопроса о закрытии стационара[1157]. Местные благотворители, благотворительные общества не участвовали в поддержке заведения. Катастрофическая ситуация с бюджетом приводила к тому, что на фоне стремительного роста обращений в родильное отделение в начале XX века коечный фонд сокращался в целях экономии средств[1158]. Острая нехватка финансирования приводила к тому, что весь штат отделения состоял из одной повивальной бабки и одного врача, который чрезвычайно редко присутствовал на родах. Акушерка обязывалась постоянно находиться при отделении. С этой целью ей было выделено место для проживания в самой больнице, рядом с палатами родильниц.
Вопрос об открытии городскими властями родильного отделения был поднят лишь в 1910‐х годах, что было связано с ростом спроса населения на профессиональную акушерскую помощь. Учитывая ограниченность финансирования, городская управа предложила малобюджетный вариант экстренной медицинской помощи при родах. В 1914 году на частной квартире акушерки А. М. Григорьевой были введены дежурства ночной и дневной акушерок, куда за «пособием» могли обратиться родильницы[1159]. Работа акушерок была приспособлена под запросы населения: существовал как прием на квартире, так и выезд акушерок на дом.
Инициаторами развития клинического родовспоможения могли выступать не только местные власти, но и профессиональные сообщества. С начала XX века врачебные сообщества в регионах всё чаще выступали в пользу расширения стационарной акушерской помощи. В 1903 году, к примеру, в Брянске был открыт родильный приют по инициативе местного общества врачей, которые инициировали благотворительный сбор средств[1160]. Врачебные сообщества нередко обвиняли повивальных бабок в том, что те якобы мешают в развитии стационарного родовспоможения, отговаривая женщин обращаться туда[1161]. Однако открытие родильных приютов в городах России затруднялось по причине отсутствия финансового обеспечения. Земства не располагали достаточными суммами, а сборы благотворительных средств были невысоки.
Вплоть до проведения земской реформы помощь при родах в селах и деревнях выражалась в абсолютном доминировании народного акушерства и в сохранении практик самопомощи женщин при родах (женщины рожали самостоятельно, без привлечения посторонних лиц). Вопрос о предоставлении организованной акушерской помощи сельскому населению не являлся актуальным для земства, по крайней мере вплоть до конца XIX века. В 1898 году, готовясь к съезду русских врачей, врач А. Г. Архангельская писала: «Рассматривая историю родовспомогательного дела в земских губерниях, мы приходим к заключению, что эта отрасль медицины не занимает видного места в общей земской деятельности»[1162].
Земская статистика, отчеты и записки земских врачей свидетельствуют о противоречивой ситуации. С одной стороны, они писали о катастрофической нехватке профессиональной акушерской помощи в сельской местности, сопровождавшейся повышением среди населения спроса на услуги образованных повивальных бабок[1163]. В этой связи земства предлагали посылать деревенских женщин для обучения акушерству, открывать повивальные школы в губернских городах. При существовании значительных проблем с финансированием земские врачи считали целесообразным делать ставку на открытие акушерских и фельдшерско-акушерских пунктов на селе. С другой стороны, те же земские врачи фиксировали нежелание сельских женщин пользоваться стационарной акушерской помощью и обращаться к ученым повивальным бабкам. Логика деревенских женщин была проста, о чем сообщали те же земские врачи:
Для нормальных родов бабка потому неудобна, что при ней все равно приходиться брать свою же повитуху для исполнения всякой черной работы при роженице. Наконец, роженицы издавна привыкли к многим приемам, которые не употребляются повивальными бабками, это опять повод бабок избегать[1164].
Осознавая тот факт, что необразованные повитухи могли быть искуснее образованных, даже известные профессора в области акушерства рекомендовали врачам с особым вниманием подходить к практикам народного родовспоможения. В частности, Г. Е. Рейн, известный врач-акушер, профессор, организатор акушерской помощи, считал, что традиционные практики родовспоможения могут быть изучены и быть полезны в профессиональном акушерстве. Он полагал, что основное преимущество народного акушерства – то, что оно основано на практике, которой так не хватает научному акушерству:
Здесь веками накоплялись наблюдения народа над процессами, повторяющимися почти ежедневно; при том наблюдения эти производились при обстановке, совершенно отличной от той, в которой собираются данные, служащие основой для научного акушерства. Таким путем создалось… акушерство экспериментальное, акушерство сравнительное, столь же важное для научного акушерства[1165].
Народное акушерство Г. Е. Рейн позволил себе называть «экспериментальным акушерством».
Земство, заботясь о собственных финансах, осознавало неэффективность внедряемых мер по организации акушерской помощи. В частности, А. Г. Архангельская сообщала, что при затратах на каждую сельскую повивальную бабку в 1890‐х годах 180–300 рублей в год она принимала за это время от 6 до 12 родов. Таким образом, получалось, что земству каждые роды обходились в приличную сумму – от 15 до 50 рублей, что было невыгодным («не оправдывало возложенные на нее ожидания»)[1166].
С конца 1880‐х годов земства стали предлагать развивать стационарное акушерство на селе за счет фельдшерско-акушерских пунктов, что делало акушерскую помощь населению менее затратной. По мысли законодателя, фельдшерицы должны были оказывать населению лечебную помощь, что считалось их основным занятием, акушерская помощь – дополнительным[1167]. Для этого на фельдшерско-акушерских пунктах размещались одна-две кровати для родов. Подготовка подобного рода специалистов – фельдшериц-повитух (позднее назывались фельдшерицы-акушерки) – проходила при губернских больницах. Предполагалось, что такие пункты должны «перевоспитывать» население, на деле доказывая все преимущества профессионального акушерства.
Чтобы понять, как была организована акушерская помощь на селе, мы подробно изучили журналы земских собраний Духовщинского уезда Смоленской губернии. К 1880 году уезд был разделен на 4 врачебных участка, только в двух из них были акушерки[1168]. Земские врачи продолжали указывать на нежелание населения пользоваться услугами профессиональных акушеров[1169]. В среднем на акушерских (фельдшерско-акушерских) пунктах акушерка за год принимала не более 20, а иногда и 10 родов. Подобная ситуация являлась одной из причин отсутствия родильных отделений при уездных земских больницах[1170]. Помимо земских акушерок в уездах трудились частнопрактикующие сельские повитухи (получившие аттестат повитух в ходе краткосрочных курсов и сдавшие экзамен). Их деятельность практически никак не регламентировалась. В то же время земством была разработана схема поощрения их труда. Сельские повитухи обращались после принятых родов к земству за выплатой им вознаграждения, которое составляло 2–5 рублей в зависимости от сложности произведенной работы