Как вылечить огромную гориллу?Будущее здравоохранения
Можно ли применить нашу теорию инноваций к сфере здравоохранения, или эта отрасль чем-то отличается от других? Могут ли услуги со стороны медицинских организаций быть для пациентов избыточными по своему набору и качеству? Как будут выглядеть асимметричные распределения в этой отрасли? Захотят ли пациенты приобретать «менее качественные» продукты? Как влияют на «подрывные» процессы в отрасли внерыночные силы – например, система оплаты медицинских услуг через сторонние организации, страховые компании? Какие решения должны принять компании, чтобы их шансы вырасти за счет «подрывного» бизнеса стали максимальными? Какие решения должно принять правительство, чтобы стимулировать «подрывные» процессы в отрасли?
Горилла, упомянутая в заголовке настоящей главы, пока тихонько сидит в углу. А между тем именно ей будет посвящена эта глава{159}. Здравоохранение – это жизненно важная отрасль, в которую уходит каждый седьмой доллар, потраченный в Соединенных Штатах. Есть ли другая отрасль, чье будущее представлялось бы столь же важным? Здравоохранение – это не просто капиталовложения миллионов людей, покупающих акции таких компаний, как Johnson & Johnson, Merck, HCA, Medtronic; нет, от деятельности компаний этой отрасли непосредственно зависят жизнь и благосостояние – наши и наших детей.
Если вы верили всему тому, о чем писали в газетах в 2004 году, то вам сейчас, наверное, представляется, что наша медицина переживает глубокий кризис. То качество обслуживания, которое могла бы предложить пациентам медицина США, безупречно. Но часто происходит так, что это качественное обслуживание предлагается пациентам слишком поздно, – если его вообще успевают предложить. А стоимость медицинских услуг растет. Работодатели постепенно перекладывают все бремя затрат, связанных со здравоохранением, на своих сотрудников{160}. Стало больше людей, которые не обладают действующей медицинской страховкой, растет и число тех, кто недоволен нашей медициной. Доктор вечно спешит: ведь на осмотр пациента отводится всего 8 минут, и ради этих минут пациенты часами сидят в очередях. Страховые программы пестрят условиями – застрахованный имеет право на одни виды покрытия и не имеет права на другие, при этом с каждым днем прав у застрахованного все меньше и меньше. Люди постоянно жалуются, что лекарства, которые им выписывает врач, слишком дорогие. Книги, посвященные анализу нашей медицины, выходят под зловещими заголовками вроде «Обманутое доверие» или «Как тянуть жилы из пациентов».
Однако и в самый разгар кризиса есть беспрецедентные возможности для тех компаний, которые способны вывести на рынок «подрывные» инновационные продукты и тем самым изменить всю структуру отрасли. В начале этой главы мы предложим читателю три кейса, на основе которых станет ясно, что «подрывные» процессы в сфере здравоохранения позволяют большему числу людей пользоваться медицинскими услугами при более разумном балансе цены и качества и в более удобных условиях. Мы рассмотрим те научные разработки, которые, как и в любой другой отрасли, служат топливом для «подрывных» процессов. Затем мы вернемся к вопросу о будущем отрасли и признаках изменений, указывающих на то, что компании, предлагающие инновационные продукты, используют силы, движущие «подрывными» процессами, себе на благо, а те стратегические решения, которые принимают эти компании, только увеличивают их шансы на успех. Кроме того, исследуя здравоохранение, мы попробуем более основательно проанализировать действие внерыночных сил, – мы надеемся обратить внимание читателя на то, что еще можно изменить, чтобы и дальше способствовать продвижению на рынке инновационных продуктов.
Читатели, конечно же, заметят, что в этой главе мы не очень глубоко анализируем предстоящую конкурентную борьбу. И все же здесь будут очень важные битвы, а значит, будут и победители, и проигравшие. Но как мы предполагаем, в будущем настоящим победителем станет потребитель, клиент, – люди смогут более эффективно лечиться, а это лечение будет удобным и недорогим.
