.
Другая сторона процесса медикализации смерти, проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. В результате многие люди, оказываясь дома близ умирающего родственника, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.
Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаще приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, необходимо обратить внимание на следующее: если сама по себе констатация смерти – это по существу одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной – и в ходе прогресса биомедицины все большей – мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть (и умирание) становится не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определенной мере – событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Еще раз процитируем Арьеса, который пишет, что сегодняшняя смерть «укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность – от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. <…> Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами…Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго»[275].
Таким образом, медикализация смерти привела к тому, что медики оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим культурным смыслом область человеческого существования. И если Перник говорит, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило сложнейшие моральные проблемы, с какими не приходилось сталкиваться традиционной медицине.
Вот одна из этих проблем: традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в прошлом столетии (прежде всего – успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой с помощью искусственных средств поддержания жизни, к числу которых относится, скажем, аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Тем самым появилась возможность спасать жизни множества пациентов, которые прежде были обречены. Именно таким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением – как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти – и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области.
Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению новых трудностей. Действительно, если дыхание и кровообращение могут поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.
Когда у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с помощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно новый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обращения анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говорили. Этот вопрос, впрочем, имеет и другую сторону – искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда врачи обязаны констатировать ее наступление, а значит – должны закончить жизнеподдерживающее лечение.
Дело в том, что, с одной стороны, коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит, и используемые для этого препараты и оборудование, с тем чтобы всем этим смогли воспользоваться другие пациенты, которых еще можно вернуть к полноценной жизни.
С другой же стороны, этот критерий важен и с точки зрения того, о чем говорит Арьес, – он призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвращать ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель.
Рассматривать умирание как процесс – это значит мысленно выделять пограничную зону между тем состоянием, когда человек определенно жив и когда он определенно умер. И чем более пристально современная биомедицинская наука всматривается в эту пограничную зону, тем больше открывается возможностей для того, чтобы с помощью мощнейших технологических средств и методов контролировать происходящее в ней. Оказывается, что видевшееся при поверхностном взгляде как мгновенный переход предстает теперь как целая цепь взаимосвязанных явлений и процессов, а на месте того, что казалось нам точечным событием, обнаруживается обширная область, в пределах которой биомедицинские технологии позволяют осуществлять разного рода манипуляции.
Один из примеров подобных манипуляций, которые производятся в пограничной зоне между жизнью и смертью, – это постановка такого диагноза, как «смерть мозга». Смерть мозга фиксируется тогда, когда мозг перестал функционировать, причем остановка функционирования приняла необратимый характер. Дело, однако, в том, что современные биомедицинские технологии позволяют в течение довольно длительного времени, исчисляемого часами и днями, поддерживать в организме какие-то биологические процессы и функции. Если пациент подключен к аппарату «искусственное сердце – легкие», то у него могут поддерживаться дыхание и кровообращение, при том что сердце и легкие свои функции не выполняют. Это – такое искусственное состояние, которое природа сама по себе не обеспечивает. Оказывается, что различные манипуляции с организмом, находящимся в таком состоянии, позволяют получать чрезвычайно интересные результаты.
Возможность сохранять жизнь человека в условиях, когда естественное кровообращение и дыхание прерваны, означает, что те состояния, которые прежде ассоциировались со смертью, теперь оказываются в существенных пределах обратимыми. А тем самым и смерть человека отодвигается, так что при наших попытках ответить на вопрос, жив ли данный человек, мы уже не можем так легко и просто указывать в качестве одного из неотъемлемых признаков наличие самопроизвольного дыхания и (или) кровообращения.
Но более того – создаются технологии, направленные на то, чтобы, с одной стороны, обеспечивать искусственное прерывание кровообращения и дыхания, останавливая нормальное функционирование сердца и легких, и, с другой стороны, напротив, искусственно же запускать их нормальное функционирование. Тем самым открывается возможность проводить такие хирургические манипуляции, как, скажем, аортокоронарное шунтирование, которое позволяет восстанавливать кровоснабжение сердечной мышцы. У пациента вырезается кусок кровеносного сосуда, скажем, вены из ноги, который затем вшивается ему же в качестве обводного канала (шунта) в коронарную артерию. При этом на время проведения всех хирургических манипуляций, занимающих несколько часов, естественный кровоток у пациента останавливается, так что с точки зрения традиционных критериев смерти этого пациента следовало бы считать умершим. За последние десятилетия аортокоронарное шунтирование позволило на целые десятилетия отодвинуть грань, отделяющую жизнь от смерти, для миллионов людей.
Возможность осуществления всех этих манипуляций свидетельствует о том, что пограничная зона между жизнью и смертью человеческого существа расширяется, причем не столько в физическом, сколько в технологическом смысле. Еще одна сфера ее расширения связана с использованием органов и тканей пациента, которому поставлен диагноз «смерть мозга», для аллотрансплантации, то есть их пересадки другим пациентам. С принятием этого критерия только и стало возможным изымать из тела человеческого существа, которому поставлен диагноз «смерть мозга», такие органы, как сердце, легкие, печень. Ведь извлечение этих органов из тела живого пациента, то есть того, у которого смерть мозга не диагностирована (и не оформлена юридически), будет квалифицироваться как убийство. А коль скоро такой диагноз поставлен, то изъятие этих, и не только этих, но и многих других органов и тканей становится вполне приемлемой манипуляцией: изъятые органы и ткани могут быть использованы в терапевтических целях – для того, чтобы помочь другим пациентам.
Получение органов и тканей от умершего – это совершенно новая область биомедицины. Дело обстоит таким образом, что процедуры, направленные на то, чтобы вернуть к жизни пациента, попавшего в тяжелую аварию (чаще всего именно таким бывает источник донорского материала, коль скоро речь идет об умершем доноре), в какой-то момент радикально меняют свою направленность.
После того как поставлен диагноз «смерть мозга», целью усилий реаниматологов становится не спасение пациента, а сохранение в надлежащем состоянии его органов и тканей – это является необходимым условием успеха последующей трансплантации. При этом приходится проводить мероприятия, которые по своей сложности ничуть не уступают собственно реанимационным процедурам. Такого рода мероприятия называют «кондиционированием», а на медицинском жаргоне – даже «лечением» (!) трупа. Тело пациента, после того как ему поставлен диагноз «смерть мозга», становится своего рода фабрикой, продукция которой – донорский материал приемлемого качества.
Появление и последующее расширение зоны манипуляций в пространстве между жизнью и смертью порождает множество этических проблем. При этом, как показывает история последних десятилетий, довольно редко они получают окончательное, устраивающее всех решение. Как правило, эти проблемы, относятся ли они к донорству и пересадке органов, к возможности отключения пациента от жизнеподдерживающих устройств и тд., снова и снова становятся ареной столкновения противоборствующих позиций и поиска приемлемых решений. При этом одним из главных оснований в таком поиске является наше понимание того, где именно пролегают границы зоны, разделяющей живого и мертвого человека. Можно ли считать, что существо, у которого диагностирована смерть мозга, уже перестало быть человеком, если учесть, что мы можем наблюдать воочию многие признаки биологического функционирования его организма?