Вас, наверное, интригует, какова специальность доктора по половым вопросам. Кто он — гинеколог, уролог, венеролог, андролог? Может быть, сексолог или сексопатолог? Давайте пробежимся по этой терминологии и внесем ясность.
Андрология — это узкий раздел урологии. Иногда для удобства и ясности урологи, которые консультируют по вопросам половой активности, потенции, бесплодия и прочим интимным делам, пишут у себя на визитках и кабинетах: «Андролог». Так же делаю и я. Но по большому счету, все эти вопросы рассматривает урология.
Гинеколог — это всем известный доктор, к которому дамы приходят провериться «по-женски». Это стыдливое «по-женски» удивляло меня еще в студенческие годы. Именитые академики — образованные люди, писатели, блестящие ораторы, на обходе смущенно спрашивали пациенток: «По-женски операций не было?» Как будто что-то стыдное есть в терминах, названиях болезней или органов. Но даже академик не мог назвать их вслух, заменяя все многообразие гинекологических проблем неопределенным словом «по-женски». Причем мне ни разу не приходилось слышать аналогичное «по-мужски». Может, в силу общественных стереотипических установок, что настоящие мужики не плачут и не болеют?
Специальности «венеролог» в нашей стране нет. Есть дерматовенеролог — это врач, который занимается болезнями кожи и слизистых оболочек. Половые инфекции дают проявления на коже и слизистых оболочках, поэтому их справедливо относят к сфере дерматовенерологии. Но в жизни дерматовенеролога практично сокращают до венеролога.
Специальности «сексопатолог» в нашей стране нет. В 1999 году появилась специальность «сексолог», а в 2002 году термин «сексопатолог» был упразднен как некорректный. И это правильно. Дело в том, что сексология рассматривает всю палитру расстройств и отклонений, встречающихся в норме. Наоборот, в самом названии сексопатологии заложена мысль, что если в сексе что-то идет не по шаблону (а кто его придумал?), то это патология. Патологию в психике лечат психиатры, в мочеполовой сфере — урологи, а расстройства сексуальности — сексологи. Но многие люди по старинке называют нас сексопатологами. Для нас это, понятно, необидно, лишь бы пациентам было хорошо.
Как правило, сексологов люди боятся. В понимании пациентов сексологи консультируют всяких «извращенцев». Общество переносит традиционную брезгливость по отношению к девиантам на врачей-сексологов и считает их такими же извращенцами. Почему? Потому что мы вникаем в самое нутро человеческих проблем, не стыдимся оперировать терминами, не скрываем, что мы осведомлены в вопросах секса. Во всяком случае, сексолог — это, увы, последний человек, к которому обращается человек с сексуальными расстройствами: ведь осознать, что у тебя сексуальные проблемы, — это стыдно и ненормально, почти то же самое, что повесить на лоб табличку с надписью «Я импотент» или «Я ледышка».
«Больных» на приеме у врача сейчас нет. Назвать человека, пришедшего на прием, «больным» — все равно что назвать вошедшего в ресторан — голодным. Правильно и вежливо можно обозначить объект внимания врача термином «пациент». Психологи-сексологи даже называют его «клиент». Это ни в коем случае не приравнивает терапевта к цирюльнику, наоборот — возвышает пациента от больного человека до клиента, заглянувшего в клинику с небольшим вопросом, который легко и непринужденно решит специалист.
Итак, пациент не спешит искать своего врача. Сначала он идет к доктору Яндексу или профессору Гуглу, долго и бессмысленно пытается решить свои проблемы с их помощью, пока не решает наконец пойти к какому-нибудь реальному специалисту. Это может быть гинеколог, уролог-андролог или дерматовенеролог.
Люди думают, что если их консультирует сексолог, то это автоматически переводит их в разряд психически больных. Если же уролог или венеролог пользует ту же хворь, то она сразу оказывается нестрашной и излечимой.
На самом деле в медицине важно обращаться по адресу, чтобы получить эффективную помощь. Человеку с больными зубами ничем не помогут оснащенная по последнему слову науки и техники реанимация и многоопытный реаниматолог. И наоборот.
