Антропология родильной клиники
Главным признаком формирующегося на протяжении XIX века профессионального акушерства было оказание услуг родовспоможения людьми, имевшими особую институциализированную (научную) подготовку. Проводниками профессионального акушерства выступали врачи-акушеры и обученные повивальные бабки. В первой половине XIX века их деятельность, как правило, проходила на дому. Однако с развитием научного акушерства, медикализацией родовспоможения, ростом числа хирургических вмешательств стало развиваться и клиническое родовспоможение. Стационарное родовспоможение первоначально выступало в качестве полигона для развития практических навыков будущих повивальных бабок и врачей-акушеров. Именно этим объяснялся факт открытия первых родильных учреждений при учебных заведениях. Вплоть до середины XIX века на стационары смотрели преимущественно как место для патологических родов.
К концу XIX века в результате развития научной медицины, акушерской теории и практики, процесса медикализации повседневной жизни беременных формировалась новая модель родовспоможения. С развитием стационарного родовспоможения формировалось особое пространство родильной клиники. Основные принципы клинического пространства родов – изоляция рожениц, превращение их в пациенток (позднее – «больных»), взаимодействие с экспертными системами в лице профессиональных врачей-акушеров, повивальных бабок, позднее акушерок. Стационары стали рассматриваться в качестве легитимного места для родовспоможения. Клиническое родовспоможение по своим признакам приближалось к тому, что сегодня относят к технократической модели родов. По мнению американских историков, социальных и культурных антропологов, технократическая модель родов – продукт легитимации клинического родовспоможения[1207]. С одной стороны, утверждавшаяся технократическая модель родов создавала преимущества: снижение материнской и младенческой смертности, предоставление оперативной помощи в случае затруднения родового процесса, обезболивание родовой деятельности, профессиональный уход, новые медицинские технологии и инструменты. Но эта модель имела свои издержки, связанные прежде всего с тем, что происходил процесс патологизации родовой деятельности, женщина рассматривалась в качестве объекта для врачебных манипуляций, «рожающей машины», ребенок воспринимался как продукт, а больница – как фабрика; стандартизировались процедуры, а эмоциональное состояние роженицы игнорировалось; экспертное сообщество полностью доминировало над областью родоразрешения, обесценивая особый женский опыт. Для выстраивания в современных условиях холистической (целостной) модели родовспоможения, в которой роды рассматриваются в качестве естественного здорового процесса, женщина выступает активной участницей, ее эмоциональному состоянию уделяется значительное внимание, но в то же время используются современные медицинские технологии, важно понимать, каким образом одна модель сменялась другой, что при этом теряли и что приобретали женщины.
Цель представленной главы – рассмотреть с антропологического ракурса особенности организации пространства первых родильных клиник, его эволюцию, процесс медикализации родовспоможения, превращения рожениц из активных участниц родового процесса в объект для врачебных манипуляций. Нам важно установить, каким образом разрушалась модель естественных родов и утверждалась биомедицинская, технократическая модель, что приобрели и что потеряли женщины в этом процессе. Очевидно, что возникавшие родовспомогательные заведения существенно отличались по масштабам, оснащению, организации, составу участников и проводимым медицинским вмешательствам. Понимая этот факт, мы стремились, основываясь на отчетах различных медицинских заведений, рассмотреть принципы организации как образцовых родильных клиник (Императорского клинического повивального института, Петроградского родовспомогательного заведения и др.), так и небольших родильных приютов и «убежищ».
В императорской России к началу XX века сложились основные принципы организации родильной клиники. Несмотря на существование различных типов родильных отделений, образцом для многих заведений считался родильный госпиталь Императорского клинического повивального института. В той или иной степени родовспомогательные заведения в регионах стремились следовать заданным образцам, хотя в абсолютном большинстве случаев они были недостижимы ввиду требуемых значительных затрат.
К организации клинического пространства крупнейших госпиталей подходили с особым вниманием, о чем свидетельствует совместное участие в разработке архитектурных планов ведущих архитекторов и врачей. К примеру, в проектировании нового здания Императорского клинического повивального института в начале XX века принимал участие титулованный профессор Д. О. Отт, его идеи воплощал профессор архитектуры Л. Н. Бенуа[1208]. Акушерская клиника при Императорской военно-медицинской академии была построена по проекту академика Г. Е. Рейна.
