Эта тематика ныне вызывает все более пристальный и острый интерес, и далеко не только со стороны ученых-медиков, но и со стороны достаточно широких кругов общественности. Именно в сфере медицинских экспериментов с участием человека в качестве испытуемого впервые стали разрабатываться и применяться методы и средства этического контроля за проведением научных экспериментов. К настоящему времени такой контроль стал повседневной, по сути дела, рутинной практикой, при этом его процедуры непрерывно развиваются и усложняются, так что можно говорить даже о возникновении своего рода этической индустрии в сфере медицинских исследований[344].
Но все это – реалии конца XX— начала XXI столетия. Между тем, систематическое историко-научное осмысление тех процессов и явлений, которые их породили, пока еще только начинается. До самого последнего времени эту историю обычно начинали описывать с конца 40-х годов ХХ в., когда в ходе судебного процесса по обвинению нацистских медиков и биологов, проводивших бесчеловечные эксперименты над узниками концлагерей, был сформулирован так называемый «Нюрнбергский кодекс». Он представлял собой перечень этических принципов проведения медицинских исследований с участием человека. Экскурсы же в более далекую историю были крайне редкими. Теперь, однако, ситуация резко изменилась: эта история стала привлекать самое пристальное внимание исследователей. Один из ее эпизодов и будет предметом рассмотрения в настоящей статье.
В 1901 г. в журнале «Мир Божий» впервые были опубликованы «Записки врача», принадлежащие перу Викентия Викентиевича Вересаева (1867–1945). Публикация сразу же вызвала огромный интерес, который не прерывался долгие годы. Достаточно сказать, что на русском языке только при жизни Вересаева «Записки» переиздавались отдельной книгой 14(!) раз. Вскоре после первой публикации появились переводы на английский, французский, немецкий. Немецкая исследовательница Б. Элкелес на конференции, темой которой, между прочим, была история экспериментов на человеке в ХХ столетии (Любек, Германия, май 2001 г.), рассказала мне, что уже в первые годы вышло восемь немецких изданий вересаевских «Записок».
Можно, таким образом, утверждать, что «Записки» вызвали буквально взрыв интереса к медицинской этике, поскольку именно эти проблемы находились в центре внимания автора. С небывалой откровенностью и искренностью, с сильнейшим эмоциональным напором и, что особенно важно, с редким гражданским мужеством Вересаев раскрыл для широкого читателя немало секретов медицинской профессии, до этого тщательно оберегавшихся от посторонних. Тем самым, наряду со всем прочим, были поставлены под вопрос бытовавшие со времен по крайней мере Гиппократа представления о том, что полагается, а что не полагается знать о врачах всем тем, кто рано или поздно оказывается в положении пациентов. Вересаев исходил из того, что сохранение этих корпоративных секретов – вовсе не самоцель, особенно в тех случаях, когда дело касается более значимых ценностей, таких как здоровье, права и достоинство пациентов.
Безусловно, за прошедшие с тех пор 100 лет и практика медицины, и медицинская наука, да и медицинская этика претерпели колоссальнейшие трансформации. И в этой связи столетие появления книги, автор которой в предельно острых формах ставит фундаментальные проблемы медицинской этики, является прекрасным поводом для того, чтобы задаться вопросом: что в этой сфере подлежит изменению, а что может и должно быть сохранено?
Заметное место среди тем, обсуждаемых Вересаевым, занимает проблематика медицинских экспериментов, или, по его собственным словам, «врачебных опытов на живых людях»[345], на больных. В дальнейшем в этой статье речь будет идти именно об этих сюжетах, которым посвящена отдельная, восьмая, глава «Записок». Мне представляется, что рассуждения и соображения Вересаева по этой тематике особенно уместны и значимы сегодня – и в качестве базы для сравнения с нынешней практикой биомедицинских исследований, и в плане обоснования тех этических норм и требований, которые должны соблюдаться при проведении биомедицинских исследований. В первую очередь эта актуальность обусловлена тем, что и количество, и разнообразие медицинских исследований с участием человека за прошедшее столетие неизмеримо возросли, чем во многом определяется облик современной медицины.
Собственно, сегодня очень часто говорят не просто о медицинских, а о биомедицинских исследованиях. Тем самым подчеркивается то обстоятельство, что порой бывает непросто провести границу между медициной и биологией, что сама медицина в большей мере, чем когда бы то ни было прежде, рассматривается прежде всего в качестве науки[346], и только в следующую очередь – как искусство врачевания. И между прочим, далеко не последнюю роль в этом современном самосознании медицинской практики играет то, что она в очень существенной степени опирается на экспериментальный метод.
