Наверное, можно было бы написать отдельную книгу о контрацепции, ее необходимости, отличии одних средств от других, эффективности и последствиях применения. Но я не вижу смысла утомлять читателей экскурсом в историю, где было все, от кожаных мешочков до капустных листов, рассказом о научных инновациях, например, попытках заблокировать рецепторы гонадотропина мужчин, и перечислением мифологических способов типа «помыться» и «вставить лимонную дольку».
Я пролью свет на вещи жизненно необходимые, которые окружены множеством предрассудков и не знать которые сейчас уже немодно и даже преступно.
Мы рассмотрим четыре кардинально отличающихся друг от друга способа предохранения. Это презерватив, спираль, гормональные таблетки и «на авось».
Презерватив, по данным различных исследований, — самый эффективный способ защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Частота контрацептивных неудач — меньше одного случая на тысячу. Используя презерватив, дешевый и доступный в любой точке планеты, можно быть уверенной, что не прилетит никакая инфекция и никакой самый пронырливый сперматозоид не оплодотворит некстати овулировавшую яйцеклетку. Презервативы не требуют специальной подготовки и дорогостоящего обследования перед применением. Они не вызывают осложнений и аллергии. Они подходят всем!
Презервативы рвутся только при стереотипных ошибках их применения. Это несоответствие размеров презерватива и члена, надевание с чересчур сильным натяжением, повреждение поверхности ногтем или другим острым предметом. Во всех остальных случаях презервативы железно эффективны. Да! Не забудьте проверить срок годности, целостность и нормальный вид упаковки. Не употребляйте в качестве смазочных средств жиры (детский крем, растительное масло, вазелин растворяют латекс презерватива, используйте только специальные любриканты!)
Необходимо надеть презерватив именно на эрегированный половой член, а снять его сразу после эякуляции, до того, как эрекция опадет, чтобы использованное средство не осталось во влагалище вместе с содержимым. И, конечно, не используйте один презерватив дважды. Тогда безопасность вам гарантирована.
Если и есть какая-либо проблема с презервативами, так это мифы, суеверия и стереотипные заблуждения о том, что презервативы снижают качество жизни. Дескать, чувствительность во время полового акта не та и эрекция недостижима.
Как сексолог с большим опытом работы заявляю, что это вранье. Бессовестное и наглое. Проблема не в презервативе, а в том, что пациентов буквально невозможно заставить привнести в собственную прелюдию элемент новизны и разнообразия. Складывается ощущение, что сексуальное поведение всех людей направлено специально на то, чтобы снизить удовольствие и остроту ощущений. А миссия сексолога — вернуть людям удовольствие в сексе. Поэтому несчастный, едва ощутимый презерватив если на что и влияет, то только на ваши мысли.
Половая жизнь людей, как правило, настолько бедна и однообразна, что дальше ее уже некуда ухудшать. 90 % мужчин думают, что половая жизнь — это эрекция при виде крючков на лифчике, после которой напряженный половой член вводится во влагалище. За несколько минут толчковых движений достигается оргазм, после чего член извлекается на свежий воздух, и на этом все. Куда еще меньше ощущений? Презерватив уже не может ничего испортить. Женщины тоже не отстают от мужчин, стремясь ухудшить собственные ощущения. Женщины ни за что не сознаются, каким проверенным способом можно дать им оргазм, самоотверженно скрывают источник своего удовольствия, видят свою роль в том, чтобы лежать с раздвинутыми ногами, пока мужчина справляет свою нужду, а после этого жалуются подругам, что муж их не удовлетворяет. И женщины тоже вторят, что не могут вынести презерватив, так как не чувствуют мужчину через преграду ультратонкого латекса.
Дорогие мои! Как врач с полной ответственностью за знание анатомии заявляю. Чувствительность влагалища не так велика по сравнению с зоной клитора, да и то развита только в первой трети. В средней и задней третях влагалища — гладкая мускулатура (как в кишечнике, бронхах, сосудах), она не подконтрольна воле человека, и ее сокращение не ощущается. В ней нет рецепторов. Женщине нечем чувствовать, есть там презерватив или нет.
Поэтому утверждения, что презерватив никак нельзя использовать, я считаю ни чем иным, как саботажем и мракобесным страхом. Нежелание применять презерватив объясняется тревожностью, что член «не встанет», а если и встанет, то «упадет». Ни мужчины, ни женщины не представляют, что можно сделать в этой ситуации, поскольку ни к каким другим методам, кроме «проникновенного» секса, они не привыкли. Проникновение есть — галочку ставим, секс есть. Проникновения не было — все пропало. Секса больше нет.
Поэтому, опираясь на всю полноту информации и опыт врача, делаю важное замечание. Мужчины «с презервативом» могут. «Не могут» только две категории неученых мужчин. Те, кого женщины не учили незапланированной беременностью, и те, кого женщины не учили гонореей или другими инфекциями.
