Обсессивные симптомы тоже имеют смысл и могут быть вылечены при помощи психоанализа
Психоаналитическое лечение Эрнста Ланцера, прозванного «Человек с крысами», стало для Фрейда подтверждением того, что серьезные обсессивные симптомы могут быть вылечены при помощи психоанализа с использованием той же процедуры, которая с успехом применялась при лечении истерии. Обсессивный невроз, или «болезнь сомнения», как его еще называют, характеризуется серьезными компульсивными расстройствами, налагающими значительные ограничения на жизнедеятельность человека: навязчивые мысли и руминации, компульсивное совершение нежелаемых действий, различные ритуалы, чтобы бороться с этими навязчивыми мыслями и действиями, и т. д. Например, Эрнста Ланцера приводила в ужас навязчивая мысль, что его отец подвергнется пытке с крысами – отсюда и прозвище, которое ему дал Фрейд. Поскольку симптомы обсессивного невроза лишают человека трудоспособности, до того времени их обычно расценивали как признак вырождения или органической слабости психики. Но успех, достигнутый Фрейдом в этом случае, позволил ему доказать, что обсессивный невроз – это болезнь психического происхождения и что он, так же как истерия, основан на бессознательных конфликтах сексуального и чувственного характера; к тому же, если с помощью анализа удается осознать воспоминание о значимых конфликтах, имевших место в детстве, тем самым удается устранить симптомы. Кроме того, это лечение позволило Фрейду выявить решающую роль анального эротизма в обсессивном неврозе, а также роль конфликта любви – ненависти, который после 1912 г. Фрейд называл «конфликтом амбивалентности».
Многие психоаналитики комментировали этот клинический случай, особенно после того, как стало доступно полное собрание клинических записей Фрейда. С этого момента появилась возможность ближе познакомиться с техникой Фрейда, понять ее сильные и слабые стороны в свете современного опыта.
Биографии и история
Эрнст Ланцер, или «Человек с крысами»
Эрнст Ланзер, 29-летний юрист, обратился за консультацией к Фрейду, поскольку страдал разнообразными обсессиями, вызывавшими серьезные сложности в его жизни. Ему потребовалось 10 лет, чтобы закончить обучение на факультете права в Вене, у него возникали большие трудности в профессиональной сфере; что касается личной жизни, он постоянно вынашивал мысль о браке. Эрнст Ланцер безуспешно консультировался у многих известных психиатров, а 1 октября 1907 г. начал проходить анализ у Фрейда.
Последний сразу понял, какой научный интерес он может извлечь из работы с этим пациентом, которого считал одаренным. К тому же, по-видимому, Фрейд испытывал к нему большую симпатию и однажды даже пригласил на семейный обед – факт необычный и идущий вразрез с этическими принципами, которые он сам проповедовал. По ходу этого лечения Фрейд сделал четыре доклада об эволюции своего пациента на заседаниях собиравшегося по средам Венского психоаналитического общества. В 1908 г. Фрейд также сделал примечательный доклад, посвященный этому случаю, на 1-м Международном психоаналитическом конгрессе в Зальцбурге. Эрнст Джонс, впоследствии его биограф, впервые увидевший Фрейда именно на этом конгрессе, рассказывал об огромном впечатлении, которое произвел на него этот мастерский доклад.
Кроме описания самого лечения, опубликованного Фрейдом в 1909 г., у нас имеются его ежедневные рукописные записи об этом случае, что является исключением, поскольку Фрейд имел обыкновение их уничтожать. Эти драгоценные записи обнаруживают литературный талант Фрейда, который выводит читателя за рамки собственно текста и заставляет почувствовать страхи Человека с крысами и эмпатию Фрейда по отношению к своему пациенту. Эти записи были частично опубликованы в 1955 г. в английском Стандартном издании (Freud S. 1909d, «Addendum: Original Record of the case», SE, X, p. 253–318), полный немецкий текст и французский перевод были опубликованы в 1974 г. Э. Р. Хавелка (E. R. Hawelka).
По всей видимости, Фрейд остался доволен полученными терапевтическими результатами: после проведенного лечения его пациент смог найти работу, хотя до консультации у Фрейда он был нетрудоспособен в течение многих месяцев. В августе 1914 г. Эрнст Ланцер был призван в армию, попал в плен к русским и погиб в ноябре 1914 г., вскоре после начала Первой мировой войны.
Изучая произведение
Ссылки на страницы приводятся по изданию: Freud S. (1909d). «Remarques sur un cas névrose obsessionnelle (l’Homme aux rats)», trad. M. Bonaparte et R. Loewenstein // Cinq psychanalyses. Paris: PUF, 1954, p. 199–261 [страницы, указанные в квадратных скобках, приводятся по изданию: OCF. Р., IX, 131–214].
