[391]. В ходе этого исследования испытуемые намеренно заражались гонореей. Однако исследователи столкнулись с необходимостью получения добровольного и информированного согласия испытуемых. Практика получения такового была принята в самих США в отличие от того, как проводились исследования в Гватемале, и получение согласия оказалось довольно сложным, что и стало одной из причин как довольно быстрого завершения эксперимента в Тере-Хот, так и поиска новой площадки для исследований, которая и была найдена в Гватемале.
Сами эксперименты в этой стране проводились с июля 1946 по декабрь 1948 г. В столице страны, городе Гватемала, была построена и оборудована исследовательская лаборатория по венерическим заболеваниям. Были заключены соглашения, которые позволяли руководителям исследования получать поддержку со стороны официальных лиц и правительственных структур Гватемалы, включая центры лечения венерических заболеваний, правительственные больницы, медицинские учреждения для военнослужащих, заведения пенитенциарной системы, а также приюты для сирот и психически больных.
Комиссия уточнила данные, приведенные в статье С.Ревербай (см. выше), и обнаружила, что всего в ходе исследования было проведено намеренное заражение ЗППП 1308 испытуемых – заключенных, солдат и психически больных пациентов. Из них, как явствует из исследовательской документации, те или иные формы лечения получили 678 испытуемых[392]. Для передачи заболеваний использовались проститутки, которых во многих случаях также намеренно заражали.
Руководители СОЗ, Национального исследовательского совета, Национальных институтов здоровья, директор и заместитель директора лаборатории по изучению венерических заболеваний, как и ведущие ученые США, поддерживали этот проект. В число исследователей входили руководители и ведущие ученые из медицинских учреждений Гватемалы. В книге приведены имена и должности 26 официальных лиц и ученых из США и Гватемалы, так или иначе связанных с проведением исследования[393].
Хранящиеся в архивах записи демонстрируют применявшиеся иногда недобросовестные методы. Такие, к примеру, как обман испытуемых, которые рассматривались всего лишь в качестве средств для прогресса того, что Катлер в одном из писем называл «чистой наукой». 17 сентября 1947 г. он писал: «Учитывая открывающуюся здесь (в Гватемале. – Б.Ю.) возможность изучать сифилис с точки зрения чистой науки… проект был бы оправдан и в случае невозможности решения задач, поставленных в программе профилактики»[394].
Эксперименты в Гватемале со всей очевидностью показывают, что, несмотря на знание и осознание правительственными чиновниками и независимыми экспертами-медиками существовавших основополагающих этических стандартов, призванных защищать испытуемых, эти стандарты нарушались. Так, описывая свои эксперименты в тюрьме Тере-Хот, д-р Катлер и его коллеги отмечали, что со стороны испытуемых предполагалось «основательное понимание целей исследования и возможных рисков от участия в нем»[395]. Однако в Гватемале исследователи не проявляли какой-либо озабоченности таким пониманием.
Период с 1946 по 1948 г. был особенно важным в развитии этики исследований на человеке. Именно в это время Нюрнбергский трибунал рассматривал обвинения в соучастии в экспериментах над узниками концлагерей, выдвинутые против 23 немецких врачей и чиновников. Многие из этих экспериментов были предназначены для поддержки военных усилий Третьего рейха. Ключевым свидетелем обвинения был д-р Э. Иви (Andrew C. Ivy), ведущий американский исследователь-медик. На Нюрнбергском процессе он выступал в качестве консультанта, назначенного Американской медицинской ассоциацией (АМА) в помощь обвинению. Когда процесс начинался в 1946 г., д-р Иви подготовил доклад по этическим и правовым конвенциям, или «правилам», экспериментирования на человеке[396]. АМА одобрила доклад Иви и его коллеги Л. Александера (Leo Alexander), и в декабре 1946 г. он был утвержден палатой делегатов АМА. В правилах подчеркивалась необходимость получать добровольное и информированное согласие и избегать неприемлемого риска. В мае 1947 г. Иви, характеризуя в информационном бюллетене Федерации государственных медицинских органов (Federation of State Medical Boards) свою оценку медицинских экспериментов нацистских докторов, заключил, что эти деяния «были преступлениями, поскольку они проводились на заключенных без их согласия и в полном пренебрежении их правами человека. При их проведении не предусматривалось избегание излишней боли и страдания, а в ряде экспериментов изначально предполагалась смерть испытуемых»[397]. Очевидно, многие из этих упреков могут быть адресованы и Катлеру и его коллегам по исследованиям в Гватемале. Фактически, впрочем, на судебном процессе нацистские врачи были признаны виновными в участии в массовых убийствах, а не в отступлениях от медицинской этики[398].