Итак, наши пациенты приходят к урологу или гинекологу и описывают свои жалобы. Как правило, и урологи, и гинекологи привыкли к потоку пациентов, у которых физическими проблемами замаскировано множество психосоматических отклонений или сексуальных расстройств. Перенаправить их к соответствующему врачу нельзя — это все равно что отказать в помощи. Практика показывает, что пациент лучше вообще никуда не пойдет и будет страдать дальше, чем пойдет на прием к сексологу.
Поэтому большинство урологов и гинекологов имеют некоторое представление о сексуальных синдромах и помогают пациентам.
Справедливости ради стоит сказать, что большинство юных пациентов имеют меньше комплексов и более осведомлены, чем более зрелые собратья, поэтому легко посещают сексологов. Многим даже любопытно, как проходит сексологический прием, о чем спрашивает врач.
Например, многие уверены, что секс-терапия — это терапия при помощи секса, которую проводит сам врач на приеме. Это, конечно, невозможно. Сексолог лечит словом, и его назначения нужно исполнять не на приеме, а дома, в приватной обстановке, со своим половым партнером.
В любом случае для простоты предлагаю объединить все интимные профессии — андролог, гинеколог, венеролог и сексолог — под родовым термином «доктор» и представить себе прием у такого специалиста.
Итак, как работает доктор — половых дел мастер?
Прием в государственной поликлинике длится 10–15 минут. Казенная обстановка не располагает к театральным ломаниям. Пациенты понимают, что у доктора мало времени, поэтому отвечают на вопросы лаконично, с повинной головой. Не был, не привлекался, не состоял.
В кабинете часто присутствует медсестра. Может зайти санитарка. Иногда из-за ширмы выходит предыдущий пациент, который еще не успел одеться. Все это не располагает к доверию, поэтому пациенты часто остаются ни с чем, не успев объяснить свои проблемы. Но доктор обязан что-то чиркнуть в карте и сделать какие-то назначения, поэтому пациент уходит не с пустыми руками, а со списком таблеток и с направлением в другие кабинеты.
В частных клиниках, к сожалению, часто принимают те же самые доктора, что и в государственных учреждениях, поэтому сохраняется шаблонный подход с небольшими нюансами.
Хорошо, когда доктор в частной клинике не имеет опыта работы на потоке в государственном учреждении, где конфликт интересов между «дешево», «быстро» и «хорошо» подводит всех под одну гребенку. Тогда вы можете услышать от врача что-то «новенькое».
Итак, частный прием уролога или гинеколога чаще всего длится 30 минут. Сексологу повезло больше, его консультация занимает 1 час. За это время доктор ставит перед собой несколько задач. Основная — это понять, к кому пришел пациент: к родителю, к жилетке для слез, профессору-консультанту, к врачу-товарищу, который на его стороне. Следующая задача — выяснить первичный запрос. Например, пациент может жаловаться на точки на головке члена, а пациентка — на несовместимость микрофлоры с партнером. На первый взгляд первичный запрос обоих — избавиться от трудноизлечимого заболевания. Но на самом деле симптомы здесь вторичны, а первичный запрос — компенсировать коитофобию. В действительности обоих беспокоит страх перед половым актом, порождающий стремление уклониться от него любой ценой. И третья задача: доктор старается переформулировать запрос пациента так, чтобы он звучал адекватно его реальным потребностям и возможностям.
Итак, перейдем к практике.
Пациент-ребенок
Это тип пациента, который видит во враче родителя. Врач — как мать родная или как отец родной. Что делают родители? Либо что-то запрещают, либо разрешают. У этого типа пациентов бывает богатая последствиями установка «врач разрешил быть здоровым» или «врач велел быть больным». Директивы родителей безоговорочно исполняются. Родитель может пожурить, наказать, но и пожалеть. Родитель напускает на себя покровительственный тон и принимает всю ответственность. Родитель — это каменная стена, он решает, куда, как и зачем жить. Как правило, такие пациенты и в жизни не разорвали пуповину с родителем. Иногда они не до конца осознают себя взрослыми людьми.
Задача врача — не судить пациента за незрелость или внушаемость, а помогать ему. Поэтому доктор учитывает эти особенности. И если пациент ждет, чтобы его подтолкнули к решению или выбрали за него стратегию «быть здоровым», то лучше воспользоваться этими возможностями синергии, а не идти с ними вразрез.