• Впечатляющая серия навязчивостей
Придя на консультацию к Фрейду, Эрнст Ланцер описал ему впечатляющий ряд обсессивных симптомов, которые постепенно усугублялись, пока в последние два месяца не привели его к потере трудоспособности: безотчетный страх, что что-то может произойти с его любимым отцом или с его любимой дамой, страх поддаться невыносимому желанию перерезать себе горло бритвой, абсурдные запреты, которые все больше и больше захватывали его разум, полностью парализуя мысли и действия.
Фрейд с самого начала побуждал Эрнста Ланцера следовать правилу свободных ассоциаций, которое и сегодня остается фундаментальным правилом психоанализа: «На следующий день он согласился соблюдать единственное условие, какого требовало от него наше лечение: высказывать все, что приходит ему в голову, даже если это мучительно для него, даже если мысль кажется ему незначительной, бессмысленной или не имеющей отношения к делу. Я оставил за ним выбор темы, с которой он хотел бы начать» (р. 203 [139]). Действуя подобным образом, Фрейд уже на первом сеансе сумел избавить пациента от обсессивных образов голых женщин и от мысли о том, что его отец или его дама умирают. Пациент спонтанно заговорил с Фрейдом о том, что такой навязчивый вуайеризм впервые появился в возрасте 6–7 лет, когда красивая гувернантка брала его к себе в постель и позволяла себя ласкать. Этот ранний сексуальный опыт, сопровождавшийся сильным возбуждением и невыносимым чувством вины, стал причиной возникновения у маленького мальчика неразрешимого психического конфликта: «Таким образом, мы видим эротическое влечение и движение протеста против него; желание (еще ненавязчивое) и боязнь (уже имеющую навязчивый характер); мучительный аффект и тенденцию к защитным действиям. Это полный список признаков невроза» (р. 205 [142]).
• Великая одержимость крысами
Но именно анализ великой одержимости крысами позволил Фрейду продвинуться вперед в понимании истинных причин появления этого невроза и дал возможность устранить симптомы. Эти симптомы появились совсем незадолго до того, в августе, когда пациент, находясь на службе в армии, услышал, как один капитан рассказывает о жестокой восточной пытке: к ягодицам приговоренного прикрепляли горшок с крысами, которые прогрызали себе путь в задний проход. С того момента, как пациент услышал этот рассказ, на него нагоняла ужас навязчивая идея, будто этому наказанию подвергнут его отца, а потом его даму. Чтобы прогнать невыносимую мысль, он повторял некий жест, сопровождая его заклинанием: «Что это тебе приходит в голову?» При этом Фрейд заметил, что во всех наиболее важных местах рассказа лицо пациента принимало странное выражение, которое «можно было понять как выражение ужаса от удовольствия, которого он в себе не подозревал» (р. 207 [146]).
Этот рассказ стал отправной точкой детального анализа многочисленных навязчивых мыслей и действий, от которых страдал пациент, с систематическим использованием метода свободных ассоциаций. В итоге тщательной деконденсации всех симптомов Фрейду удалось шаг за шагом ликвидировать все навязчивые идеи и навязчивые действия своего пациента.
• Безжалостная битва между любовью и ненавистью и анальный эротизм
При анализе Человека с крысами Фрейд сосредоточился в своих интерпретациях на реконструкции двух основных конфликтов: с одной стороны, трехстороннего конфликта между пациентом, его отцом и его дамой – конфликта, который Фрейд рассматривал в основном с точки зрения эдипальных отношений пациента с его отцом; с другой стороны, конфликта между любовью и ненавистью, поскольку обсессии явились результатом потери аффективного равновесия, поскольку ненависть стала сильнее любви: «Этого влюбленного борьба между любовью и ненавистью, которые он испытывал к одной и той же личности, привела в бешенство» (р. 223 [164]). К тому же эдипальный конфликт и конфликт «любовь – ненависть» тесно переплелись, образовав почти нераспутываемый клубок, что характеризует обсессивный невроз и его симптомы.