Д-р Катлер был знаком с упоминавшейся ранее статьей Кемпферта в «Нью-Йорк Таймс». Прочтя ее, он привлек к ней внимание своего начальника, д-ра Махони (John F. Mahoney). В своем письме последнему он высказывал опасение, что в свете «безграмотного этического суждения», высказанного Кемпфертом, публичное упоминание экспериментов в Гватемале может вызвать нежелательную критику. Катлер подчеркивал также необходимость повысить секретность и информировать о программе исследований только тех, «о ком с уверенностью можно утверждать, что они не проболтаются»[399].
Как показывает анализ экспериментов, проводившихся в Гватемале в 1946–1948 гг., стремление к научным знаниям, если оно не сдерживается принципами и нормами этики, может ослеплять исследователей, перекрывая для них возможность гуманного отношения к тем, кого они вовлекают в свои эксперименты.
20. Социогуманитарное обеспечение проектов персонализированной медицины: философский аспект[400]
В статье рассматриваются философские аспекты социогуманитарного обеспечения (СГО) инновационных проектов в области персонализированной медицины (ПМ). ПМ на основе новейших достижений молекулярной биологии (геномики, протеомики, метаболомики) и биоинформатики ставит своей целью разработку индивидуализированных (personalized) методов точного предсказания (prediction) и предупреждения (prevention) развития болезней, предполагающих активное соучастие (participation) «пациентов». Проекты в области ПМ являются не только биомедицинскими, но и социогуманитарными, предполагающими для успешной реализации решение широкого круга этико-правовых, социальных, экономических, политических и других проблем.
Теоретическими основаниями концепции СГО являются разрабатываемые авторским коллективом представления о роли социогуманитарных технологий в биологии и медицине (в частности, биоэтики и гуманитарной экспертизы); о современных концепциях личности, включающих понятия персонализации, персонификации и индивидуализации; о ПМ как разновидности форсайт-проектов (индивидуальных, семейных, групповых и национальных); об этикополитических процедурах обеспечения социальной справедливости и автономии личности субъектов ПМ; о концепции инновационной деятельности, сочетающей традиционные административные процедуры «внедрения» инноваций и широкое использование современных социогуманитарных технологий, обеспечивающих формирование субъектов ПМ и координацию их взаимодействия (образовательные, PR, социальное проектирование, фандрайзинг, аутсорсинг, трансфер знаний и умений и др.).
Социогуманитарное обеспечение ПМ является условием позитивного восприятия новой парадигмы медицины обществом, залогом того, что сложнейшие социальные проблемы, лежащие на ее пути, будут своевременно диагностированы и преодолены. Практическая реализация ПМ, как и любого человеческого начинания, с неизбежностью будет сопровождаться не только достижениями, но и определенными издержками. Именно поэтому принципиально важным аспектом СГО ПМ должен выступить мониторинг возможных позитивных и негативных социальных и гуманитарных последствий реализации этого проекта.
На протяжении всей истории медицины в ней так или иначе сосуществовали и взаимодействовали две составляющие. Одна из них касается понимания врачом причин и природы болезни, а также методов ее обнаружения и лечения. Врач при этом выступал как специалист, наделенный особого рода знаниями и умениями, которые он применяет во благо страждущему пациенту, обычно этих знаний, пониманий и умений полностью лишенному. Вторая составляющая основывается на том, что каждый пациент – это не только отягощенный болями и недугами организм, но и человек, личность. Поэтому действия врача по отношению к пациенту несут в себе еще и гуманное начало.
Нельзя сказать, что взаимоотношения между этими составляющими всегда были образцом гармонии. Скорее, напротив, едва ли не каждое новое достижение медицинской науки и технологий, по крайней мере на первых порах, воспринималось как торжество естественнонаучного подхода, который только и может обеспечить подлинное благо больного. Лишь после того, как это достижение окуналось в пучину повседневной медицинской практики, выяснялось, что без должного гуманитарного сопровождения эта практика зачастую оказывается не только жестокой по отношению к пациенту, но и неэффективной.
На этом фоне примечательным представляется то обстоятельство, что предложенная и развиваемая в последние годы модель персонализированной медицины (ПМ) уже в своих истоках наполняется гуманитарным содержанием. Такое содержание воспринимается как совершенно необходимая составляющая медицины, которая в будущем не просто придет на смену традиционной медицине, но станет оказывать самое глубокое влияние едва ли не на все стороны жизни человека и общества. Коллектив отечественных авторов, работающих в этом направлении, утверждает: