«Психоаналитические заметки об автобиографически описанном случае паранойи (Dementia paranoides)» (случай президента Шребера) (1911с)
После неврозов – изучение психозов
После открытия причины неврозов, прежде всего истерии и обсессивного невроза, Фрейд приступает к исследованию специфического механизма, порождающего психозы. Он был поражен сходством содержания психосексуального бреда у пациентов, страдающих паранойей, и содержания вытесненного психосексуального материала у невротиков, как если бы первые открыто выражали фантазии, которые вторые скрывают в бессознательном. После 1907 г. Фрейд задается вопросом о возможных связях между паранойей и dementia praecox, или шизофренией, и во время общения с Карлом Абрахамом и К. Г. Юнгом узнает о существовании Мемуаров невропата – опубликованного в 1903 г. автобиографического произведения Даниила Пауля Шребера. Фрейд нашел в «Мемуарах» Шребера чрезвычайно богатый клинический материал – параноидный бред, талантливо представленный самим больным. Изучение этого случая, основанное только на автобиографическом документе (поскольку Фрейд никогда не встречался с самим Шребером) позволило ему убедительно показать, что страх преследования и параноидный бред являются результатом защиты от вытесненных гомосексуальных желаний. Что касается механизма паранойи, то он, по мнению Фрейда, является результатом превращения любви (гомосексуальной) в ненависть, которая затем при помощи проекции переносится на внешнего «преследователя».
Поскольку анализ случая Президента Шребера представляет собой главный теоретический и клинический труд Фрейда о психозе, мы кратко рассмотрим попытки, которые он предпринимал в течение нескольких десятилетий, стремясь понять его специфический механизм. Фрейд описал разнообразные психические механизмы, связанные с психотической организацией Шребера, однако полагал, что пациенты-психотики не устанавливают перенос и, следовательно, не подлежат анализу. Сегодня многие не разделяют этой точки зрения, в особенности кляйнианские и посткляйнианские аналитики, которые разработали технику анализа подобных пациентов.
Биографии и история
История болезни Шребера, как ее представил Фрейд
При работе над своим произведением Фрейд использовал только те автобиографические сведения, которые сам автор представил в своих Мемуарах, и, несмотря на предпринятые попытки, не смог получить от близких Шребера других сведений о его детстве и семье. Вот краткое изложение той информации, которая стала доступна Фрейду.
Впервые расстройство проявилось у Дэниила Пауля Шребера в 1884 г. (ему было 42 года) в форме приступа ипохондрической депрессии, после того, как он потерпел поражение на выборах в депутаты Рейхстага. Шребер проходил лечение в клинике всемирно известного психиатра, специалиста по анатомии и патологии нервной системы профессора Пауля Эмиля Флешига в Лейпциге. Флешиг знаменит тем, что открыл спиномозжечковый тракт, названный его именем (tractus spinocerebellaris dorsalis). После нескольких месяцев лечения Даниил Пауль выздоровел и покинул клинику Флешига.
Второй эпизод заболевания случился в 1893 г., вскоре после назначения Шребера на ответственную должность президента коллегии Апелляционного суда провинции Саксония. Ему исполнилось 53 года. С острым галлюцинаторным бредом он был вновь госпитализирован в клинику Флешига, а шесть месяцев спустя переведен в Дрезден, в клинику доктора Вебера. В этой клинике он провел восемь лет и был выпущен оттуда лишь после того, как сам выступил в свою защиту перед трибуналом города Дрездена. Именно для этого процесса Даниил Пауль Шребер написал «Мемуары невропата» (1903), где подробно описал течение болезни, свой бред и галлюцинации, чтобы весомо обосновать свою просьбу о предоставлении ему возможности выйти на свободу: Шребер стремился таким образом доказать трибуналу, что стал социально адаптированным и его заболевание больше не может являться достаточной юридической причиной для продолжения принудительного лечения. В 1902 г. Шребер, наконец, вышел на свободу. Суд постановил, что пациент больше не представляет опасности ни для себя самого, ни для окружающих, хотя он по-прежнему безумен. Даниил Пауль Шребер с женой и с приемной дочерью поселился в Дрездене, однако через пять лет у него произошел рецидив депрессивного психоза, и его вынуждены были госпитализировать в психиатрическую лечебницу в Лейпциге, где он провел четыре года вплоть до своей смерти, наступившей 14 ноября 1911 г., в том самом году, когда была опубликована работа Фрейда.