В конце главы мы поговорим о той критике, которую обычно направляют в адрес теоретического анализа. «Моя отрасль совсем не такая, – говорят некоторые, – поэтому ваша теория к ней неприменима». Безусловно, здравоохранение – очень сложная отрасль. И тем не менее хорошую теорию, основанную на разборе ситуаций, можно применять в любой сфере. Даже для такой особой, уникальной отрасли, как здравоохранение, теория инноваций – полезный инструмент, позволяющий прогнозировать будущие изменения.
А сейчас мы покажем, как теория инноваций поможет обнаружить в сфере здравоохранения области, наиболее зрелые для роста. Вооружившись своей теорией, мы расшифруем сигналы, поступающие с рынка; увидим, как перемены охватывают все больше и больше секторов отрасли; а также предскажем, как инновационные продукты и услуги изменят лицо нашей медицины в будущем.
«Подрывные» процессы в здравоохранении: развитие науки для удобства клиента и роста потребления
Благодаря «подрывным» инновационным продуктам лечение становится менее дорогостоящим и все более и более эффективным, поэтому растет число людей, которые прибегают к медицинским услугам; а поскольку клиенты пользуются этими услугами в большем объеме, повышается и качество этих услуг. В настоящем разделе мы рассмотрим несколько таких инноваций.
1. Тесты на беременность для домашней диагностики – теперь женщина может проверить, беременна ли она, не нанося визита в женскую консультацию.
2. Глюкометр – прибор для измерения уровня сахара в крови; благодаря ему пациенты, больные диабетом, могут контролировать уровень сахара в крови самостоятельно.
3. Ангиопластика – эта процедура позволяет докторам, не специализирующимся в хирургии, лечить пациентов, которых они раньше лечить не могли, поскольку подобные случаи требовали хирургического вмешательства.
Есть и другие примеры «подрывных» инноваций в медицине – например, это независимые амбулаторные центры диагностики и хирургии. Все эти «подрывные» инновации обладают одним общим свойством: в каждом случае люди, не получившие специального образования в определенной области, способны предоставлять качественные медицинские услуги в более удобной для пациента форме и по более низкой цене (при том что раньше такое лечение было дорогостоящим, поскольку требовало вмешательства специалиста, к тому же медицинские услуги предоставлялись в дорогих центрах, часто неудобных для пациентов, которые их посещали).
Тесты на беременность: какими были и какими стали
Начало XX века. Если женщине кажется, что она беременна, она идет к своей матери или к подругам, которые к тому времени уже успели родить нескольких детей{161}. Мать или подруги рассказывают ей, по каким именно признакам можно определить, беременна она или нет. Затем она отправляется к врачу, который тщательно осматривает и со всех сторон ощупывает ее, чтобы установить, действительно ли она ждет ребенка. Иногда женщина могла определить, что она беременна, только после нескольких месяцев отсутствия менструации или после того, как животик становился заметен.
30-е годы XX века: удивительно, но здесь появляются кролики. Женщина идет к доктору, чтобы узнать, беременна ли она. Конечно, доктор не знает, как точно диагностировать беременность, но он твердо усвоил, что гормоны в моче беременной женщины взаимодействуют с антигеном репродуктивных органов крольчихи. Поэтому тест на беременность выглядел так: доктор вводил крольчихе инъекцию мочи пациентки, а затем велел зарезать крольчиху и осматривал ее яичники. Так возникло английское выражение «The rabbit died» – «Кролика зарезали», эвфемизм для обозначения беременности (заметим, что крольчиха погибала в любом случае – независимо от того, была ли женщина в самом деле беременна или нет). И хотя тест на крольчихе был более эффективным, чем все тесты, применявшиеся до тех пор, это была достаточно дорогая операция – требовалось особое лабораторное оборудование, результат должен был обрабатывать специалист, не говоря уже о необходимости содержать «штат» крольчих.
А как женщины определяли беременность в 60-е годы XX века? Женщина по-прежнему должна была отправляться в специальные центры, что было не очень удобно. Но теперь уже доктора точно знали, на что обращать внимание. Во время беременности в крови и в моче женщины возрастает уровень особого гормона – хорионического гонадотропного гормона (ХГГ). Доктора брали у женщины анализы крови и мочи и выявляли уровень ХГГ. Первые такие тесты были основаны на радиоиммунологических анализах{162}. Врач брал у женщины анализ крови и мочи, а в пробирке находились антиген и радиоактивные изотопы. В пробирке начинались реакции, в ходе которых радиоактивные изотопы вступали в связь с ХГГ, поскольку всегда вступали в реакцию с антигеном. Если человек, проводивший исследования, обнаруживал радиоактивные изотопы, то становилось ясно, что в пробах крови и мочи содержался ХГГ.