В своем отчете об этом лечении Фрейд делает нас свидетелями сложного пути, которым он следует, чтобы распутать этот клубок. Терпеливо исследуя одну за другой каждую обсессивную идею, каждое навязчивое действие, он старается понять их значение, часто абсурдное, на первый взгляд, и сделать их смысл понятным для пациента. Затем он старается определить место каждого элемента в пространной системе значений, которая расширяется по мере продвижения анализа, создавая полную картину психопатологии. Фрейд прибегает, в первую очередь, к реконструкции на основании свободных ассоциаций пациента, стараясь убедить его в ценности своих открытий, создавая терапевтический альянс, который имеет очень большое значение для успеха лечения. В то же время он мало использует перенос, хотя и отмечает несколько раз его элементы, например, когда пациенту приснился сон о дочери Фрейда, или когда ему снилось, что он оскорбляет Фрейда, или когда на сессии во время объяснений свойств переноса он обращался к Фрейду: «Мой капитан!»
• Интерпретация симптомов и компульсивных действий
Каким образом Фрейд анализировал навязчивые мысли и действия своего пациента? Возьмем один пример: пациент компульсивно убирает камень с дороги, по которой должна проехать его дама, чтобы защитить ее, а потом опять кладет его на дорогу. По мнению Фрейда, компульсивное действие убрать, а потом опять положить камень на дорогу – очень значимый с символической точки зрения факт, поскольку своими противоречивыми действиями пациент выражает сомнение в любви, которую питает к своей подруге: убрать камень с дороги, чтобы позаботиться о ней, – это поступок, основанный на любви, а положить камень обратно – поступок, основанный на ненависти, так как он восстанавливает препятствие, о которое может пораниться его дама. Таким образом, он дает клиническое описание явления, которое позднее получит название «ретроактивное аннулирование», т. е. последовательность двух компульсивных действий, при которой одно действие отменяет другое.
По мнению Фрейда, настоящее значение этих действий состоит в том, что в обсессивном симптоме противопоставляются две противоположные тенденции: любовь и ненависть – так, что обе тенденции одновременно находят свое выражение. Но составляющая ненависти ускользает от сознания пациента, который оправдывает свои действия рационализацией, т. е. правдоподобными оправданиями, призванными скрыть ненависть, чтобы она оставалась вытесненной в бессознательное. По словам Фрейда, этот тип неврозов характеризуется тем, что «любовь не смогла погасить ненависть, а лишь оттеснила ее в бессознательное, а в бессознательном, защищенная от уничтожения под воздействием сознания, ненависть может сохраняться и даже усиливаться» (р. 254 [206]).
Хотя тема анального эротизма постоянно присутствует в этом случае, Фрейд только упоминает о ней, он еще не придает ей того значения, которое придаст впоследствии в связи с обсессивным неврозом. Например, он говорит об этом, разъясняя одержимость крысами, которая вызвала у пациента воспоминание о сильном эротическом удовольствии в детские годы; оно сохранялось в течение нескольких лет из-за раздражения ректальной зоны глистами. Фрейд упоминает также о многочисленных символических связях, существующих между деньгами и анальным эротизмом и обусловливающих особые черты характера обсессивных невротиков, например: компульсивную чистоплотность, связанную с навязчивым страхом перед заражением, эквивалентность денег и экскрементов, эквивалентность детей и крыс, а также детское сексуальное поверие, будто младенцы появляются на свет через задний проход.
• Близость невротических и психотических элементов
Когда в случае «Человека с крысами» Фрейд ставит диагноз, он говорит о неврозе, но можно заметить, что он неоднократно отмечает признаки, по моему мнению, скорее относящиеся к психозу, чем к неврозу, которые, тем не менее, сосуществуют с невротическими элементами. Например, когда пациент воображает, будто родители читают его мысли, Фрейд задается вопросом, не идет ли речь о бредовой идее: «Более того, имеется еще и нечто другое, своего рода бредовое образование необычного содержания: родители знали его мысли, поскольку он их высказывал, сам того не слыша» (р. 205 [143]). Он также использует термин бред, когда описывает компульсивное поведение пациента, который ночью прерывает свою работу и открывает дверь в ожидании прихода отца, хотя и знает, что отец умер девять лет назад. Убеждения такого типа представляют собой отрицание реальности, характерное для психотического мышления. Но Фрейд размышляет, рассматривать ли подобное компульсивное действие пациента «как бред, выходящий за рамки невроза навязчивых состояний», или как убеждение, связанное с детской манией, «всемогуществом мыслей» (р. 251 [201]), на присутствие которого у «Человека с крысами» он обратил внимание. Фрейд описывает «высокий уровень суеверия», наблюдаемый у Эрнста Ланцера, а также его веру в предсказания и в вещие сны, параллельно отмечая, что тот не полностью охвачен суевериями. «Тем не менее его суеверие было суеверием образованного человека, и он обходился без полной чепухи» (р. 248 [198]). Иначе говоря, Фрейд отмечает, что его пациент не только одновременно и верит, и не верит в суеверия, но также и верит, и не верит в смерть отца.
