Следующее место в классификации Хейсина занимают «опыты на здоровых людях вообще», и здесь он выдвигает весьма своеобразное обоснование: «…При обсуждении вопроса об экспериментах мы не должны забывать психологию людей, ищущих истину… Что делать такому человеку? Он не может себя, допустим, сделать объектом. Он убеждает других, или, наконец, он разрешает себе перейти границу дозволенного (здесь курсив мой. – Б.Ю.). Кто дозволяет? Какое право сильнее, – право ли своего глубокого, могучего побуждения или формальное право?»[370]. Очевидно, последний вопрос представляется Хейсину чисто риторическим: с его точки зрения, более сильным будет право того, кто действует по праву сильного. Впрочем, этот пассаж можно истолковать и в том ключе, что преступление моральных норм окажется не виной, а бедой человека, который не в силах справиться с охватившим его побуждением… Приводит в изумление лишь то, что такое рассуждение принадлежит врачу, самый смысл профессии которого – помогать слабому, больному, страждущему, ставить во главу угла именно его интересы, а отнюдь не собственное безграничное своеволие.
Наконец, в классификации Хейсина есть еще одна категория экспериментов, или, как он сам выражается, «небольшая группа прививок, сделанных без всякого оправдания. Такие опыты – это симптомы современного разврата мысли, и, конечно, к ним не может быть двойного отношения»[371]. Можно, конечно, задаться вопросом о том, кто и как будет различать, какой случай относится к разряду дозволяемого своеволия, а какой – к разряду ничем не оправдываемого «разврата мысли». Дело, однако, не в этом. Во всяком случае, Вересаева, когда он вступает в столь обстоятельную полемику с чрезвычайно слабой работой Хейсина, интересует совсем другое. Подробно раскрывая цинизм позиции последнего, он надеется на то, что брошюра Хейсина сыграет роль своеобразного зеркала: «Может быть, не один из моих критиков, взглянувши в это “зеркало”, почувствует, что г. Хейсин только оформляет и откровенно высказывает то, что в полусознанном состоянии было и у него самого в душе…»[372].
Безусловно, за прошедшие 100 лет практика проведения медицинских исследований с участием человека изменилась и продолжает изменяться в самых разных аспектах. В этой связи хотелось бы отметить прежде всего то, что в течение последних десятилетий в мире была создана довольно-таки сложная система этического и правового регулирования таких исследований, основными механизмами которой являются, во-первых, сплошная предварительная этическая экспертиза всех исследовательских заявок и, во-вторых, получение добровольного информированного согласия участников исследований или их законных представителей. На сегодня эта система далеко еще не обрела сколько-нибудь законченной формы, она быстро усложняется и развивается, притом отнюдь не без сложностей и противоречий. Практика проведения исследований сталкивается со все новыми проблемами.
Так, со времен Нюрнбергского трибунала исследования долгое время понимались почти исключительно как источник риска для их участников. При этом задачи этического контроля, очевидно, были достаточно однозначными – как можно тщательнее оградить испытуемых от риска. В последние годы, однако, ситуация стала быстро меняться: все чаще участие в исследованиях рассматривается и как возможность получения испытуемыми определенных благ. Такими благами могут быть новые, предположительно более эффективные, чем все существующие, методы диагностики и лечения, доступ к дорогостоящим лекарственным препаратам и т. д. В соответствии с этим усложняются и задачи этического регулирования. С одной стороны, возникает необходимость соизмерения возможных рисков и благ для участников исследований. С другой стороны, коль скоро участие в исследованиях становится своего рода привилегией, встает и новая задача обеспечения социально справедливого доступа к этой привилегии. Теперь, скажем, считается, что доступ к такого рода исследованиям, от которых можно ожидать пользы, должен быть гарантирован представителям так называемых уязвимых групп – детям, беременным и кормящим женщинам, представителям национальных меньшинств, заключенным и др., которых прежде старались оберегать от участия в исследованиях.