В своей работе Фрейд кратко упоминает о том, что отец Даниила Пауля Шребера, доктор Даниил Готлиб Мориц Шребер, – врач, получивший известность своей пропагандой здорового образа жизни среди молодежи и публикацией собственного руководства по лечебной гимнастике. Что же касается его матери, Даниил Пауль не упоминает о ней в своих «Мемуарах» и, что любопытно, Фрейд также ничего о ней не говорит.
Изучая произведение
Ссылки на страницы приводятся по изданию: Freud S. Remarques psychanalytiques sur l’autobiographie d’un cas de paranoia (Dementia paranoides) (Le Président Schreber) // Cinq psychanalyses, trad. M. Bonaparte et R. Loewenstein. Paris: PUF, 1954, 422 p. [страницы, указанные в квадратных скобках, приводятся по изданию: OCF. Р., Х, р. 225–304].
• От страха быть превращенным в женщину к искупительной миссии
В стадии обострения параноидный и галлюцинаторный бред Даниила Пауля Шребера представлял собой преимущественно мучительный бред преследования, сконцентрированный на идее, что он обязательно должен быть кастрирован и превращен в женщину и не сможет избежать этого чудовищного насилия. Вначале его воображаемым преследователем стал профессор Флешиг – его лечащий врач, подстрекатель этого «убийства души» и заговора с целью превратить тело Шребера в женское, чтобы «бросить его на растерзание мужчине для сексуального насилия и потом, без всяких сомнений, оставить разлагаться» (р. 271 [241]). Затем место Флешига занял сам Бог. Даниил Пауль Шребер находил подтверждение этого преследования в голосах, которые обращались к нему, а также в том, что его органы – желудок и кишечник – разрушались.
Затем бред преследования на сексуальной почве превратился в искупительный бред. Пугающая фантазия об утрате мужественности стала ассоциироваться с идеей, будто отныне у него есть священная миссия: навязчивая идея превращения в женщину включилась в мистический проект быть оплодотворенным божественными лучами, чтобы произвести на свет новых человеческих существ. Эта миссия связывала его с Богом, к которому он испытывал смешанные чувства глубокого почитания и возмущения, в особенности потому, что Бог требовал от Шребера, человека с высокими моральными принципами, испытать сладострастное сексуальное удовлетворение так, как это доступно только женщине. Это изменение бреда заставило Фрейда отметить, что «то, что мы воспринимаем как патологические, болезненные проявления, как бредовые мысли, на самом деле является попыткой выздоровления и реконструкции» (р. 315 [293–294]).
• Паранойя: защита против вытесненного гомосексуального желания
Поскольку болезнь Даниила Пауля Шребера началась с бреда преследования, Фрейд сделал вывод, что автором всех преследований должен был быть профессор Флешиг, и он же остается главным соблазнителем во все время болезни, и даже Бог попадает под его влияние. Но, спрашивает себя Фрейд, почему Флешиг стал преследователем, ведь он вылечил Шребера от первого приступа болезни и этим заслужил огромную благодарность своего пациента? По мнению Фрейда, именно то лицо, которое было сначала любимо, внушало восхищение и которому приписывается большое влияние, становится преследователем после превращения любви в ненависть. Почему же произошел такой переворот в чувствах? Потому что чувство благодарности Шребера к Флешигу было основано на интенсивной эротической привязанности к личности этого врача: именно эта привязанность привела Шребера к желанию стать женой такого замечательного существа, как Флешиг: «Как было бы прекрасно стать женщиной, подчиняющейся в акте совокупления» (р. 290, [264]). Иначе говоря, «болезнь Шребера вспыхнула из-за взрыва гомосексуального влечения» (р. 293 [268]). В ходе дальнейшего превращения бреда преследователь Флешиг был в свою очередь заменен Богом, таким образом, гомосексуальная фантазия становится более приемлемой для Шребера, так как благодаря процессу «рационализации» лишение мужественности и превращение в женщину входит в божественный план: «Таким образом, обе имеющихся линии находят возможность удовлетворения, „Я“ находит компенсацию в бреде величия, в то время как фантазии женского желания выходят на свет и становятся приемлемыми» (р. 295–296 [271]).
