ли изменение ее ценностей и, таким образом, ее существенное изменение в направлении некоторого идеала. Однако сам этот идеал был выражен весьма расплывчато, что не позволяло сколько-нибудь строго оценивать эффективность воздействий.
Современного же политтехнолога мало волнуют глубокие слои личности – ему важен четко фиксируемый результат, скажем, голосование за кандидата А. Можно говорить о том, что его подход – чисто симптоматический. Его интересует не личность как таковая, а возможности манипулирования ее (так или иначе эмпирически фиксируемым) поведением.
9. Персонализированная медицина как технонаука[156]
Одной из основных предпосылок возникновения персонализированной медицины (ПМ) явилась успешная реализация международного проекта «Геном человека». После того, как удалось расшифровать структуру полного генома человека, возникло множество новых возможностей, а вместе с тем и новых исследовательских проблем, в том числе и проблема перехода от структуры, от порядка следования нуклеотидных оснований в молекулах ДНК, составляющих геном, к функциям, выполняемым теми или иными участками ДНК в процессах развития и функционирования организма. Работа над этой проблематикой привела к появлению, наряду с геномикой, также и других «-омик»: протеомики, метаболомики и т. д., задача которых – выяснение того, как реально работают те или иные гены и их сочетания.
Как известно, по своему набору генов каждый (или почти каждый) организм уникален. Таким образом, зная генетические особенности конкретного организма, мы можем подвергать его индивидуально ориентированным (tailored) терапевтическим вмешательствам, учитывающим не только природу заболевания, но и специфические генетические характеристики больного, в соответствии с восходящим к Гиппократу принципом «лечить не болезнь, а больного», реализуемым с учетом генетической уникальности организма.
Считается, что перспективы ПМ связаны прежде всего с двумя биомедицинскими технологиями: генотипированием на основе однонуклеотидных полиморфизмов (SNP), которое позволяет выявлять подверженность пациента различным заболеваниям и его реагирование на ту или иную лекарственную терапию, и микрочипами, позволяющими хранить и быстро анализировать весь геном пациента. Эти технологии и обеспечивают быстрое развитие диагностики и терапии, основанной на белках[157].
Теперь – о социогуманитарных технологиях, вовлеченных в социальное развитие (продвижение) ПМ. В 2006 г., еще будучи сенатором, Б. Обама выдвинул законопроект «О геномике и персонализированной медицине»[158]. В нем отмечалось, что завершение проекта «Геном человека» в 2003 г. проложило путь к более глубокому пониманию причин болезней, что и привело к возникновению «персонализированной медицины». ПМ при этом понималась как «использование геномных и молекулярных данных для более четко направленного распределения медицинской помощи, открытия и клинического испытания новых продуктов, помощи в определении предрасположенности пациента к тому или иному заболеванию». Далее речь шла о том, что многие из общераспространенных лекарств бывают эффективными только для 40–60 % использующих их пациентов, что в США у 15 % госпитализированных пациентов бывает серьезная негативная реакция на лекарства и что подобные реакции ежегодно приводят к более чем 100 тыс. смертей. Впрочем, ни тогда, ни в последующие годы этот проект, как и его модифицированные версии, не смог получить поддержки законодателей. Одна из таких модификаций – Инициатива точной медицины (Precision medicine initiative) – была выдвинута Обамой в январе 2015 г.[159]
Вместе с тем само внесение этих проектов сделало термин «ПМ» более знакомым, привычным и для политиков, и для общества в целом. Не только в этом, но и во многих других отношениях появление и развитие ПМ можно рассматривать в качестве характерной иллюстрации того, как создается технонаука. Так, одной из специфических черт технонауки является то, что можно называть «человекоориентированностью», т. е. нацеленностью искомых и реализуемых технологических решений непосредственно на человека, при том, что весьма существенно, на человека как массового потребителя этих решений.
Такая массовость представляется необходимым условием для привлечения венчурного капитала, позволяющего финансировать достаточно дорогие и чрезвычайно объемные исследования и разработки в сфере ПМ. Между прочим, само выполнение столь объемных исследований становится возможным только на основе современных информационных технологий, позволяющих собирать, хранить и обрабатывать колоссальные объемы информации. Таким образом, ПМ представляет собой яркий пример конвергенции технологий. В то же время ориентация ПМ на массового потребителя важна и с той точки зрения, что ее развитие, в общем и целом, выступает как всеобщее благо, которое не направлено специфическим образом на отдельные социальные слои или группы, а отвечает интересам общества в целом. В силу этого обстоятельства ПМ имеет основания претендовать на самую широкую общественную поддержку.