Презерватив, помимо простоты и доступности применения, еще и очень подходит тогда, когда противопоказаны другие способы предохранения от беременности. Это бывает при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и кровесвертывающей системы, печени, и в первые два месяца после родов. В последующие месяцы при лактации рекомендуются оральные контрацептивы на основе прогестерона или тот же презерватив. Помните о том, что презерватив — ваш друг!
Спираль, в отличие от презерватива, предохраняет только от беременности, но совершенно не гарантирует защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Спираль действует как препятствие к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в полости матки. Поэтому на фоне применения спирали возможна внематочная беременность. Спираль — это инородное тело, поэтому она часто вызывает длительное кровотечение, эндометрит и тянущие боли внизу живота. А еще спираль имеет обыкновение выпадать во время месячных (это называется экспульсия). Часто это происходит в туалете, где женщина может и не заметить, что в потоке кровянистых выделений утратила спиральку-выручалку, и уже снова фертильна (то есть способна забеременеть).
Но и у спирали есть ряд преимуществ. У многих она вполне благополучно стоит годами, и женщине не надо задумываться над тем, как контролировать свою репродуктивную функцию.
Проблема в том, что это кажущееся благополучие. Такая защита от беременности не гарантирует стабильного гормонального фона. Поэтому во время мнимого благоденствия вполне реально вырастить себе какое-нибудь гинекологическое заболевание. А в сочетании с беспечностью, которую провоцирует спираль (нет беременности!), и тем фактом, что спираль не предохраняет от инфекций, женщина может однажды получить вполне ощутимый букет проблем. И именно это — основное возражение против применения спирали.
Канули в Лету времена, когда врачи пытались разрешить ребус нарушений менструального цикла и сделать все возможное, чтобы этот цикл наладить. Сейчас во всем мире принята концепция контроля полового цикла. Задача решается от противного. Зачем лечить нарушения менструального цикла нормализацией отношений яичников и головного мозга? Если женщина не собирается беременеть, то ей не нужен цикл в прямом понимании этого слова. Полноценно работающий менструальный цикл — это угроза развития предраковых состояний на почве нестабильного уровня эстрогенов. Можно вырастить себе кисты, полипы, гиперплазию, а потом уже и предраковое состояние, и, наконец, дойти до рака.
Поэтому сейчас принято контролировать менструальный цикл с помощью так называемых КОКов, или комбинированных оральных контрацептивов. Это гормональные таблетки, которые регулируют ваш собственный гормональный фон, и организм, экономя энергию, перестает вырабатывать собственные гормоны. Это случается потому, что организм, получая отрицательную обратную связь, подавляет работу гипоталамуса и гипофиза в головном мозге. Зачем им что-то вырабатывать, если в крови у женщины уже есть гормоны? И они отдыхают, а вместе с ними отдыхают и яичники. Никакие предраковые состояния не наступают, яйцеклетки не тратятся, женщина уверена в своем статусе. Одни плюсы!
Как долго можно принимать ОК? До сих пор встречаются варианты назначения от трех месяцев до длительного периода с перерывами на три месяца. И то и другое неверно. Дело в том, что при системном применении оральных контрацептивов организм перестраивается на тот уровень гормонов, который дают таблетки, и стабильно функционирует с ним. Если время от времени отменять таблетки, то организм начнет будить собственные структуры для восстановления цикла, раскачивать естественные биоритмы. Но не успеют они проснуться, как перерыв заканчивается, и опять начинается подавление. Такие качели вредны для организма. Оральные контрацептивы безопасны, но и они имеют свои правила использования. Так и давайте не мешать оральным контрацептивам работать и поддерживать наше женское здоровье.
Очень часто при назначении ОК я слышу два вопроса: а это не вредно? А я не поправлюсь?
Отвечаю сразу на оба. Нет и нет.
В отношении сочетания «назначения врача» и «вредно» у меня вообще большой вопрос ко всем, кто боится этого «вреда». У всех лекарств есть показания, противопоказания и побочные действия. Как правило, все врачи информируют своих пациентов об их содержании. И даже если времени или человеколюбия у врача не хватает, то в любую коробочку с лекарством вложена подробнейшая инструкция, в которой все это написано. Такая инструкция есть даже для дистиллированной воды для инъекций. Я проверяла.
Так что же нам известно об оральных контрацептивах? Что непрерывный прием таблеток как минимум в течение полутора лет снижает риск развития рака эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза, фиброзно-кистозной дисплазии молочных желез на 20 % и выше. Снижается риск развития анемии, эндометриоза, болевого синдрома и сдерживается рост миомы матки. Достаточно весомая причина, чтобы прислушаться.