Отмечу еще одно обстоятельство. Во времена вересаевских «Записок» в исследованиях затрагивались (и очень часто сталкивались) интересы всего двух сторон: врача (экспериментатора) и больного (испытуемого). Постепенно, однако, число вовлеченных сторон возрастало: стали появляться этические комитеты, проводящие экспертизу исследовательских заявок; на сцену вышел такой мощный игрок, как фармацевтические фирмы, которые сегодня являются основными заказчиками и спонсорами исследований; наконец, в последнем варианте Хельсинкской декларации в качестве еще одной стороны, интересы которой должны учитываться при планировании и проведении исследований, выступает популяция, среди которой рекрутируются испытуемые. Более того, появились сообщения о том, что ныне в США, к примеру, биомедицинские исследования все чаще проводятся не университетами, а коммерческими организациями, специализирующимися на поиске мест проведения исследований, вербовке участников, составлении исследовательского проекта и анализе результатов[373].
Таким образом, характер, по сути дела, индустриального производства приобрело проведение не только самих биомедицинских исследований, но и их этической экспертизы. И тем не менее, несмотря на все эти колоссальные перемены, мы никоим образом не можем говорить, будто те проблемы, которые ставил Вересаев, тот нравственный заряд, который исходит от его «Записок», та оригинальная и вместе с тем глубокая трактовка проблем медицинской этики, которую он развивает и отстаивает, – будто все это осталось в прошлом. Можно не сомневаться в том, что «Записки» будут закладывать основы морального чувства, умения выявлять, переживать, анализировать, решать этические проблемы еще у многих поколений врачей и исследователей.
19. Новые итоги давнего исследования[374]
Этическое сопровождение биомедицинских исследований (БМИ) с участием человека – это, пожалуй, самый разработанный раздел биоэтики. Ему посвящено множество нормативных документов как национального, так и международного масштаба.
Характерно, что развитие такого регулирования в последние 70 лет во многом стимулируется критическим осмыслением существующей практики БМИ. При этом объектом особого внимания становились прежде всего те исследования, которые проводились с грубыми нарушениями требований морали, причем не только и не столько профессиональной, сколько общечеловеческой.
Так, первый в новейшей истории документ международного права, в котором были изложены этические нормы проведения БМИ, – Нюрнбергский кодекс (1947) – появился в результате судебного расследования тех бесчеловечных экспериментов над узниками концлагерей, которые проводились нацистскими медиками в годы Второй мировой войны. Принципы Нюрнбергского кодекса впоследствии были детализированы в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (первая редакция – 1964 г.).
В 1966 г. американский анестезиолог Генри Бичер опубликовал статью «Этика и клинические исследования»[375]. В ней было представлено 22 примера неэтичных исследований, проводившихся с риском для здоровья и даже жизни пациентов. Статья породила острые дискуссии, одним из результатов которых стало создание при Национальных институтах здоровья США Бюро по защите участников исследований (Office for protection of research subjects). Бюро разработало правила проведения этической экспертизы исследовательских проектов, для осуществления которой рекомендовалось создание исследовательских этических комитетов.
В 1979 г. в США был опубликован так называемый «Бельмонтский доклад». Он был подготовлен Национальной комиссией по защите человека при проведении биомедицинских и поведенческих исследований, действовавшей под эгидой Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения в 1974–1978 гг., и носил заглавие «Этические принципы и рекомендации по защите человека при проведении исследований»[376]. Одной из причин как создания этой комиссии, так и подготовки «Бельмонтского доклада» явилось то, что в 1972 г. общественности стало известно о так называемом «эксперименте в Таскеги». С 1932 по 1972 г. в этом городе штата Алабама проводилось лонгитюдное (то есть долгосрочное) исследование, в ходе которого изучалось естественное, то есть происходящее при отсутствии какой-либо терапии, развитие у испытуемых такого заболевания, как сифилис. В исследовании участвовало 399 чернокожих мужчин, 201 из которых составляли контрольную группу. Начиная с 1947 г. стало стандартным весьма эффективное лечение сифилиса пенициллином, но испытуемым его не назначали и скрывали от них, что появилась такая терапия. В 1972 г., после того как произошла утечка информации об этом исследовании в прессу, оно было прекращено. За 40 лет его проведения 28 испытуемых умерло от сифилиса, еще 100 – от осложнений; было инфицировано 40 жен испытуемых, и родилось 19 детей, зараженных сифилисом.
История исследования, начавшегося в городе Таскеги (штат Алабама) в 1932 г., оказала такое влияние на политику проведения экспериментов с участием человека, как никакая другая. Когда в 1972 г. это исследование приобрело широкую известность, произошел взрыв негодования, который привел к политическим изменениям в сфере медицинских исследований.
Впрочем, как отмечает историк медицины профессор колледжа Уэллсли (Массачусетс, США) Сьюзен Ревербай