Конечно, такой тест был серьезным прорывом. Он давал достаточно надежный результат: можно было не только точно определить, беременна женщина или нет, но даже рассчитать и сообщить ей приблизительную дату предстоящих родов. Тест базировался на достаточно простых правилах. Однако анализы по-прежнему проводились при участии людей со специальным образованием, которые умели обращаться с радиоактивными веществами, а услуги таких специалистов стоили недешево. Со временем тест совершенствовался: радиоактивные материалы были заменены белками-энзимами, которые после серии реакций меняли цвет в зависимости от того, какие гормоны содержались в пробах крови и мочи.
Как это происходит сейчас? Как женщины в наши дни определяют, беременны они или нет? Женщина идет в ближайшую аптеку и за 10 долларов покупает набор для определения беременности в домашних условиях. Впервые такие наборы появились на рынке в 70-е годы. Первые тесты не отличались эффективностью: они скорее были похожи на наборы юного химика, достаточно сложны в применении, а процент ошибок был высоким. Тем не менее спрос на такие тесты был очень велик, и поэтому такие параметры, как чувствительность материалов, степень достоверности и удобство использования, постоянно совершенствовались{163}.
Результат всех этих улучшений появился на рынке в 90-е годы: тест проводился путем простой, одноэтапной процедуры; использовать его было так легко, что вероятность ошибки в применении была практически исключена. Достоверность теста приближалась к 100-процентной. Тест производится следующим образом: на тест-полоску женщина наносит немного первой утренней мочи. Затем пятиминутное ожидание – и вот результат! Если полоска меняет цвет на синий, значит, женщина беременна. Если цвет не меняется, значит, тревога была ложной. Конечно, затем женщина должна отправиться к врачу, чтобы наблюдаться в ходе беременности, но дополнительных анализов на подтверждение беременности не требуется: сегодняшние тесты столь надежны, что вероятность ошибки минимальна. В наши дни американцы тратят на домашние тесты для определения беременности 200 миллионов долларов ежегодно{164}. Уровень продаж современных тестов гораздо выше, чем в те времена, когда тест-полоски были дорогими и неудобными. Такой рост потребления и рынка был обеспечен благодаря научным разработкам: теперь проверка на беременность стала для женщин такой удобной процедурой, какую раньше даже представить себе было невозможно.
Измерение уровня сахара в крови: новые разработки
Последние разработки по измерению уровня сахара в крови помогают людям, страдающим сахарным диабетом, контролировать повышения и понижения уровня сахара, не прибегая при этом к услугам врача-специалиста{165}. До 1980 года у диабетиков было две возможности: первая – использовать далеко не надежный тест на определение уровня сахара в моче, а вторая – прибегать к дорогостоящим лабораторным анализам в специальных центрах, где анализы брали и обрабатывали специалисты. Появление глюкометров – приборов для измерения уровня сахара в крови в домашних условиях – резко изменило ситуацию. Сейчас, чтобы проверить уровень сахара в крови, пациент легонько укалывает палец, чтобы выдавить капельку крови на специальную тест-полоску, затем специальный прибор снимает с нее показания и переводит их в цифры, появляющиеся на мониторе.
Сегодняшние пациенты могут носить этот миниатюрный монитор с собой, куда бы они ни отправились. Это позволяет им отчасти самостоятельно контролировать проявления тяжелой болезни, которая до тех пор требовала серьезного и постоянного наблюдения у врача-специалиста. Больной может проверять кровь несколько раз в день, чтобы контролировать повышение уровня сахара и принимать соответствующие меры, как только возникает необходимость. После того, как появились эти разработки, компании, производившие сложную аппаратуру для анализов, были вытеснены с рынка. Пациенты, использующие удобные приборы для измерения уровня сахара, часто знают о режиме, который им нужно соблюдать при диабете, даже больше, чем их лечащие врачи. Более того: этим людям реже нужно обращаться к врачу. В результате снижается спрос на услуги эндокринологов, и это при том, что условия жизни пациентов-диабетиков улучшились.