А что насчет веса? Дело в том, что женщины, годами принимающие оральные контрацептивы, не отмечают изменений веса. А вот те, кто мечется от гормональных таблеток до их отмены, да еще периодически делает аборты, постоянно расшатывает баланс своих гормональных систем. Это приводит к развитию метаболического синдрома и набору веса. Я понимаю, насколько многим неприятно читать эти слова, но я должна написать правду.
Вот например, приходит на прием девушка и рассказывает мне, что принимала контрацептивы «от прыщей» в течение трех месяцев. «Прыщи» прошли, и кожа очистилась. А потом она начала бояться, что таблетки эти «вредные», и самостоятельно отменила их. «Прыщи», естественно, вернулись (ведь организм вернулся к прежнему состоянию). Она походила с ними несколько месяцев, затем возобновила прием гормонов. Высыпания прекратились. Она снова отменила препараты, после чего попала ко мне. Сделайте что-нибудь со мной, у меня опять эти черные точки и подкожные узлы на лбу и подбородке! А гормоны я принимать не хочу, потому что я от них полнею.
Но как же питается эта чувствительная и нервная особа? Кушает ли она фастфуд, шоколадки, конфеты и булочки? Особенно на ночь, или когда плохое настроение, или дождливая погода? О да! Кушает.
А не пробовала ли она изменить пищевое поведение и понаблюдать, что будет? Скорее всего, не только вес нормализуется, но и высыпания на лице пройдут! Ответ убивает своей прямолинейностью. Ну как же, ведь она ест фаст-фуд всю жизнь, а полнеть начала только сейчас!
Думаю, бесполезно объяснять этой девушке, что к тридцати годам функция щитовидной железы снижается и обмен веществ замедляется, тратится уже меньше энергии на жизнеобеспечение, поэтому легко увеличивается вес. И если ничего не делать с шоколадками и булочками, то набор веса просто гарантирован — с оральными контрацептивами или без них. Но многие женщины не желают признавать очевидное и лучше откажутся от показанных им по разным причинам контрацептивов, чем от любимых бургеров.
Что же происходит при отмене оральных контрацептивов? На несколько дней в крови женщины резкое падает уровень женских гормонов. В мозг поступает сигнал об этом недостатке, в работу начинают включаться гипоталамус и гипофиз, они посылают сигналы яичникам, и запускаются хорошо знакомые процессы менструального цикла.
Менструальный цикл
В первую фазу менструального цикла в стенке созревающего фолликула вырабатывается женский гормон эстроген. На пике своего уровня по механизму положительной обратной связи он вызывает подъем всех женских гормонов, и случается овуляция. Если оплодотворение происходит, то желтое тело, которое образуется на месте разорвавшегося фолликула и вырабатывает гормон прогестерон, поддерживает секреторные изменения эндометрия. Оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к эндометрию и сразу после этого начинает выделять хорионический гонадотропин (ХГЧ). Появление этого гормона — сигнал, что наступила беременность. Организм женщины перестраивается на поддержание беременности. Желтое тело продолжает функционировать и выделять прогестерон. Чем больше прогестерона, тем лучше для беременности на первом триместре. Высокие уровни ХГЧ и прогестерона — причина того, что месячные не происходят.
Но что, если оплодотворение не произошло?
Тогда желтое тело, которое все-таки вырабатывает прогестерон (на всякий случай, вдруг беременность наступит), скоро истощает свои резервы и отмирает. Происходит резкое падение уровня всех гормонов, нарушается питание внутреннего слоя эндометрия, и он отторгает его. Случается менструация.
Низкий уровень половых гормонов сигнализирует мозгу: нас мало, простимулируй нас! С первого дня менструации сигналы из головного мозга поступают в яичники, где начинает расти новая порция фолликулов, а с ней увеличивается уровень эстрогена. Эстрогены вызывают размножение (пролиферацию) внутреннего слоя эндометрия, который закрывает своей толщей кровоточащие спиралевидные артерии миометрия и прекращает менструацию. Организм готовится к новой овуляции, и все начинается сначала.
Вот так восстанавливается и цикл после отмены оральных контрацептивов. Правда, на такую раскачку требуется от двух до шести месяцев. Но это не страшно: главное, что изменения, которые вызывают в организме гормональные таблетки, абсолютно обратимы.
Последнее, что хотелось бы сказать о гормональной контрацепции, — ответить на любимый вопрос моих пациенток: как обследоваться. Очень многие жалуются с большой обидой, что «их врачиха» назначила препараты просто так, без обследования.
Я чувствую необходимость пролить свет на этот вопрос.