Безусловно, принимать решение за пациента не стоит ни в коем случае.
Один знакомый гинеколог сказал мне, что может в два счета уговорить любую женщину хоть на аборт, хоть на сохранение беременности и роды. Такая власть пугает. Это страшный груз ответственности за свое слово и за жизнь пациента.
В таких случаях врачу лучше вообще не пытаться повлиять на решение, профессионально изложить пациенту все «за» и «против» и предоставить ему самому выбирать свою судьбу.
Так будет правильно.
Иногда врачи, как правило, зрелые и многоопытные, своим видом и манерой сами назначают пациентам роль детей, нашкодивших и осознавших свою вину. «Девочка, ложись на кресло». «Показывай, что беспокоит, мальчик». «Ну а что у нас болит?»
Часто это срабатывает вкупе с харизмой доктора. Но в таких случаях не стоит забывать о субординации по отношению к пациенту. Грозный тон врача и пренебрежение позицией пациента принижает его человеческое достоинство и мешает ему нести ответственность за свою жизнь. Дистанция с обеих сторон помогает сохранить баланс, такой важный в деле взаимодействия врача и пациента.
Пациент-нытик
Нуждается в жилетке для слез. Ему даже результат лечения не важен. Такой, как правило, приходит к врачу полечиться, а не вылечиться. Поэтому его больше интересует не тактика врача и результат лечения, а сам процесс. Он с упоением перечисляет все этапы развития болезни. Принесет на прием еще медкарту тридцатилетней давности с анализами мочи и ЭКГ подросткового периода, с картой прививок и данными о выполненных флюорографиях. Он подробно и тщательно расскажет, с чего началось его заболевание еще в армии и что подумал тогда армейский доктор. Правда, это было что-то другое, и до сих пор неизвестно, что это могло быть.
Бесполезно перебивать такого пациента и вежливо интересоваться, что же, собственно, беспокоит его сейчас. Он убежден, что каждое ощущение его тела в последние несколько десятков лет — ценный симптом. Он пришел в кабинет врача с твердым намерением их все пересказать. Врач этот — вряд ли первый в его списке. И цель такого пациента — бесконечно с упоением и самолюбованием пересказывать свои симптомы всем врачам, а не лечить болезнь.
Поэтому здесь врачу придется расслабиться и выслушать пациента до конца. Ничем другим врач этому пациенту помочь не может, так как ему нравится жаловаться и болеть. Окажись он здоровым, как он будет себя оплакивать? Чем он будет оправдывать свои неудачи? Где найдет любимую мозоль, чтобы лелеять?
Пациент-друг
Такой тип пациентов видит, в первую очередь, товарища во враче. Это не так уж плохо, потому что ставит их на один уровень. Ответственность распределяется поровну. «Вот такие дела у меня. Поможешь, друг?» — «Держись, браток!»
Это один из самых конструктивных типов взаимодействия, который позволяет врачу объяснить все причинно-следственные связи. «Ты же понимаешь, что…» «Вот такие дела. Что делать будем?»
В этом случае никакие подсознательные влечения не омрачают общение врача с пациентом и позволяют врачу сделать свое дело, а пациенту получить результат.
Но есть у таких отношений два серьезных «но». Первое — неформальный контакт, который устанавливается при дружеском общении доктора и пациента, грозит потерей субординации. Фамильярный тон, обращение без отчества, дружеское похлопывание по плечу и назойливая развязность осложняют врачу исполнение его долга. Врач должен принимать решение холодным, трезвым умом, а в ситуации приватного общения иногда бывает сложно отрешиться от эмоций и настоять на решении.
Второе препятствие заключается в том, что врач — тоже человек, и часть его друзей, действительно, вышла из его пациентов. Все они прекрасные люди, и с ними хорошо на отдыхе, в компании, на рыбалке, в сауне и, вероятно, в разведке. Но когда из приятеля друг превращается во врача и обязан исполнять свой долг, бывает сложно переключиться и вырваться из кулуарных отношений. Не устраивать по-дружески поблажек, не идти на поводу у просьб упростить и укоротить лечение или изменить режим. Не вступать с пациентом, в котором видишь друга, в альянс. Такие соглашения всегда оборачиваются врачебным фиаско.
Вот почему во врачебной среде существует негласное правило: «своих» не лечить.