Лечение сердечных заболеваний
Если человек испытывает сильную боль в груди, это может быть симптомом стенокардии. Стенокардия – заболевание коронарной артерии, возникающее, когда холестериновые отложения (атеросклерозные бляшки) засоряют (или полностью закупоривают) одну из артерий, несущих кровь в сердце. В 50-е годы прошлого столетия при стенокардии прописывали в основном постельный режим, так как человек, страдающий от приступа этой болезни, чувствует обычно слабость и усталость. Единственная надежда была на то, что при минимальной нагрузке на сердце (чего, собственно, и добивались постельным режимом) клеткам хватит того минимума кислорода, который доставляла забитая бляшками артерия. Но часто эта надежда не оправдывалась, и человек умирал.
Затем в результате экспериментов медики разработали другой метод лечения – из ноги вырезали фрагмент вены и имплантировали его так, чтобы получался «обводной канал», – кровь обходила закупоренный участок артерии, и кровоток в сердце не уменьшался. Такая операция получила название «шунтирование коронарной артерии» – и это одно из чудес медицины нашего времени, очень рискованная и дорогостоящая операция. Пациенту требуются недели на то, чтобы вернуться после этой операции к нормальной жизни. Шунтирование коронарной артерии может делать только высококвалифицированный хирург, а в ходе операции применяется сложное оборудование. И поскольку эта операция настолько серьезна, ее делают только в тех случаях, когда речь идет о жизни и смерти пациента.
В 70-е годы появилась новая методика лечения стенокардии – Андреас Грюнциг успешно ввел в медицинскую практику форму лечения, получившую название «ангиопластика». Ангиопластика относится к разряду минимально-инвазивной хирургии, а саму операцию выполнять намного проще, чем коронарное шунтирование. Вместо того, чтобы вскрывать грудную клетку, останавливать сердце и имплантировать в артерию новый участок, кардиолог (заметим, что в отличие от хирурга его не учили выполнять операции на внутренних органах) делает небольшое отверстие в паховой области пациента. Затем в это отверстие вводится тонкая трубка, катетер, и через кровеносные сосуды катетер подводится к сердцу. Как только катетер займет нужную позицию в закупоренной артерии, кардиолог раздувает специальный баллон, прикрепленный на конце каттетера. Наполненный воздухом баллон расширяет артерию, прижимая склеротические бляшки к ее стенкам.
Ангиопластика – это «подрывная» инновация в медицине: выполнять эту операцию проще и дешевле, чем операцию по шунтированию коронарной артерии. Для того, чтобы провести ангиопластическую процедуру, не требуется специального хирургического образования. А поскольку эта процедура минимально-инвазивна, то есть в малой степени затрагивает внутренние органы, она связана с меньшими рисками, а пациент после лечения восстанавливается быстрее, чем после полноценной операции. Ангиопластика позволяет лечить пациентов с частично закупоренными артериями, а таким пациентам операцию по шунтированию обычно не делают. И если раньше кардиологу приходилось отправлять своих пациентов к хирургу, то сейчас кардиолог может выполнять лечебные процедуры самостоятельно.
Как и все «подрывные» инновации, ориентированные на новые рынки, первые ангиопластические процедуры были менее эффективны, чем шунтирование, и эти процедуры нельзя было применять для лечения самых тяжелых больных – тех, чьи артерии были закупорены практически полностью. Кроме того, после ангиопластики у больных наблюдался один и тот же негативный эффект, известный в медицине как рестеноз: из-за резко возрастающей клеточной активности в первые месяцы после операции артерия снова закупоривалась в том же месте. Но все же ангиопластика была лучше, чем ничего: ведь у пациентов с частично закупоренными артериями была единственная альтернатива – полное отсутствие лечения.