Фрейд идет еще дальше и приписывает симпатию Шребера к Флешигу «процессу переноса», утверждая, что этот перенос на личность врача, без всякого сомнения, является результатом интенсивной любви, которую Шребер, вероятно, питал к своему отцу или старшему брату. Не имея никаких биографических данных о семье Шребера, Фрейд предположил, что, если больной так интенсивно инвестировал свои чувства в отца или брата, видимо, тот уже умер. Это предположение позднее подтвердилось.
• Отцовский комплекс
Подойдя к этому пункту в своем исследовании, Фрейд выдвинул на первый план детские отношения с отцом: «В случае Шребера мы вновь оказываемся в хорошо знакомой нам области отцовского комплекса» (р. 302 [279]). По мнению Фрейда, анализ выявляет, что конфликт Даниила Пауля Шребера с Флешигом и с Богом основан на детском конфликте с любимым отцом, таким образом, механизм, который обусловил бред, аналогичен механизму, производящему невроз. Фрейд утверждает, что отец Шребера в восприятии маленького сына предстает как суровая и внушительная фигура, которая запрещает мальчику аутоэротическое сексуальное удовлетворение и угрожает наказать его кастрацией. Иными словами, желание превратиться в женщину, которое составляет ядро бреда Даниила Пауля, есть не что иное, как проявление страха быть кастрированным своим отцом в наказание за детскую мастурбацию. Этот страх привел ребенка к принятию пассивной гомосексуальной позиции, или, иначе говоря, к «женской позиции» мальчика в отцовском комплексе, состоящей из смеси подчинения и сопротивления.
• Нарциссическая стадия детского развития
Фрейд показывает, что паранойю характеризует не фантазия гомосексуального желания, связанная с отцовским комплексом, так как этот комплекс можно найти в латентном состоянии и при неврозе, и у нормального индивида, например у Шребера, в те периоды, когда он хорошо себя чувствовал. По мнению Фрейда, в этом случае проявлением паранойи является тот факт, что пациент развивает бред преследования, чтобы защититься от фантазии гомосексуального желания, когда оказывается не в силах проделать это в бессознательном.
Продолжая свои размышления, Фрейд выдвигает также гипотезу, что гомосексуальность располагается на той стадии детского сексуального развития, которую называют нарциссической, – промежуточной стадии развития между аутоэротизмом и любовью к объекту: «В развитии человека наступает момент, когда он объединяет свои сексуальные инстинкты (которые до сих пор использовались в аутоэротический деятельности) для того, чтобы обрести объект любви. Вначале он воспринимает самого себя, свое тело как этот объект любви, и лишь позже он переходит от этой стадии к избранию кого-либо другого в качестве объекта любви» (р. 306 [283]). Следовательно, по мнению Фрейда, когда ход нормального развития достиг стадии выбора гетеросексуального объекта, гомосексуальные тенденции не исчезают полностью: они «присоединяются» к социальному инстинкту и становятся основой дружбы и товарищеских отношений с лицами того же пола.
И напротив, в случаях патологии, нарциссическая стадия детского развития у некоторых индивидов может стать «точкой фиксации» или «точкой регрессии» и стать «слабым местом» их личности, которое сделает их особо восприимчивыми к паранойе, рождая страх преследования.
• Механизмы паранойи
В завершение своего исследования Фрейд сводит разные формы паранойи к следующей общей формуле: «Я (мужчина) люблю его (мужчину)». Поскольку это предположение неприемлемо для сознания субъекта, оно превращается в свою противоположность: «Я не люблю его, я его ненавижу!» Затем это невыносимое чувство ненависти вытесняется внутрь, а потом проецируется на внешнюю фигуру: «Я его ненавижу» превращается тогда в «Он меня ненавидит (или меня преследует), что оправдывает мою ненависть к нему». Таким образом, бессознательное чувство ненависти, которое испытывает субъект, проявляется в форме реакции на внешнее восприятие: «Я не люблю его! – я ненавижу его! – потому что он преследует меня!» Фрейд добавляет: «Проведенные наблюдения не дают возможности сомневаться в том, что преследователем является некто прежде любимый» (р. 308 [285]). В заключение Фрейд прилагает эту же формулу ко всем формам бреда, которые причисляет к паранойе: бреду преследования, эротомании, бреду ревности у мужчины и у женщины, а также бреду величия.