Эта массовость и ориентированность на самые широкие интересы общества оригинальным образом ассоциируется с тем началом ПМ, которое выражается термином «персонификация». Когда колоссальное количество индивидов, выступающих в качестве источников генетической, протеомной и т. п. информации, перемножается на громадные массивы информации, касающейся каждого из них, это дает такой неожиданный эффект, как возможность добраться до каждого из них с постановкой диагноза и индивидуальным подбором терапии, соответствующей именно данному конкретному случаю. Достижение такой точности – это, конечно, идеализация, но нам здесь важно отметить, что подобное сочетание направленности на человека, выступающего в качестве массового и одновременно индивидуализированного потребителя, обладающего своими специфическими качествами, интересами, особенностями и т. п., также можно считать одной из характерных черт технонауки.
Отметим теперь, что использование термина «персонализированная» применительно к медицине вызывает немало сложностей, противоречий и дискуссий. В частности, его критики отмечают, что он создает впечатление, будто лекарства или медицинские приборы создаются специально для данного пациента, в то время как на самом деле речь идет о способности классифицировать индивидов по субпопуляциям, которые различаются по своей подверженности некоторому заболеванию, по биологии или прогнозу хода заболевания в этих субпопуляциях или в их реакции на то или иное конкретное лечение.
Еще одно замечание по поводу этого термина можно сформулировать, сопоставив смысл английского термина «personalized» и русского «персонализированный». При всем богатстве и разнообразии оттенков, заключенных в этих терминах, следует отметить, что в русском языке термин «персонализированный» принято относить к тем сторонам человеческого существа, которые касаются социальных, культурных, духовных аспектов его существования. В английском же употреблении этим термином охватываются и биологическая, в частности, генетически заданная обусловленность существования человека. В силу этого выражение «ПМ» в русском языке вольно или невольно несет в себе коннотации, связанные с социально, культурно и т. п. определенными сторонами человеческого существования, что, как мне представляется, вовсе не предполагает смысл оборота «ПМ».
Вообще говоря, можно считать, что уникальность каждого человеческого индивида двояка: с одной стороны, он уникален, неповторим по своей природной, генетической конституции; с другой стороны, он уникален и в силу тех специфических, неповторимых условий, в которых проходило его личностное становление. Едва ли будет правильным говорить о том, что эта вторая сторона никак не соотносится со здоровьем и болезнями человека, но соотношения здесь совсем иные, чем в случае биологической определенности человеческого существа.
Раздел IIIГуманитарная экспертиза
10. От этической экспертизы к экспертизе гуманитарной[160]
В этой статье я намереваюсь сопоставить два типа социальных практик – этическую экспертизу и гуманитарную экспертизу. Сразу же замечу, что первую я рассматриваю как один из частных вариантов второй. Иными словами, этическая экспертиза выступает в качестве вида по отношению к гуманитарной как роду.
Вместе с тем этическая экспертиза представляет собой практику намного более оформившуюся, отработанную и унифицированную, чем экспертиза гуманитарная, а потому я буду обращаться к ней как к своего рода образцу для анализа последней.
Первоначальной сферой применения этической экспертизы стали исследования с участием человека в качестве испытуемого, прежде всего – исследования биомедицинские. В современной практике проведения биомедицинских исследований принято, что каждый исследовательский проект может осуществляться только после того, как заявка будет одобрена независимым этическим комитетом. Эта структура создается и существует именно для того, чтобы проводить этическую экспертизу.
Главная цель такой экспертизы – определить, с каким риском для испытуемых может быть связано их участие в исследовании и оправдан ли этот риск значимостью тех новых научных знаний, ради которых предпринимается исследование. Речь, стало быть, идет об одном из механизмов защиты участников исследований. Таким образом, можно зафиксировать то, что этическая экспертиза – в отличие от гуманитарной экспертизы, – во-первых, проводится в рамках специально для этого создаваемой и существующей структуры – этического комитета и, во-вторых, имеет достаточно четко определенные цели. Этические комитеты существуют в каждом научном учреждении, проводящем биомедицинские исследования с участием человека или животных.