Эволюция понятий
Взгляд Фрейда на обсессивный невроз: тридцать лет исследований
В 1895–1896 гг. Фрейд первым выделил обсессивный невроз как специфическую психопатологию. Но и в 1909 г., во время работы с Эрнстом Ланцером – «Человеком с крысами», его точка зрения на это заболевание была еще неполной. Фрейду потребовалось 30 лет исследований, чтобы составить полную картину этого заболевания. Вот краткий обзор основных этапов его работы.
В 1895 г. в письме к Флиссу Фрейд впервые формулирует предположение, что в основе навязчивых идей и действий его пациентов следует искать детские сексуальные травмы: «Открывал ли я тебе уже устно или письменно большой клинический секрет? Истерия является следствием сексуального шока досексуального <периода>, а обсессивный невроз – следствием сексуального сладострастия досексуального периода, позднее трансформировавшегося в чувство вины» (Фрейд Флиссу, письмо от 15 октября 1895 г., р. 113). В серии статей, опубликованных между 1895 и 1896 гг., Фрейд выдвигает гипотезы о механизме, действующем при обсессиях, прежде всего показывает его психическое происхождение (1984). Вскоре он объединяет под названием обсессивного невроза специфический комплекс симптомов (навязчивые действия и мысли, патологические сомнения и т. д.), которые до того относили к разным патологиям: от умственной деградации до психастении (1895с, 1895h, 1896b). Вводя понятие «обсессивный невроз», Фрейд порывает с психиатрической традицией своего времени. Он видит причину этого синдрома в интрапсихических конфликтах, так же как в случае истерии – другой большой клинической категории, на психическое происхождение которой он также указал первым.
Когда в 1905 г. в Трех очерках по теории сексуальности (1905d) Фрейд ввел революционное понятие детской сексуальности, он коснулся роли, которую играет анальный эротизм в детской мастурбации, а также роли анального садизма, доминирующего в догенитальной организации. И тот, и другой тесно связаны с конфликтом любви – ненависти, который позднее будет описан как «конфликт амбивалентности».
Анализ Эрнста Ланцера, «Человека с крысами», проходивший в 1907 и 1908 гг., позволил Фрейду подтвердить справедливость его гипотезы об особой значимости конфликта любви – ненависти в психогенезе обсессивных симптомов, открывшей новые терапевтические возможности (1909d). В рассказе об этом лечении он описывает роль, которую сыграл анальный эротизм в появлении симптомов и формировании характера его пациента. В двух работах того же периода Фрейд развивает темы, связанные с обсессивным неврозом: с одной стороны, в работе «Компульсивные действия и религиозные практики» (1907b) он устанавливает связь между компульсией при обсессивном неврозе и религиозной практикой. И то, и другое может обретать символическое значение защитного церемониала в борьбе с бессознательным чувством вины. С другой стороны, в работе «Характер и анальный эротизм» (1908b) Фрейд устанавливает связь между анальным эротизмом, возникающим в тот период детства, когда телесные функции, связанные с анальной зоной, очень сильно эротизированы, и типическими чертами характера, встречающимися у взрослого, страдающего обсессивным неврозом: потребность в порядке, педантичность, упрямство или жадность, связанная с удерживанием экскрементов.
В 1913 г. в дополнениях к работе Три очерка по теории сексуальности (1905d) Фрейд вводит новую стадию развития, которую называет «анальной стадией», где преобладают анальный эротизм и садистские импульсы. Он поместил эту стадию между оральной и фаллической: по мнению Фрейда, анальная стадия – это точка фиксации или регрессии, характерная для обсессивного невроза.
В 1917 г. в работе «О превращении влечений, в частности анальной эротике» (1916–1917е) Фрейд задается вопросом о том, что случается с влечениями, связанными с анальным эротизмом, когда устанавливается примат генитальной организации. К примеру, интерес к деньгам является, с его точки зрения, результатом прегенитального интереса к экскрементам, в то же время желание иметь ребенка и зависть к пенису тоже берут свое начало в анальной эротике: на символическом уровне пациент бессознательно устанавливает равенство трех понятий: экскременты = ребенок = пенис, таким этот «общий символ» (р. 111 [61]) сохраняется в психике на генитальной стадии.