Пациент на профессорском приеме
Таких пациентов гипнотизирует уже сама вывеска учреждения, в котором принимает доктор, или регалии, перечисленные на его визитке. При этом доктор может допускать любые ляпы, лечить заговором или паутинкой с околицы — пациент все равно ему будет верить и, главное, поправится. Потому что силу внушения еще никто не отменял. Если консультирует сам профессор Имярек известного НИИ, то как можно его подвести и не вылечиться?
Мне известны случаи, когда пациент был настолько убежден, что должен лечиться непременно у светила, что, попав в обычную частную клинику и не найдя никаких респектабельных вывесок, напрямую спросил у лечащего врача: «Вы ведь тут от института, да?» Врач не счел возможным разочаровывать пациента. Тогда тот расслабился, отдался в руки эскулапа и в конце концов выздоровел.
Минус такого подхода — то, что не все болезни лечатся гипнозом. Никакие бирки и громкие названия не скроют бездарность и непрофессионализм, которые приводят к опасным для жизни последствиям.
Я видела пьяницу, которому один очень уважаемый профессор сказал, что для сосудов полезно выпивать ежедневно немного алкоголя. И десять докторов, которые консультировали этого пациента впоследствии, не смогли убедить его в обратном. Он ведь уже однажды услышал то, что хотел, да еще и от профессора.
Созерцая все эти типы взаимодействия врача и пациента, неизбежно приходишь к мысли, что не так уж плох маркетинговый ход многих лабораторий: строить работу с пациентами по принципу секса без обязательств. Заплатил деньги — сдал анализы, и никто никому ничего не должен.
В жизни врачи адекватны, в большинстве своем. Поэтому им приходится определять подобные типы пациентов, чтобы не стать объектом манипуляции, и действовать в интересах пациента и его здоровья.
Но иногда бывает полезно говорить на языке пациента, причем не только изъясняться в понятных собеседнику терминах, но и использовать доступный ему эмоциональный язык. Поэтому, когда пациент явно представляет собой хрестоматийный типаж, можно выстроить стратегию работы с ним, учитывая его психологические особенности.
Как правило, опытному доктору хорошо видны потребности пациента и его ожидания от врача. Хороший врач — всегда хороший психодиагност, и для эффективной работы должен, просто обязан распознать, кто сидит перед ним.
После этого меняется стратегия беседы, во время которой доктор должен вникнуть во все перипетии жизни пациента, проанализировать результаты предыдущих исследований, предложить тактику ведения его случая и приступить к ее выполнению (заполнить карту, взять анализы, провести манипуляции).
Довольно большой список, не правда ли? Как это сделать? Есть только один эффективный путь. Врач всем своим видом, статусом, манерой разговора должен вызывать доверие. Пациент переступил порог, взглянул на врача, ответил на пару вопросов — и уже доверяет.
Это и есть профессионализм. Работники следственных органов, между прочим, могли бы поучиться у врачей основам консультирования. Как и какие вопросы задать, чтобы человек с ходу рассказал всю подноготную своей половой жизни?
В кабинете доктора это — необходимость, без этого не может строиться результативная работа с пациентом. Поэтому профессионализм врача определяется именно этой особенностью: умеет ли он вызвать доверие или нет.
Особенности консультирования есть в каждой профессии. Есть тонкости работы венеролога, сексолога, уролога и гинеколога. Есть свои нюансы в онкологии, геронтологии, психиатрии или педиатрии. В акушерском мире вообще все по-другому. Поэтому врач любой специальности буквально нюхом определяет, «его» пациент стоит на пороге, или нет.
Пациентов, как правило, тревожит, что с ним будут делать в кабинете у врача. Они заранее представляют себе свое смущение, а иногда и эрекцию во время осмотра. Мне часто приходится убеждать, что осмотр — дело официальное, кроме мурашек по телу и некоторой неловкости ничего не вызывающее. Пациенты все равно упорно фантазируют на тему эрекции в кабинете. Это самая «страшная» мужская фантазия, потому что она вызывает не удовольствие, а конфуз.
