К сожалению, ни в 1928, ни в 1934 году, когда Ф. Яр пытался переосмыслить пятую заповедь[264], он не мог знать другого изречения Толстого, которое тот сделал в 1910 году в работе «Путь жизни», опубликованной лишь в 1956 году. Толстой писал: «Не убий относится не к человеку только, но и ко всему живому. Заповедь эта была записана в сердце человека прежде, чем она была записана на скрижалях»[265]. Кажется, разница между узким и широким пониманием биоэтики похожа на разницу между более традиционным пониманием заповеди «не убий!» и более широким пониманием, предложенным Л. Толстым и Ф. Яром.
15. Смерть в эпоху высоких технологий[266]
В мире, в котором мы живем, едва ли есть что-то более близкое нам, чем собственная смерть, – ведь до сих пор, несмотря на все усилия, никому из живших не удалось уйти от встречи с ней, притом встречи, которая длится вечность. Конечно, человек придумывает и применяет множество самых разнообразных психотехник, призванных вытеснить из сознания, как можно дальше отогнать от себя мысль о ее неизбежности. Одна из таких техник была выражена в блестящем афоризме Эпикура, учившего, что «смерть не имеет к нам никакого отношения, ибо когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет». Казалось бы, такое истолкование смерти позволяет отодвинуть ее в безмерную даль. Немного задумавшись, однако, мы поймем: притягательность этой жизнеутверждающей формулы во многом обусловлена тем, что мы воспринимаем ее на фоне уже имеющегося у нас горького понимания собственной бренности.
Как и всякий живой организм, человек смертен. Отличает же его ото всех других живых существ то, что он осознает эту свою смертность. Вовсе не лишена смысла та точка зрения, согласно которой именно осознание конечности своей жизни и является главной гранью, отделяющей человека от животных. Такое осознание было присуще людям во все времена и всюду, где бы они ни жили, так что его можно считать универсальной характеристикой человеческого способа существования в мире. Эта универсальность, впрочем, проявляется через удивительное многообразие вырабатываемых культурой ритуалов и норм, посредством которых люди переживают и осмысливают смерть, будь то кончина кого-то из близких или же перспектива собственного ухода из жизни. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти как одну из определяющих характеристик любой культуры.
Культура, в частности, нормирует то, в какой мере и каким образом врач сопровождает уход человека из жизни. В нашей современной культуре едва ли не хрестоматийной представляется роль врача, который самоотверженно борется за жизнь своего пациента, до последнего дыхания находясь у изголовья его постели и вселяя в него надежду. Вполне естественным продолжением этой роли выглядит и то, что именно врач оказывается первым, кто констатирует поражение в этой борьбе, то есть факт наступления смерти. И лишь после того как врач подготовит и подпишет свидетельство о смерти, этот факт станет не только биологическим, но и юридическим. Врач, таким образом, выступает как обязательный посредник между человеком и его смертью.
Если же врач не признает за своей профессией эти роли и обязанности, то он будет, скорее всего, выглядеть в наших глазах нарушителем своего врачебного долга, или, как нередко говорят, отступником от клятвы Гиппократа. А между тем, парадоксальным образом именно такой врач и будет действовать в соответствии с предписаниями Гиппократа.
Дело в том, что наделение врачей такими функциями, как борьба за спасение жизни умирающего пациента и определение момента его смерти, – явление по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти.
Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах, особенно во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. «…И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII–XVIII вв., – отмечает в этой связи французский историк культуры Филипп Арьес, – царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив…Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в “Энциклопедическом словаре медицинских наук” Амедей Дешамбр, умами овладела “всеобщая паника” – страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы»[267]. Далее Арьес пересказывает множество приводивших в ужас людей того времени историй о похороненных заживо. Немало новелл с такого рода сюжетами принадлежит, в частности, перу Эдгара По.
Дело доходило до того, что, например, во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т. п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала – примерно одних-двух суток – между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации!
В те времена от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Умиравший чаще имел дело со священником, который и констатировал смерть. Более того, даже когда государственные власти в стремлении совладать с паникой попытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, им пришлось преодолевать сопротивление медиков. Арьес цитирует в этой связи статью «Погребение» из вышедшего в Париже в 1818 г. «Словаря медицинских наук в 60 томах» и приводит следующее красноречивое высказывание: «врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца»[268].
Вполне вероятно, что под «великим философом» здесь понимается не кто иной, как Гиппократ, учивший, что «к тем, которые уже побеждены болезнью, она (медицина. – Б.Ю.) не протягивает своей руки, когда достаточно известно, что в данном случае медицина не может помочь»[269]. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти – показатели не самой кончины, а ее приближения, – но не для того, чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось как опасением повредить репутацию и даже навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, попросту неэтичны[270].
Как бы то ни было, под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. «В большинстве стран, – отмечается уже в наши дни в Декларации Всемирной медицинской ассоциации, – определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться»[271].
Интересно, что когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти – дело не церкви, а врачей[272]. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на врачах, а не на священниках лежит ответственность за констатацию смерти.
Американский историк медицины Мартин Перник подчеркивает, что в результате определение момента смерти стало вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть – и новую власть в обществе. В этой связи Перник приводит такое высказывание, сделанное в 1870 г. основателем парижского морга Эженом Бушю: «Предположим на мгновение, что открыт знак смерти, очевидный всему миру. К чему это приведет? Люди перестанут обращаться к врачу, чтобы удостоверить смерть. <…> Поэтому лучше отказаться от неудачной мысли о том, что знаки смерти должны быть упрощены»[273].
Сама сложность диагностирования смерти, отмечает далее Перник, позволила медицинской профессии укрепить свое влияние в обществе: «Врачи, которые представляли медицинское свидетельство о смерти как превентивную меру против преждевременных похорон, претендовали не только на небольшой дополнительный приработок от инспектирования трупов. Власть определять смерть давала докторам также и власть очерчивать границу вокруг самой последней и страшной тайны жизни, а следовательно, укреплять, по крайней мере символически, статус медицинской профессии»[274]