Родильные дома, в отличие от приютов, убежищ и родильных отделений больниц, являлись массивными зданиями со значительным числом палат, операционными, смотровыми, дезинфекционными, дежурными комнатами, многочисленными дополнительными постройками. Планировка основного здания имела традиционные черты, характеризовавшие больничное пространство: широкий длинный коридор с палатами.
Важными принципами клинического пространства были изоляция и сегрегация пациенток. Вне зависимости от размеров родильной клиники в ней существовали как минимум два отделения: родильное и послеродовое. Первоначально сегрегация пациенток подразумевала разделение на «секретных» (незамужние женщины, чья беременность относилась к разряду «незаконной»), желавших сохранить в тайне факт родоразрешения, и «законных» (состоявших в браке). Их палаты располагались в различных концах здания. Один из первых проектов изоляции рожениц по принципу семейного положения был разработан в 1808 году врачом-акушером С. А. Громовым[1209]. С внедрением правил асептики и антисептики раздельное размещение предполагалось для здоровых и инфицированных женщин. Отделение для инфицированных рожениц могло называться по-разному: «септическое», «изоляционное», «лазарет», «для инфицированных», «заразное», «сомнительное». В него определяли женщин, поступавших с явно выраженным септическим процессом или с высокой температурой. Принцип изоляции пациенток стал выражаться в запрете родственникам посещать палату родильного отделения. В дальнейшем этот принцип распространится на все отделения родильной клиники.
Операционные. С развитием акушерской науки, применением всё большего числа хирургических операций важным преимуществом клинического родовспоможения стали широкие возможности использования оперативного вмешательства в случае возникновения патологии. Операционные стали ключевым преимуществом клинического родовспоможения и символом авторитета врача перед домашними повивальницами. К началу XX века в большинстве родильных отделений имелись операционные, что было связано с развитием акушерской науки и практики в области хирургических вмешательств. Родовой акт патологизировался, и возрастало число применяемых оперативных вмешательств, что иллюстрируют статистические данные родильных отделений. Операционная становилась аксиологическим центром родильной клиники. К ее организации предъявлялось все больше требований. Профессор Д. О. Отт в своих учебных изданиях подробно описывал, каким образом должна быть устроена операционная[1210], уделив особое внимание архитектурным решениям, технологии и качеству родильных кресел, освещению, мебели, расположению хирургических инструментов.
В крупных родильных клиниках, как правило, располагались две операционные – большая и малая. В университетских родильных клиниках к операционным предъявлялся особый подход, так как они занимали важное место в практическом образовании будущих врачей. Оперируемая пациентка рассматривалась в этом случае в качестве особого объекта, над которым не только совершались определенные действия, ее тело становилось предметом для обучения, своеобразным «живым фантомом». В связи с этим конструкции операционных при университетских клиниках были однотипными, напоминавшими амфитеатр со специальными местами для зрителей-слушателей[1211]. Интересным образом было сконструировано пространство в операционной акушерской клиники Императорской военно-медицинской академии и родильного госпиталя Повивального института в Санкт-Петербурге. В центре круглой операционной находился стеклянный павильон, буквально на уровне второго этажа размещались несколько ярусов для зрителей, рассчитанных на 60 человек[1212]. Приходившие студенты превращались в зрителей, которым выдавали бинокли. Оперируемая пациентка находилась в экстремальном положении. За производимыми над ней манипуляциями могли наблюдать до 100 человек, включая врачебный персонал. Для лучшего освещения профессор Отт разработал специальный шлем с лампочкой для врача, получивший название «лобная лампа»[1213]. Поведение врачей на операциях не всегда соответствовало современным стандартам. К примеру, врач вполне мог оперировать «с сигарой в руках»[1214].
Центральное место в операционной занимал родильный стол или вариации родильного кресла. На всем протяжении XIX века акушеры предлагали различные варианты родильных кресел (кровати, стола), которые становились неотъемлемым атрибутом родильной клиники. Врачи экспериментировали с разработкой операционного стола наиболее удобного не для пациенток, а для медицинского персонала.