Как и следовало ожидать, ангиопластическая процедура была сильно усовершенствована с тех пор, как Грюнциг провел первые успешные демонстрации. Уровень рестеноза удалось существенно снизить после того, как в конце 80-х годов для ангиопластической процедуры стали использовать стенты (эндопротезы сосуда) – они оставались в теле пациента после того, как врач удалял катетер. В числе недавних изобретений можно назвать стенты со специальным покрытием – лекарством, которое медленно растворяется, предохраняя артерию от вторичной закупорки. Так уровень рестеноза удалось снизить еще больше.
Рынок ангиопластики в период с 1979 по 1999 год рос в общей сложности на 40 % ежегодно. В 1997 году число проведенных процедур превысило число операций по шунтированию. В период с 1997 по 2001 год количество операций по шунтированию коронарной артерии пошло на спад{166}. Кардиохирурги начинают чувствовать угрозу – их вытесняют кардиологи. Но, как и в случае со всеми «подрывными» продуктами, результат идет на пользу обычным людям.
«Подрывные» продукты: лечение становится дешевле и удобнее
В каждом из этих трех случаев «подрывные» инновации ведут к переменам двух типов. Прежде всего, медицинские работники, предоставляющие определенные медицинские услуги, становятся ближе к пациенту. Всю отрасль здравоохранения можно представить в виде пирамиды. Основанием пирамиды будут пациенты. Следующий уровень – дипломированные медсестры. Дальше идут врачи-терапевты общего профиля. Затем – врачи-специалисты. На самом верху пирамиды – врачи-специалисты узкого профиля. Каждый следующий уровень пирамиды по объему меньше предыдущего, его составляют люди, прошедшие определенный курс обучения, а зарплата персонала растет по мере приближения к вершине{167}. На схеме 8.1 представлены два вида инноваций: инновации, реализуемые медицинскими работниками, и инновации, реализуемые медицинскими центрами. Инновации, реализуемые медицинскими работниками (см. левую часть схемы), позволяют переместить возможности компетентного медицинского ухода вниз, к самому основанию пирамиды: пациенты начинают вторгаться в традиционную сферу медсестер и сиделок, медсестры принимаются исполнять обязанности врачей, а врачи-терапевты берут на себя некоторые функции врачей-специалистов.
Прекрасная иллюстрация к этой схеме – ситуация с разработками из области лечения сердечных заболеваний. Благодаря появлению ангиопластики кардиологи со временем начали вытеснять кардиохирургов из некоторых секторов рынка.
«Подрывные» инновации, реализуемые медицинскими работниками, сначала напоминают традиционные «подрывные» инновации, ориентированные на новые рынки. Они позволяют лечить больше пациентов, так как менее квалифицированный медицинский персонал получает возможность обслуживать «непотребителей». Медики начинают лечить пациентов, чьи болезни еще не развились настолько, чтобы с ними можно было обращаться к специалистам высокой квалификации.
«Подрывные» инновации, реализуемые медицинскими работниками, некоторых людей раздражают. Такие люди очень беспокоятся о судьбе врачей-специалистов – что же будет с ними? Но на самом деле «подрывные» инновации – это благо для специалистов: такие инновации освобождают их, позволяя заниматься только самыми сложными медицинскими проблемами. Иными словами, «подрывные» процессы в медицине вовсе не означают, что наши лучшие, самые квалифицированные врачи останутся без дела. Наоборот, они смогут сосредоточиться на самых тяжелых случаях, где в полной мере будут востребованы их опыт и образование{168}.
И наконец, «подрывные» процессы в отрасли несут также изменения другого порядка: лечение проходит в более удобной для пациента обстановке и стоит дешевле. Речь идет о «подрывных» инновациях, реализуемых медицинскими центрами (см. правую часть схемы). Группы высококвалифицированных специалистов в больницах занимаются самыми сложными случаями, в то время как пациенты могут лечить легкие болезни самостоятельно в домашних условиях. Вспомните, как серия последовательных инноваций в сфере диагностики беременности привела к тому, что тесты на беременность «переместились» сначала из больницы к окружному доктору, а затем домой к пациенткам. Это всего лишь одно проявление общей тенденции. Технический прогресс теперь позволяет выполнять в кабинете врача те процедуры, которые раньше были доступны пациентам лишь в больницах, а затем эти самые лечебные процедуры мы начнем проводить у себя дома. Благодаря «подрывным» инновациям медицинские работники и медицинские центры, предоставляющие достаточно недорогие услуги, начинают продвигаться в более высокие сектора рынка, со временем осваивая новые методики диагностики и лечения.