Эволюция понятий
Фрейд в поисках специфического механизма психоза
Изучение случая Шребера вписывается в линию постоянных поисков, которые вел Фрейд, стремясь к открытию специфического механизма психоза. Здесь Фрейд не столько интересуется определением описательных критериев, позволяющих систематически классифицировать формы бреда, сколько стремится уточнить скрытые за ними механизмы. Не входя в детали сложных различий, все-таки необходимо определить понятие паранойи в том смысле, который придавал ему Фрейд в разные моменты эволюции своей мысли.
Что подразумевает Фрейд под «паранойей» или «параноидным бредом»?
В конце ХIХ в. немецкая психиатрия объединяла под термином «паранойя» множество бредовых состояний, и в своих первых работах Фрейд использует этот термин в широком смысле. Позднее Эмиль Крепелин выявил фундаментальное различие между разными формами бреда: шизофренией (dementia praecox), развитие которой приводит к слабоумию, и систематизированным бредом паранойи, не связанным с потерей умственных способностей. Термин dementia praecox был заменен термином «шизофрения» в работах Ойгена Блейлера, который выявил центральную роль «расщепления» (Spaltung) в этом заболевании. Что касается паранойи, Фрейд объединил под этим названием не только бред преследования, но и эротоманию, бред ревности и бред величия. Начиная с 1911 г. Фрейд был согласен с тем, что между dementia praecox (шизофренией) и паранойей существует различие, которое выявил Крепелин, причем позиция Крепелина отличалась от позиции его ученика Блейлера, который не признавал этой разницы и утверждал, что расщепление встречается как при шизофрении, так и при паранойе. В конце концов, изучая паранойю Шребера, Фрейд пришел к выводу, что существует множество комбинаций этих форм психопатологии.
Роль проекции
Фрейд уже касался вопроса паранойи в своей переписке с В. Флиссом (Рукопись H от 24 января 1894 г. и Рукопись К от 1 января 1896 г.), и в Анализе случая хронической паранойи (1896b). В этих первых работах он подчеркивал прежде всего важность механизма проекции, характерного для психоза, который понимал как выброс вовне невыносимого внутреннего представления, нечто вроде простой эвакуации. Но понемногу, особенно во время изучения Мемуаров Шребера, Фрейд понимает, что проекция – это не просто вынесение наружу вытесненного содержания; наоборот, то, что возвращается «снаружи», рождается из того, что было подавлено «внутри»: «Было бы неправильно сказать, что чувство, подавленное изнутри, проецируется вовне; скорее, правда заключается, как мы теперь видим, в том, что запрещенное внутри возвращается снаружи» (р. 315 [294]). После изучения случая Шребера Фрейд считает, что разные виды бреда при паранойе основаны на защите против вытесненной гомосексуальности и что проекция не является исключительной особенностью психоза.
От «декатексиса реальности» к «отрицанию реальности»
В 1911 г. Фрейд описал роль декатексиса внешней реальности в случае паранойи Шребера задолго до того, как ввел понятие «потеря реальности» в 1924 г. и понятие «отрицание реальности» [dénial] в 1927 г. Прекращение катексиса, которое Фрейд описывает у Шрейбера в 1911 г., относится как к окружающим его людям, так и к реальному миру; «Пациент лишил людей своего окружения и внешний мир вообще тех либидиозных инвестиций, который он направлял на них до сих пор. Так все стало для него безразличным и безынтересным…» (р. 314 [292–293]). Шребер испытывает ощущение конца света: Фрейд связывает это с внутренней катастрофой, которую вызвал этот мощный декатексис, переживаемый как потеря любви. По мнению Фрейда, бред, возможно, создается для того, чтобы восстановить эти утерянные внешние катексисы; это еще одна причина считать бред параноика попыткой выздоровления – важный момент, к которому Фрейд будет часто возвращаться впоследствии: «Фантастическое построение, которое мы принимаем за патологический продукт, на самом деле является попыткой возврата утраченного, т. е. реконструкцией» (р. 315 [293–294]).
