«В настоящее время мы находимся на грани глобальных перемен, которые иллюстрируют переход от системы здравоохранения, ориентированной на лечение заболеваний, к системе, сосредоточенной на защите индивидуального здоровья путем управления собственным. Не исключено, что следующие поколения будут говорить о XXI в. как о времени, когда лечение стало превентивным и персонифицированным, а его результаты – предсказуемыми и гарантированными»[401].
Речь идет о переходе от традиционной, всем нам хорошо знакомой медицины к медицине, базирующейся на персонализированном, предиктивно-превентивном и партиципационном подходах, обещающих революционизировать всю медицинскую практику, которая должна будет фокусироваться не вокруг уже начавшегося заболевания, а вокруг охраны здоровья человека от тех опасностей, которые заложены в его природной конституции. Вместо реактивной она станет про-активной – основывающейся на достижениях геномики, протеомики, метаболомики и биоинформатики. Вместе с тем, формирование ПМ не может быть сведено к биомедицинским новациям. По сути, оно предполагает глубинные изменения в системе здравоохранения и образования, серьезную модернизацию ее этико-правовой нормативной базы, необходимость формирования новых моделей образа жизни граждан, трансформацию индивидуальных практик решения гражданами проблем здоровья, серьезные изменения в экономике медицины. Именно поэтому мы считаем, что ПМ для своего успеха нуждается в комплексном социогуманитарном обеспечении (СГО)[402].
С нашей точки зрения, СГО – это не патерналистский взгляд со стороны. Это осуществляемое междисциплинарными командами сопровождение инновационных технологических проектов с целью оптимизации условий их внедрения, в нашем случае проектов ПМ. СГО ПМ может обеспечить позитивное восприятие новой парадигмы медицины обществом, стать залогом того, что сложнейшие социальные проблемы, лежащие на ее пути, будут своевременно диагностированы и преодолены. Мы считаем необходимым для оценки условий развития ПМ и отслеживания ее последствий сотрудничество медиков с представителями гуманитарных профессий, использование позитивного опыта, который накоплен в области биоэтики и гуманитарной экспертизы[403] инновационных биомедицинских проектов.
Терминологическое уточнение. Поскольку речь идет об относительно новом направлении биомедицины, понятийный аппарат которого находится на начальных стадиях развития, а также с учетом тематики статьи, мы используем термин «персонализированная медицина» как общий, предполагая его синонимичность с другими – «персональная, предиктивная, превентивная медицина» (ПППМ, или 3П М), «персональная, предиктивная, превентивная, партиципационная медицина» (ППППМ, или 4П М), «прецизионная медицина», «геномная медицина», «стратификационная медицина», «индивидуализированная медицина» и т. п.
Практически все авторы, пишущие о персонализации медицины, обращают внимание на то обстоятельство, что переход к этой новой парадигме потребует создания и использования не только биомедицинских, информационно-коммуникационных и других подобных технологий, но и разработки соответствующих знаний и технологий в сфере социально-гуманитарных наук. В частности, академик РАМН Н.Ф. Герасименко отмечает, что:
«Перед обществом встает ряд этических проблем, связанных, например, с составлением персонального генома и вопросами его безопасного использования. Научные исследования в области регенеративной медицины, разработка и применение клеточных технологий порождают многочисленные правовые и морально-этические проблемы. Междисциплинарный характер новых биомедицинских технологий и быстрая интеграция научных достижений в клиническую практику создают многочисленные правовые коллизии, следовательно, нужна хорошо проработанная законодательная база»[404].
Инновации в современной науке не могут быть сведены к одним только научно-техническим открытиям и изобретениям. Они эффективны лишь в той мере, в какой поддерживаются социальными инновационными проектами, широким использованием технологий СГО, способствующих формированию заинтересованных субъектов инновационного процесса – стейкхолдеров (от англ. stakeholder – заинтересованное лицо), развитию коммуникативной сети взаимовыгодных партнерско-конкурентных отношений между наукой, бизнесом, образованием, государством, обществом и отдельными индивидами.