Но как получается, что прогресс в обеих цепочках создания стоимости неминуемо приводит домой к пациенту, где он сам выполняет нужные медицинские процедуры? Это происходит оттого, что появляются правила, регулирующие лечение. По мере того как решение некогда серьезной проблемы становится рутинной операцией и появляются правила лечения той или иной болезни, люди, не имеющие специального образования, начинают в удобной для себя обстановке делать то, что раньше мог делать только специалист в дорогой больнице, оснащенной сложным оборудованием.
Великая наука: топливо «подрывных» процессов в здравоохранении
В самом начале, когда природа того или иного явления не вполне ясна, а диагностика и лечение скорее принадлежат к разряду искусства, болезни лечат квалифицированные специалисты в больницах. Для того чтобы поставить диагноз и назначить лечение, требуются несколько последовательных итераций, нацеленных на решение всех возникающих вопросов и проблем. Благодаря своему образованию и опыту, специалисты способны распознать клиническую картину и понять, какие средства окажутся действенными, а какие – нет. Затем постепенно, сначала для одних заболеваний, затем для других, появляются научные разработки, которые трансформируют медицинское обслуживание, делая его больше похожим на науку, чем на искусство. Такая трансформация с течением времени позволяет менее квалифицированным медицинским работникам решать, – следуя сформулированным правилам, – те проблемы, которые до тех пор требовали вмешательства специалиста, обладающего опытом и нужной квалификацией.
Если причины заболевания не вполне ясны, или если медицинские работники описывают заболевание слишком широко, в терминах симптомов (например, «депрессию», «астму», «лейкемию»), то, чтобы назначить правильное лечение, требуется участие дипломированных специалистов. Но когда заболевание поддается точной диагностике, больному можно назначить стандартные, хорошо зарекомендовавшие себя методы лечения. Именно благодаря этому менее квалифицированные медицинские работники могут продвигать свои недорогие услуги в более высокие сектора рынка, и тем не менее их услуги будут более высокого качества (даже при более низких ценах), чем это было возможно до тех пор.
Простая двумерная матрица, подобная той, что изображена на схеме 8.2, наглядно представляет это явление. Горизонтальная ось соответствует тому, насколько четко сформулированы правила, обеспечивающие поиск решения проблемы: это шкала, один конец которой – неясные или неизвестные правила (слева), а решение проблемы в этой области – неструктурированный процесс; напротив, на правом конце шкалы мы имеем кристально четкие правила, гарантирующие решение определенных проблем. Вертикальная ось соответствует квалификации, необходимой для того, чтобы решить проблему. Проблемы, требующие высокого уровня квалификации, расположены на верхнем конце вертикальной оси; наоборот, решения проблем, не требующих специальных знаний, лежат ближе к нижнему концу.
На левом конце горизонтальной оси «разместились» те заболевания, которые не поддаются точной диагностике, для них также не существует общепринятых стандартов лечения, однозначно обеспечивающих результат. Среди таких заболеваний – неврологические расстройства (их трудно диагностировать, так как человеческий мозг имеет слишком сложное и тонкое устройство), расстройства, обусловленные сочетанием нескольких болезней (которые начинают непредсказуемо взаимодействовать друг с другом), и, наконец, диагнозы, установленные по остаточному принципу (например, такие, как синдром хронической усталости), – после того, как в результате серии обследований все возможные варианты были один за другим отметены.
На крайнем правом участке шкалы располагаются болезни, для которых существуют отлаженные, основанные на правилах, методы диагностики и лечения. Иными словами, клиническая картина таких заболеваний хорошо известна, и если у пациента есть определенные симптомы, ему уверенно назначают стандартные процедуры лечения. Например, совсем недавно в этот кластер переместился острый фарингит. Диагноз «острый фарингит» теперь ставится при помощи специальной тест-полоски.
Проблемы обычно начинаются в верхнем левом углу схемы 8.2. А «подрывные» инновационные продукты как раз обеспечивают переход из левого верхнего угла в правый нижний.