Шребер: мастерское клиническое описание психотических феноменов
Как и при первом определении других понятий, вначале Фрейд открывает в психопатологии те феномены, которые присутствуют также, но в меньшей степени, при неврозе и у нормальных индивидов. Например, задолго до введения понятия «расщепление „Я“», при котором «Я» делится на две части, из которых одна отрицает реальность, а другая ее принимает (1940а), Фрейд описывает у Шребера аналогичный феномен, говоря о «разделении личности» на две части, из которых одна из находится в бреду, а другая хорошо адаптирована: «Факты свидетельствовали о том, что, с одной стороны, у него выработалась сложная бредовая структура, интересоваться которой у нас есть веские причины, в то время как, с другой стороны, его личность оказалась реконструирована, и теперь, за исключением отдельных изолированных расстройств, он способен соответствовать требованиям повседневной жизни» (р. 267 [236]). Рассматривая его бред в совокупности, Фрейд отмечает, что чем дальше продвигается болезнь, тем сильнее «распадается преследователь», и описывает разные модальности этого расщепления: «Бог высший»—«Бог низший», «Флешиг» и «Бог», а также «обожаемый отец» и «ненавистный отец». Здесь Фрейд недвусмысленно говорит о феномене «расщепления» как о специфическом механизме параноидного психоза: «Подобное деление специфично именно для паранойи. При паранойе происходит именно разделение, тогда как при истерии – сгущение. Или скорее можно сказать, что психозы вновь разбивают на отдельные элементы те сгущения и идентификации, которые были произведены бессознательным воображением» (р. 297 [272]).
Несмотря на то, что Фрейд с изумительным искусством наблюдателя описывает многочисленные механизмы, задействованные в психозе, как в эссе о Шребере, психоаналитикам-постфрейдистам придется установить более точное разделение между механизмами, основанными на примитивных защитах и характерными для психоза, и механизмами, основанными на вытеснении и свойственными неврозам. Только на основании этого разделения можно пытаться применять психоаналитическое лечение психозов как у детей, так и взрослых и добиваться некоторых терапевтических успехов, несмотря на все трудности, связанные с возникающим у таких пациентов особым типом переноса.
Постфрейдисты
Пересмотр гипотезы Фрейда о случае Шребера
В 1955 г. перевод на английский язык Мемуаров Даниила Пауля Шребера (Macalpine, Hunter, 1955) открыл англоязычным психоаналитикам доступ к тексту, на основе которого была написана работа Фрейда, и это повлекло за собой пересмотр сделанных Фрейдом в 1911 г. выводов. Некоторые подвергли сомнению гипотезу, согласно которой психоз явился исключительно результатом вытеснения гомосексуальности. Так, по мнению Р. Д. Фэрберна (Fairbairn, 1956), гомосексуальность в первую очередь связана с агрессивным отвержением родителем противоположного пола – в данном случае матерью (о которой в Мемуарах Шребера ничего не говорится), а если ребенок выбирает в качестве преследователя родителя своего пола, то это, по мнению данного автора, делается для того, чтобы избежать еще более сильного страха преследования, берущего начало в ранних отношениях с матерью. Ида Макалпин и Р. Хантер (Macalpine, Hunter, 1955) возводят причины появления психоза к еще более раннему периоду, который они определили как безобъектную стадию, к точке регрессии, которая лежит в самой основе ощущения идентичности субъекта. Психоаналитики кляйнианского направления полагают, что в случае Шребера Фрейд слишком много значения придал комплексу отца, тогда как, по их мнению, причины психоза надо искать скорее в ранних отношениях ребенка с матерью.
Влияние образа отца на бред Даниила Пауля: реальность или фантазия?
