Обратимся теперь к нескольким довольно показательным с этической точки зрения случаям из медицинской практики и медицинских исследований. Первый из них, случай доктора Модлинского, также произошел в начале XX века[332]. 15 ноября 1901 года Московский областной суд, основываясь на статье 1468 российского Уложения о наказаниях «о причинении смерти от деяния, законом не воспрещенного, однако же явно неосторожного», признал Модлинского виновным в проведении хирургической операции без получения согласия пациента, несмотря на то, что в соответствующем медицинском кодексе в это время не было требования о получении согласия пациента на медицинское вмешательство. 19 ноября 1902 года Уголовный кассационный департамент Правительствующего Сената подтвердил решение нижестоящей инстанции, отметив, что «неполучение согласия пациента на операцию лишает медицину правового характера и является знаком открытой халатности, придавая деянию врача статус преступного действия». В это время было принято спрашивать согласия пациента на медицинское вмешательство.
Этические и правовые проблемы, связанные с трансплантацией органов и необходимостью получать письменное задокументированное согласие как от донора, так и от реципиента, разбирались в начале двадцатого века доктором Б.В. Дмитриевым[333]. Особенно важно, что этот случай в значительной степени соответствует сегодняшнему взгляду на базовые моральные принципы медицинской практики. В документе содержатся все элементы современной этической концепции информированного согласия в отношении медицинской практики: конфиденциальность, уважение к автономии личности, информирование обо всех связанных с вмешательством рисках, свобода выбора, а также проверка социальной и ментальной зрелости объекта исследования. Все положения, приведённые в статье Дмитриева, были основаны на юридической концепции, выработанной знаменитым российским юристом А.Ф. Кони, который утверждал, что в продаже органов с целью лечения нет преступления, если сделка совершается по контракту между донором (продавцом) и реципиентом (покупателем).
Переходя к более недавнему периоду российской истории, мы можем выделить несколько этапов развития советского законодательства, показывающих, как проблемы этического и правового регулирования медицинской практики и биомедицинских исследований понимались в СССР.
В законе РСФСР от 1 декабря 1924 года «О профессиональной работе и правах медицинских работников» регламентирована необходимость согласия больных, в частности при производстве хирургических операций, установлено что, «в отношении лиц моложе 16 лет или душевнобольных» требуется «согласие их родителей или опекунов», т. е. их законных представителей. Аналогичные законы имели место и в других союзных республиках, представленных в наши дни странами СНГ. Следует специально отметить, что ни в законе от 01.12.1924 г., ни в указаниях министерства здравоохранения вплоть до 1936 года не было уточнено, как оформляется согласие пациента и каким образом следует регулировать условия медицинского исследования с участием человека.
В 1936 году правовое регламентирование научной и моральной стороны медицинского эксперимента нашло отражение в положении «О порядке испытания новых медицинских средств и методов, могущих представить опасность для здоровья и жизни больных», утвержденном Ученым медицинским советом Наркомздрава РСФСР[334].
Побудительные моменты по созданию подобного документа были подробно рассмотрены в статье прив. – доц. И.Я. Бычкова «К вопросу о законодательном регламентировании врачебных экспериментов над людьми»[335]. В статье подчеркивалось, что в медицине «для определения ценности изобретения почти всегда необходимо предварительно изучить его на людях, что, вследствие новизны предлагаемого препарата или прибора, сопряжено с некоторым риском, может вызвать осложнения в здоровье или даже опасность для жизни лица, на котором применяются новый метод или новое средство». Вместе с тем, в статье отмечается, что «медицина не может совершенствоваться без подобных экспериментов. Такие эксперименты производятся, и они неизбежны; если мы от них откажемся, то для медицинской науки создается опасность остаться на точке замерзания, но мы должны обставить эти эксперименты максимумом гарантий для больного. Регламентирование в соответствующем порядке вопроса о применении на живых людях новых методов и средств лечения и диагностики в значительной степени оградит также изобретателей от нареканий и возможных “придирок” к ним». В качестве иллюстративных примеров, автором были приведены несколько случаев медицинского «экспериментирования» врачами в обстановке частной практики, приведшие к конкретным вредным результатам для больных. При этом деятельность «судебно-следственных органов находилась в довольно затруднительном положении, вследствие отсутствия официальных правил, регламентирующих условия врачебного экспериментирования». Для ликвидации правового вакуума Ученый медицинский совет Наркомздрава РСФСР в 1936 году основал специальную комиссию, ответственную за разработку условий испытания на людях новых медицинских средств и методов.