Самая страшная женская фантазия о гинекологическом осмотре — что врач догадается о ее половой жизни. Бесполезно говорить, что у врача на приеме бывает по тридцать человек и что ему глубоко безразлично, как она распоряжается своими гениталиями. Его дело — оценить их с точки зрения болезнь-здоровье и отпустить женщину с миром. Но женщины все равно убеждены, что врач все увидит, все узнает и погрозит пальчиком.
Как правило, прием врача вызывает одновременно облегчение — становится легко и нестрашно, удивление — не бывает пыток эрекцией и допросов с пристрастием на предмет невинности, и разочарование — в мифе об одной таблетке, которой можно все вылечить, не прикладывая усилий.
Вот это облегчение и есть смысл работы врача. Помните — еще известный русский физиолог Владимир Михайлович Бехтерев сказал, что «если пациенту после разговора с врачом не стало легче, то это не врач».
Доктор должен так поговорить с пациентом, чтобы внести ясность в сумятицу его мыслей, дать надежду на выздоровление и благополучный исход. Тогда пациент испытает успокоение еще до начала лечения, а иногда даже и диагностики.
Вот так настоящие врачи работают с пациентами.
Перенос чувств пациента к доктору другого пола
Влечение пациента к женщине-врачу — основа выздоровления. Несправедливость. Почему самые красивые девушки работают медсестрами в КВД?
Думаю, правильно было бы сформулировать название этой главы по-другому. Например, так: «Становится ли врач-уролог, гинеколог, венеролог или сексолог объектом сексуальных фантазий пациентов?»
Итак, пациенты заходят в кабинет. Кто-то не знает толком, зачем пришел, другой, напротив, страстно стремится попасть именно к этому доктору, но всех их объединяет одно: они боятся, боятся, боятся…
Доктор задает вопросы, а люди успокаиваются и вот уже выдают самое сокровенное, нелицеприятное, квинтэссенцию стыдливого, выжимку интимного, признаются в своих нелегких взаимоотношениях с партнерами и так далее.
Открывшись, они автоматически попадают в эмоциональную зависимость от доктора. Ведь пересказывая свои беды, они переживают какие-то чувства, и доктор становится их свидетелем, участником вольным или невольным, объективным, беспристрастным.
Итак, доверительный контакт установлен. Для доктора это — цель, для пациента — средство, с помощью которого он должен будет измениться. Неважно, каковы атрибуты, важен результат: доверие есть.
Образуется социальная пара, итогом взаимодействия которой должно стать излечение больного и моральное удовлетворение для обоих участников пары — и пациента, и врача.
В этот-то момент пациент может совершить ошибку, неверно понимая цели доктора, который демонстрирует только ответные эмоции, становится только соумышленником, сопереживателем.
Далее пациент приходит к доктору на повторный прием или на процедуры в течение двух-трех недель, например. Доктор что-то делает, но он же не молчит! У него всегда есть несколько запасных шуток, чтобы сгладить неловкость и скованность первых минут, а пациент слышит их впервые и сразу проникается харизмой доктора. К профессиональным темам примешиваются замечания о погоде, о природе, о самочувствии, об образе жизни, о взглядах на разные вещи и на общие темы: болезнь, выздоровление, примеры историй болезней, вопросы предохранения, обоснование моногамии, полигамии, адюльтера.
Заметьте, все эти темы щекотливые, они опять возбуждают в пациенте чувство единения с доктором. Пациенту интересно узнать оригинальное мнение доктора обо всем, так как именно доктору приходится прорабатывать с подопечными все возможные варианты мотивов, задач и проблем. У доктора в памяти множество примеров, которыми он руководствуется, ибо «приступая к лечению, обратись к опыту, соединенному с разумом», как сказал Гиппократ в свое время.
Итак, в кабинет заходит человек, потерявший почву под ногами, загнанный в угол, запуганный досужими баснями и информацией из интернета. Постепенно к нему возвращается уверенность в себе, и он на глазах делается респектабельным членом общества, который способен контролировать окружающую действительность. И все время этой гиперболической метаморфозы он контактирует с доктором.
А что доктор делает в это время? Он работает. Общительность, личное обаяние, поддержание имиджа, уверенности в себе — это часть работы!
В результате лечение оказывается успешным, и пациент медленно, но верно начинает переносить на лечащего врача нежно-дружеские чувства, такие, какие он испытывал в романтической фазе отношений к своему партнеру, или к родителю, с которым надежно, спокойно и понятно. Этому способствуют подсознательные зависимость и послушание, которые пациент испытывает на приеме, и общая позитивная атмосфера общения.