Характерно, что, обращаясь к теме медицинских экспериментов на человеке, Вересаев подчеркивает: в отличие от многих других вопросов медицинской этики, «на которые не знаешь, как ответить», на этот вопрос «возможен только один, совершенно определенный ответ». В начале главы он замечает, что будет ограничиваться экспериментами из одной лишь области медицины-венерологии, поскольку венерические болезни свойственны только людям, и ни одна из них не прививается животным. Современные этические нормы проведения исследований, заметим, вполне определенно требуют предварительных экспериментов на животных. Так, в соответствии со статьей 11 Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2000 г.) «медицинские исследования с участием человека должны… основываться на… результатах соответствующих лабораторных исследований и там, где необходимо, экспериментов на животных».
По весьма резкому замечанию автора, в венерологии «каждый шаг вперед… запятнан преступлениями»[347]. В подтверждение этого тезиса он скрупулезно, с точным указанием соответствующих журнальных публикаций описывает около двух десятков аморальных (или, если воспользоваться более жесткой вересаевской характеристикой, преступных) исследований, проведенных в разных странах, включая Россию, во второй половине XIX столетия.
Стоит в этой связи отметить, что на Западе книга Вересаева была переоткрыта в 1972 г., когда американский медик Дж. Катц выпустил огромный том под заглавием «Экспериментирование с человеческими существами» – по сути дела, хрестоматию этического анализа практики экспериментов на человеке во всех ее аспектах. Публикация обширных выдержек из вересаевских «Записок врача» сопровождается весьма характерным примечанием: «Всюду, где было возможно, ссылки из книги Вересаева проверялись по оригинальным источникам; в каждом случае подтвердилось, что они были точными»[348].
Очевидно, нет смысла пересказывать содержание экспериментов, о которых повествует Вересаев. Вместо этого попытаемся вычленить те этические принципы, следование которым он считает необходимым при проведении экспериментов и нарушение которых вызывает столь резкую критику с его стороны. Так, он говорит о таких случаях, когда проводятся эксперименты, изначально лишенные научной ценности. Тем не менее, при их проведении наносится вред – в этом случае абсолютно неоправданный – здоровью испытуемых. «Способ чистой разводки (использованный для прививки гонококка человеку. – Б.Ю.), употребленный Бокгартом, был очень несовершенный, и его опыт большого научного значения не имел»[349]. В частности, одним из оснований для того, чтобы говорить о незначительной научной ценности экспериментов, никак не сопоставимой с тем огромным риском, которому подвергаются испытуемые, является то, что (видимо, вследствие недостаточного знакомства с литературой) снова и снова проводятся исследования, хотя соответствующие данные ранее уже были подтверждены. Вересаев обращает внимание и на то, что во многих случаях прививки, к примеру, сифилиса получает чрезмерное количество испытуемых, вовсе не необходимое даже с собственно научной точки зрения.
Вообще говоря, в науке принято проверять и перепроверять полученные в ходе экспериментов данные. Эта строгая проверка тем более важна, коль скоро получаемые и проверяемые данные имеют отношение к болезням человека и возможностям их лечения. Тем не менее и в этом отношении вересаевский анализ представляет особую ценность, поскольку в медицинской науке речь идет об экспериментах, проводимых с риском для здоровья и даже жизни людей, постольку согласно требованиям этики экспериментатор должен специально продумать вопрос о том, чтобы исключить или по крайней мере свести к минимуму излишние тяготы и неоправданный риск для испытуемых.
Следующей этической нормой, о которой говорит Вересаев, является согласие испытуемого. В этой связи он цитирует резкую оценку одного из экспериментов, которая была дана профессором В.А. Манассеиным. «…Не знаешь, – отмечает Манассеин, – чему более дивиться: тому ли хладнокровию, с которым экспериментатор дает сифилису развиться порезче для большей ясности картины и “чтобы показать больного большему числу врачей”, или же той начальнической логике, в силу которой подчиненного можно подвергнуть тяжкой, иногда смертельной болезни, даже не спросив его согласия»[350]. Добавим, что в современной практике принято различать терапевтические и нетерапевтические исследования. В первом случае предполагается, что испытуемый может получить пользу от участия в исследовании – если изучается, скажем, новая методика лечения имеющегося у него заболевания. Во втором случае такой пользы для испытуемого не ожидается, и в таких ситуациях к обеспечению добровольности участия предъявляются особенно жесткие требования.