Обращаясь к периоду после Второй Мировой Войны, следует упомянуть Военный трибунал, который был проведен в 1949 в Хабаровске. Двенадцать бывших военнослужащих японской армии были обвинены в подготовке и использовании бактериологического оружия. Один из пунктов официального обвинения касался «преступных экспериментов на живых людях»[336]. Решение Хабаровского трибунала можно сравнить с Нюрнбергским процессом и Нюрнбергским кодексом. В обоих случаях моральные аспекты решений затрагивали не только индивидов, чья вина в совершении преступлений была доказана, но и государственную политику и идеологию тех стран, которые сделали эти преступления возможными.
Стоит отметить, что в период существования Железного занавеса такие важные международные документы, затрагивающие этические проблемы исследований на людях, как Нюрнбергский кодекс (1947) или Хельсинская декларация (1964), в России были неизвестны, и так продолжалось вплоть до конца 1980-х гг., когда были выполнены первые русские переводы.
Фундаментальные этические и правовые требования, касающиеся биомедицинских исследований, изложены в статье 21 Конституции Российской Федерации (1993): «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам». В дополнение к этому, Конституция объявляет, что достоинство личности должно защищаться государством, и ни при каких условиях не может быть подвергнуто уничижению. В соответствии со статьей 2 Конституции, права и интересы индивида признаются имеющими наивысшую ценность.
Российская биоэтика возникла в конце 1980 – начале 1990-х гг., то есть сегодня мы можем отпраздновать её четвертьвековой юбилей. Тогда специалисты в разных областях знания обратились к этическим и правовым проблемам, которые поднимаются новейшими научными открытиями и технологическими прорывами в биологии и медицине.
На самом деле, в России история глубокого исследования социальных и этических последствий научного и технологического прогресса, с одной стороны, и этического измерения медицинской деятельности – с другой, началась гораздо раньше. Однако две эти области исследования всегда существовали обособленно друг от друга, и между ними было мало взаимодействия до тех пор, пока они не начали пересекаться в конце 1980-х, что ознаменовало зарождение биоэтики в России. С тех пор данное поле развивалось благодаря междисциплинарному диалогу и сотрудничеству между биомедиками, врачами, философами и юристами. Русская Православная Церковь почти сразу стала в этом диалоге равноправным партнером.
В первые годы российский биоэтики вызывали широкий интерес и провоцировали активные споры этические и правовые проблемы, связанные с трансплантацией человеческих органов и тканей. Уже в 1990 году Всесоюзный Научный Центр Хирургии при Академии Медицинских Наук СССР организовал круглый стол по трансплантации человеческих органов, на котором присутствовали врачи, философы, юристы и биологи[337]. Вскоре после круглого стола в Москве под эгидой ЮНЕСКО прошла большая конференция, и в ее повестке проблемы трансплантации занимали видное место. В 1992 году в России был принят предметный закон о трансплантации органов и тканей, который придал законную силу многим предложенным биоэтическим мерам.
В то же самое время, быстро развивалось сотрудничество между российскими специалистами и их коллегами в Европе, Канаде, США и Японии. Одна из первых встреч была посвящена этическим проблемам проекта «Геном человека».
Биоэтика в России существенно продвинулась с введением в 2001 году обязательных курсов по биоэтике. В российских медицинских университетах эти курсы часто обозначаются как курсы по биомедицинскому этическому образованию для всех студентов в области медицины и фармакологии. Министерство здравоохранения взяло на себя инициативу и организовало ряд конференций по биоэтике. Подготовка и дальнейшее образование преподавателей в области биоэтики остается чрезвычайно важной задачей.
В течение многих лет активно обсуждался вопрос о том, кто именно должен преподавать биомедицинскую этику – врачи или философы, и разные медицинские школы руководствовались разными подходами. С нашей точки зрения, сотрудничество между врачами и философами по этой проблеме важнее противостояния и конкуренции, и сегодня преобладает именно такой подход.
Другая проблема, которую стоит отметить, состояла в преподавании биоэтики в институтах и на факультетах, дающих высшее образование в области биологии и биотехнологий. Сегодня биоэтические проблемы часто возникают не только в связи с новейшими технологическими достижениями в медицине, но и в контексте применения биотехнологий в сельском хозяйстве и промышленности, в спорте, исследовании космоса и защите биосферы Земли. Граница между биоэтикой и экологической этикой всегда была довольно неопределенной; сегодня же она стерлась. Курсы по биоэтике уже преподаются во многих образовательных учреждениях, которые готовят специалистов по биологическим наукам и технологиям. Однако можно сделать гораздо больше для разработки курсов по биоэтике и их внедрению во всех институтах высшего образования, а также для подготовки преподавателей таких курсов. Некоторые шаги в этом направлении были предприняты в России после того, как ЮНЕСКО выпустило базовый учебный план по биоэтике в 2008 году