Начнем с цели обследования. Его цель — не выяснить, какой именно тип препаратов вам подходит. Это, как правило, решается еще до назначения каких-либо анализов на основании простых клинических наблюдений. Цель обследования — выявить абсолютные противопоказания к назначению КОК. Это, как правило, серьезные нарушения в свертывающей системе крови, заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, неотложные и некоторые острые состояния. Их немного, встречаются они редко, поэтому, как я часто объясняю моим пациенткам, главная цель таких анализов — убедиться, что у них все в порядке. Поэтому большой беды не будет, если врач, полистав карту и поговорив с пациенткой, назначил препараты на глазок. Это не преступление и не халатность, а простая экономия времени и денег.
Но если вы хотите все узнать о себе и тщательно подготовиться, то можете пройти обследование и по собственной инициативе, оно не запрещено, и перечень анализов не засекречен. Это флюорография и госпитальный комплекс, обязательные при посещении любого врача и назначении любых препаратов (то есть рентген грудной клетки и забор крови на ВИЧ-инфекцию, гепатит В, С и сифилис). Это общий анализ крови, тест крови на свертываемость, липидный профиль и женские половые гормоны на 3–5-й дни цикла. Наконец, общий анализ мазка на микрофлору и ПЦР на инфекции, передаваемые половым путем. Этого списка достаточно, чтобы выявить, есть у вас противопоказания к оральным контрацептивам или нет.
Наконец, последний метод предохранения от беременности: лидер форумных истерик и кухонных обсуждений, наш любимый русский «авось».
Прерванный половой акт — это частный случай такого авося. Да, предохранение прерыванием (эякуляция в тряпочку, в рот или на живот, кто во что горазд) широко практикуется, и у опытных мужчин этот метод работает.
Но чаще всего такой способ предохранения практикуется до первого залета, что, к сожалению, нередко.
Но и прерванный половой акт — предел мечтаний для многих женщин. «А если он входил, потом кончил куда-то, не помыл, а потом снова входил, и это было на пятый и десятый день цикла, могу я быть беременна? Скажите прямо сейчас, а то я умру от тревоги и ожиданий! А если он кончил мне на колготки? А если у меня грудь болит и все время тошнит, но у меня только 21-й день цикла, может это быть признаками беременности? Нет? А какие есть признаки беременности на второй день после зачатия? Ответьте побыстрее, ведь моя мама не знает, что я уже делаю это, а если узнает, то убьет! А к гинекологу я пойти не могу, они дружат с моей мамой, она ей все расскажет!»
Дорогие мои! Это — иллюстрация того, куда может завести этот самый «авось». Девушки юные и неопытные. Хотя они вполне зрелые, чтобы жить половой жизнью, но при этом не в состоянии разобраться с систематической контрацепцией. Какая-то извращенная форма самообмана. На мой взгляд, контрацепцией необходимо озаботиться задолго до первых попыток полового акта.
Есть и другая сторона медали — и это не незрелость девушек. Это — часто калечащая юные души преступная инфантильность их матерей. Суровые мамаши внушают своим дочкам, что секс — это грязно, а воздержание — это чисто, предпочитают не знать и не замечать взросления дочерей и своим холодным равнодушием к возможной половой жизни девушек губят их здоровье, психическое равновесие и доверие к себе.
У меня большая просьба к вам, мои читательницы. Будь вы юные девы или взрослые женщины — покажите этот раздел своим подругам. Беспорядка и халатности в отношении здоровья станет меньше!
Нельзя обойти стороной и такой способ «авося», как лактационная контрацепция. В старину многие женщины предохранялись таким способом. Грудью кормили до тех пор, пока «не застыдится» ребенок, то есть до младшего школьного возраста. Кормление хотя бы один раз в сутки, на ночь, обеспечивало 70 %-ное предохранение. Внушительная цифра в отсутствие других средств. Но это никак не годится для цивилизованных женщин в XXI веке. Что такое 70 %? Вас устроит рейс на самолете, который готов к перелету на 70 %? А как насчет 70 % зарплаты? В общем, нам подавай все 100 %.
Помните, что лактационная аменорея, то есть подавление овуляции, а с ней и способности к зачатию на фоне гормона грудного вскармливания — пролактина — не гарантирует от беременности! Менструальный цикл так устроен, что сначала овуляция, а потом менструация, если беременность не наступила. Но если это первая овуляция после родов, и менструации до этого не было несколько месяцев — то как узнать о ней? Опять «авось»!
У женщины нет месячных, и она уверена, что это лактация надежно предохраняет ее от беременности. До тех пор, пока результат такого предохранения не начинает шевелиться в ее еще не отвыкшем от предыдущей беременности животе.
В общем, на «авось» женщина полагается до тех пор, пока не споткнется о свои грабли и не научится на собственном опыте.
Я для того и пишу эту книгу и привожу эти примеры, чтобы у вас была возможность задуматься и подойти к предохранению осознанно. Если в результате вы измените свое отношение к «авосю» и обратитесь к оральным контрацептивам, то я буду считать, что моя цель достигнута!