При этом важнейшим регулятивом должна выступать некоторая общая для разработчиков ПМ идеология, центральным звеном которой должно быть понимание жизни человека как сверхсложного феномена. Любое оперативное вмешательство в процесс человеческой жизнедеятельности предполагает известные (подчас весьма серьезные) упрощения, отбрасывание того, что, на взгляд ученых, видится случайным и субъективным. Владение философской культурой помогает выстраивать баланс между существенным и случайным в конкретных условиях решаемой проблемы, не упускать контекст «целого» в многообразии объективных данных, показателей и прогнозов, которые с необходимостью ограничены. Они носят существенно вероятностный характер. Поэтому необходим мониторинг эффективности предиктивно-превентивных практик в каждом конкретном (персонализированном) случае. С неизбежностью практики ПМ будут нести значительную долю рисков (в том числе и социогуманитарных), связанных с непредсказуемыми и неконтролируемыми последствиями как этих действий, так и собственных тенденций постоянно преобразующейся жизнедеятельности человеческого организма (например, в плане возрастных изменений).
СГО ПМ должно включать деятельность на перцептивном уровне. Ведь для налаженного мониторинга позитивных и негативных последствий реализации практик ПМ необходима разработка не только соответствующих биомедицинских индикаторов, но и специфической социогуманитарной «оптики», позволяющей отслеживать и оценивать эффекты как на социальном, так и на биографическом уровне жизнедеятельности конкретной личности. Особенность «оптики» СГО обусловлена также и тем обстоятельством, что приходится учитывать сложный рефлексивный характер двойной оценки результатов – с точки зрения регулятивных идей, задающих стратегическое видение, и с точки зрения более формальных показателей конкретных социогуманитарных технологий, посредством которых как раз и совершается практическая реализация ПМ. Например, при использовании биоэтических технологий мониторинг осуществляется двупланово – на уровне основополагающих этических принципов и на уровне конкретных правил и норм, воплощенных в регуляциях, рекомендациях и протоколах конкретных исследований и медицинских процедур. Сложный рефлексивный характер СГО выражается, в частности, в том, как в контексте ПМ человек воспринимается и оценивается в качестве личности.
Знания, которые позволяют получить различные молекулярно-биологические (геномика, протеомика, метаболомика) и биоинформационные познавательные методологии, помимо собственного дисциплинарно и междисциплинарно определенного содержания, в сфере ПМ приобретают человекомерное наполнение, раскрываемое, а в определенной мере и конструируемое социогуманитарными когнитивно-коммуникативными технологиями. Категории персонализации, индивидуализации и персонификации имеют в этом отношении особое значение.
Персонализация. Существенным аспектом ПМ является активная вовлеченность личности человека, обладающего в принципе правом и способностью принимать ответственные решения, которые связаны с обеспечением его собственного здоровья. Личностное содержание ПМ, которое подчеркивается иногда добавлением четвертого «P» (от англ. participation – участие), обеспечивается биоэтическими технологиями информированного согласия, защиты персональных данных, конфиденциальности и т. д.
Индивидуализация медицинского вмешательства предполагает специфицированный для каждого человека исходя из физической конституции и его актуального состояния способ медикаментозного или иного лечения (фармакогенетика).
В случае ПМ персонификация предполагает перенос личностных качеств на результаты того или иного клинического обследования человека. Личностные качества «опредмечиваются» в физическом состоянии человеческого тела или «теле» информационного носителя. Например, данные в биобанке или биоматериалы могут быть персонифицированными или неперсонифицированными (анонимизированными) с точки зрения их отнесенности или неотнесенности к конкретному человеку. В категориальном смысле персонификация играет кентаврическую роль промежуточной сущности между уникальностью личности и уникальными чертами биологической организации человеческого тела. Биоматериалы или биомедицинская информация, хранящиеся в биобанках, отделены от тела конкретной личности. Они существуют в онтологическом смысле на уровне «вещей». Однако эти вещи как артефакты «вещают» о личности, способны сообщить другим нечто существенно важное о ней и тем самым поставить под угрозу моральное и телесное благополучие человека, их «собственника». Поэтому существенным аспектом социогуманитарного обеспечения ПМ является использование таких социогуманитарных технологий (прежде всего биоэтических), которые одновременно гарантируют свободу научного поиска и защиту личной свободы (морального благополучия) человека как субъекта и объекта ПМ. Наиболее существенную роль играют технологии, гарантирующие уважение автономии личности.
Уважение автономии пациента – это признание за его личностью права на принятие самостоятельного решения на основании надлежащего информирования о сути того или иного биомедицинского вмешательства.