Рано или поздно пациент доходит до сакраментальных вопросов: как доктор живет половой жизнью? Бывает ли у его пациентов эрекция прямо на приеме? Не ревнует ли супруг его к работе? А к пациентам? Как супруг доктора относится к тому, что тот каждый день созерцает гениталии? А после всего этого созерцания хочет ли доктор мужа (жену)? В смысле, хочет ли вообще? А почему выбрал такую профессию?
Один очень оригинальный пациент даже спросил меня, не насиловали ли меня в детстве. Ну, по аналогии с американскими фильмами: у мальчика бандиты убили папу, и поэтому он, когда вырос, стал полицейским, чтобы наказать всех бандитов. По его логике, я тоже стала врачом после изнасилования, чтобы вылечить всех психопатов-насильников. Как-то так, не меньше.
Доктору, в основном, приходится отмахиваться от подобных вопросов. Даже когда вопрос не задан, он неизбежно прокручивается в голове неугомонных пациентов и бегущей строкой читается на лбу. Пока доктор отшучивается, у пациента формируется некое представление о нем как о человеке, женщине или мужчине — возможном партнере.
Здесь наступает очень тонкий момент: анализ полученных сведений и синтез глубинных вопросов и ответов, лежащих на поверхности.
Пациент ведь обычно не утруждает себя запоминанием названий болезней, лекарственных средств, методик, которыми его пользуют, предпочитая все обобщать. Чем-то болел, что-то принимал, ну, таблеточки такие, круглые, желтые, горькие…
— Нистатин, что ли?
— Точно, доктор, вы — гений!
Вот так доктор оказывается обязан на лету схватывать мысль, с полунамека угадывать термин, который забыл пациент, знать, как выглядят какие таблетки, сколько они стоят, что может чувствовать пациент при каком-то заболевании…
Ну, допустим, за годы практической деятельности доктор выучил, какого цвета препараты, которые назначает. Но вот откуда он знает их органолептические свойства?
Как откуда? Доктор же находится на пике эмоционального контакта с пациентом, он же свой в доску, он же пробовал! А почему пробовал? Да потому что болел всем на свете, иначе почему он так хорошо понимает все беды и чаяния своих пациентов? Разгадка найдена!
Теперь вернемся к тем самым практическим вопросам об эффективной и безопасной половой жизни, ответа на которые ждет человек, пока доктор делает свои лирические отступления.
Выстраиваются такие логические ряды:
Таблетки — горькие — сам пробовал.
Презервативы — рвутся — лучше эти, чем те.
Оргазм — штука тонкая — надо умеючи.
Секс-практика — нужен подходящий половой партнер.
Такие ряды появляются во времени обратно пропорционально тяжести состояния больного. Чем ближе выздоровление, тем крепче дружба и радужнее перспективы.
Что говорит пациент в первый прием? «Чтобы я! Еще когда-нибудь!»
А что к концу курса лечения? «Лучше с постоянным и проверенным, лучше с подходцем и с огоньком, лучше, лучше…»
И тут пациента осеняет. Доктор — молодой, красивый, раскрепощенный (на все темы говорит), раскованный (что на лицо спокойно смотрит, что на половой орган), проверенный (доктор же), технически грамотный (знает, куда нажимать, как действовать), друг (к десятому-то посещению!). Вот он, идеальный партнер — кого я всю жизнь искал!
Секс-практика — нужен подходящий половой партнер — доктор!
Ну, что тут сказать. Я тоже попадала в такие ситуации. Приходилось выкручиваться по-разному. Кому — сразу рассказать про диету: мол, что мне делать-то в ресторане? Ни выпить, ни закусить. Кому — внушать мысль о моем социальном благополучии и устроенности. Дескать, муж-то у меня — волшебник! Сразу в мышку превратит, а обратно забудет! Кого и просто ставила на место: мол, ты глазки-то помой и на меня внимательно посмотри. Для тебя ли такая женщина?
Хотя я знаю несколько женщин — урологов и даже кандидатов наук, мужья которых — бывшие пациенты или тоже урологи. Мало ли чего бывает!