Начиная с 1950-х годов разные авторы предпринимали углубленные исторические изыскания о детстве Даниила Пауля Шребера и о его семье. Им удалось установить, что его отцу принадлежит изобретение серии удивительных ортопедических приспособлений для исправления осанки детей, изображения которых были опубликованы во многих изданиях. На основании новых данных, У. Г. Нидерланд (Niederland, 1963) счел, что бред преследования Шребера, без сомнения, явился следствием детской травмы, которую перенес ребенок, подвергнутый соблазнению и садистскому обращению властным и тираническим отцом. Со своей стороны, П. С. Ракамье и Ж. Шассге-Смиржель (Racamier, Chasseguet-Smirgel, 1966) отметили роль, которую сыграла психотическая личность отца, полностью занявшего место матери, позволившей себя устранить, – матери, ни разу не упомянутой в Мемуарах. Совсем недавно Хан Израэль и Цви Лотан (Israels, 1981; Lothane, 1992) поставили под сомнение травматическую роль, которую разные психоаналитики приписывали отцу Шребера, утверждая, что подобные выводы никак не подтверждены историческими сведениями. Однако, по моему мнению, даже если мы не располагаем достаточно достоверными биографическими сведениями, которые подтверждали бы идею, что отец Даниила Пауля действительно был тираническим воспитателем, этот аргумент никак не опровергает гипотезы о том значении, которое имели садистские и соблазняющие фантазии, содержащиеся как в воспитательных теориях Даниила Готтлиба Морица Шребера, так и в параноидном бреду его сына, Даниила Пауля Шребера.
Исключение «Имени отца»: теоретическая концепция психоза
В 1955 г. Ж. Лакан, в свою очередь, изучил английский перевод Мемуаров Шребера и на своем семинаре Психозы (1955–1956; Лакан, 1981) ввел в свою теорию о причинах возникновения психозов два понятия – «исключение (форклюзия)» и «Имя-отца». По мнению Лакана, исключение состоит в первоначальном отбрасывании фундаментального означающего за пределы порядка «Символического», вследствие чего оно, потеряв возможность быть интегрированным в бессознательное субъекта, возвращается как элемент «реальности» в форме галлюцинации. По мнению Лакана, при психозе структурирование психики субъекта не может установиться, потому что отец не может вмешаться в жизнь ребенка, осуществляя принадлежащую ему символическую отцовскую функцию, т. е. дать ребенку имя, чтобы он мог выстроить свою идентичность. Фундаментальное означающее «Имя отца» исключено – то, что должно было бы быть символизировано, не было символизировано – и возвращается в порядке «реального» в виде параноидного бреда. Другими словами, Лакан считает, что бред преследования Шребера, его страх быть превращенным в женщину происходил из неспособности сына воспринять символический характер исходящей от отца угрозы кастрации. Таким образом, эта символическая угроза предстает как угроза от внешней реальности, т. е. от «Реального», недоступного для анализа. По мнению Лакана, исключение характерно для психоза. В то же время он никогда не говорил, как представляет себе обратную трансформацию исключения (foreclosure), из-за чего его теоретическая позиция по отношению к лечению психоза осталась чисто спекулятивной (Diatkine, 1997).
Мелани Кляйн: основы психоаналитического лечения психозов
Опираясь на опыт анализа детей, М. Кляйн совершила решающий клинический и теоретический поворот в психоанализе, благодаря которому стало возможно развивать анализ психотических пациентов. С одной стороны, она разграничила примитивные механизмы защиты, связанные с психозами, и более развитые механизмы защиты, связанные с неврозами, введя понятия параноидно-шизоидной и депрессивной позиций. С другой стороны, М. Кляйн установила, что пациенты-психотики развивают перенос и потому доступны анализу, вопреки мнению Фрейда. М. Кляйн была уверена, что психотическое функционирование основано на фиксации на параноидно-шизоидной позиции и на чрезмерном использовании проективной идентификации. Она не рассматривала вероятности, что существует как нормальная, так и патологическая форма параноидно-шизоидной позиции, так же как нормальная и патологическая формы проективной идентификации. Но после нее Розенфельд, Сигал и Бион более подробно рассмотрели психопатологию параноидно-шизоидной позиции, и именно они стали различать нормальную и патологическую форму параноидно-шизоидной позиции и проективной идентификации. В отличие от М. Кляйн, которая рассматривала психоз как фиксацию на параноидно-шизоидной позиции, они стали рассматривать психоз как регрессию на патологическию параноидно-шизоидную позицию, а патологическую проективную идентификацию – как характерную особенность психотического регресса. Вклад, который они внесли в кляйнианскую концепцию примитивных объектных отношений, имел большое влияние на развитие психоаналитических техник и составляет важную часть психической проработки не только для психотических и нарциссических анализандов, но и для анализандов менее нарушенных.
Хронология понятий
Бред как защита от гомосексуальности – нарциссизм, нарциссическая стадия психосексуального развития – паранойя – точка фиксации – точка регрессии – проекция – рационализация.