Наконец, в 1923 г. (1923b) Фрейд вводит понятие Сверх-Я, которое в своей примитивной форме проявляет крайнюю суровость по отношению к Я, и подробно описывает глубокое и сильное чувство вины, наблюдаемое у многих пациентов, особенно у страдающих обсессивными симптомами. Они чувствуют себя будто раздавленными грузом самообвинений и потребностью понести наказание. Фрейд дополнил свои взгляды в 1924 г., выработав понятие эрогенного мазохизма и связав его с фундаментальным конфликтом между влечением к жизни и влечением к смерти.
Постфрейдисты
Невроз или психоз? Невроз и психоз?
Так же как в случае с «бредом» Ханольда, героя Градивы (1907а), встает вопрос: о неврозе или психозе свидетельствует симптоматология Эрнста Ланцера? Но в данном случае речь идет о настоящем пациенте, а не о психоанализе в приложении к литературному произведению. Я уже обращал ваше внимание в моих комментариях по поводу Градивы, что некоторые психоаналитики рассматривают подобные проявления как временное помутнение сознания, а не как психоз, их можно наблюдать у пациента-невротика. Другие, напротив, считают, что Фрейд описывает в случае «Человека с крысами» механизмы, характерные для невроза, которые накладываются на механизмы, характерные для психоза, такие как отрицание реальности, идеализация и всемогущество мысли. По моему мнению, действительно, клинический материал, описанный Фрейдом в случае Эрнста Ланцера, позволяет выделить наложение этих двух типов механизмов; и то же самое происходит во многих других случаях, описанных Фрейдом, начиная с Исследование истерии (1895d) и заканчивая работой «О психогенезе одного случая женской гомосексуальности» (1920а). Признаки подобной дифференциации можно найти уже в «Формулировке двух принципов психического процесса» (1911b), где он проводит различие между принципом удовольствия и принципом реальности, и в его последних работах, таких как «Фетишизм» (1927е) и Очерк о психоанализе (1940а [1938]), где Фрейд делает акцент на отрицании реальности и на расщеплении Я. Именно на основании работ Фрейда последнего периода М. Кляйн и У. Р. Бион постулировали различия, позволяющие дифференцировать механизмы защиты, характерные для невроза, и механизмы защиты, свойственные психозу.
Техника Фрейда при лечении «Человека с крысами»: критические замечания и комментарии
Как отметили К. Блекер и Р. Абрахам (1982), действующие лица большинства опубликованных случаев Фрейда – мужчины, зато в его рабочих записях он говорит в основном о женщинах. Эти авторы считают, что описанный Фрейдом у его пациента конфликт амбивалентности по отношению к отцу отсылает к конфликту амбивалентности по отношению к матери, в котором он мало отдавал себе отчет во время лечения. По их мнению, некоторые контр переносные действия Фрейда могли бы стать показателем важной роли, которую, видимо, играл этот проигнорированный материнский перенос, например приглашение Фрейдом «Человека с крысами» на семейный обед – материнский по существу жест, связанный с оральностью.
П. Махони (1986, 2002) отмечает, что, несмотря на очевидные недочеты, которые можно обнаружить, изучая этот случай постфактум, это был терапевтический успех: «В то же время, – говорит он, – проявляя настойчивость, пренебрегая всеми возможными трансферентными реакциями, особенно негативными, оставляя при лечении в стороне роль женщин и упирая в основном на эдипальные отношения между пациентом и его отцом, ему [Фрейду] действительно удается получить терапевтические результаты хорошего качества» (2002, р. 1435).
Изучая подход и приемы, использованные Фрейдом при лечении этого пациента в 1907 г., С. Д. Липтон (Lipton, 1977) констатирует, что Фрейд избрал так называемую «классическую» технику, которую применял следующие 30 лет и которую заново обосновал в своих технических работах 1912–1914 гг. По мнению Липтона, можно считать, что «классическая» техника Фрейда имплицитно подразумевала наличие двух разных элементов. С одной стороны, это инструментальный подход внутри аналитической ситуации, а с другой стороны, личные отношения между аналитиком и пациентом – внешний по отношению к аналитической ситуации элемент. Что касается «современной» техники, которую используют постфрейдистские аналитики в наши дни, она, по мнению Липтона, отличается от «классической» техники интенсивным использованием переноса контрпереноса, тогда как «классическая» техника допускает возможность личных отношений между пациентом и аналитиком. Говоря здесь о «современной» технике, Липтон эксплицитно ссылается на течение психоанализа, связанное с эгопсихологией, а имплицитно еще и на кляйнианское и посткляйнианское направление.
Хронология понятий
Компульсивные действия – амбивалентность – анальность – ретроактивное аннулирование – анальный характер – конфликт «любовь – ненависть» – анальный эротизм – обсессии, навязчивые мысли – всемогущество мысли.