Здесь надо сделать одно важное замечание. Даже если некоторую лечебную методику применяют, следуя четким правилам, то все равно может сложиться ситуация, когда для реализации этой методики потребуются навыки специалиста, и тогда решение проблемы попадает в правый верхний угол схемы. Например, операция шунтирования в значительной мере стандартизована. Хирург, выполняющий операцию, следует четким правилам. И тем не менее это достаточно сложная процедура. Однако в большинстве случаев разработка четких правил (переход вправо по горизонтальной оси) ускоряет развитие более простых процедур, которые позволяют продвигаться в верхние сектора рынка менее квалифицированным категориям медицинских работников (переход вниз по вертикальной оси).
Понимая, как устроен «подрывной» процесс в здравоохранении, и что управляет этим процессом, мы можем подробно рассмотреть все типы инноваций, которые несут с собой изменения «подрывного» характера; стратегические решения компаний, принимаемые с целью реализовать «подрывной» потенциал; а также то, как влияют на медицинское обслуживание внерыночные силы.
Как обнаружить признаки изменений и как оценить стратегические решения
Новые научные разработки в медицине продолжают появляться, и в отрасли с большой вероятностью можно предсказать возникновение бесчисленных «подрывных» инноваций, ориентированных на новые рынки, – эти инновации позволяют медицинским работникам осваивать новые виды услуг и предлагать их недавним «непотребителям». Есть в отрасли и все возможности для «подрывных» инноваций, предназначенных для нижних секторов рынка, – эти инновации составляют основу для недорогих вариантов медицинского обслуживания.
Обнаружить «непотребителей» несложно. Человек становится «непотребителем» медицинских услуг в том случае, если у него выявлена болезнь, но никакой медицинской помощи он не получает. «Непотребители» – это еще и те пациенты, которые вынуждены ждать, пока их заболевание разовьется и станет настолько серьезным, что они с полным правом смогут обратиться в больницу. Люди, которые лечатся в больницах, не получают медицинского обслуживания вне больницы. И так далее. Но здесь возникает параллельное понятие – «необслуживание», отсутствие обслуживания. Если амбулаторная клиника не может выполнять те медицинские процедуры, которые выполняют в больницах, то это случай «необслуживания». Если медсестра не способна выполнять определенные операции, которые выполняет только врач, то это также случай «необслуживания» именно для этого конкретного заболевания.
Когда квалифицированный врач с двенадцатилетним опытом научной работы ставит вам диагноз «фарингит», применив простую тест-полоску, получается, что вы задействуете лишь ничтожную крупицу всех знаний этого специалиста – тех самых знаний, за использование которых вы платите. Когда несложную лечебную процедуру выполняют в академическом медицинском центре, оборудованном по последнему слову техники и предназначенном для лечения самых серьезных заболеваний, известных человечеству, пациент использует лишь малую часть тех возможностей, за которые он платит. В обоих случаях уровень и стоимость получаемого лечения намного превосходят то, что реально нужно пациенту, – налицо избыток качества и набора услуг.
Одна из причин, из-за которых прогресс в области соотношения цены и качества нашей медицины происходит столь медленно, – то, что люди слишком неразборчиво используют термин «качество». В верхнем левом углу диаграммы «подрывного» процесса (это верхний левый угол на схеме 8.2), где достоверность и точность диагностики и лечения пока слабее, чем необходимо, качество медицинского обслуживания означает наиболее надежные и эффективные медицинские процедуры. Но в правой нижней части диаграммы (правая нижняя зона на схеме 8.2), где эффективность и надежность лечения более чем очевидны, пациенты называют «качеством» нечто иное. Здесь под «качеством» понимают то, что пациент получает необходимую услугу быстро, в удобной форме и по минимальной цене.
Чтобы показать, какие именно нововведения являются признаками грядущих перемен, мы обсудим две инновации, которые появились в 2004 году и обладают значительным «подрывным» потенциалом.
1. Медикаментозное лечение сердечных заболеваний – это «подрывная» инновация, реализуемая медицинскими работниками и ориентированная на новые рынки.
2. Некоторые процедуры первичного осмотра пациента передаются дипломированным медсестрам – это инновация смешанного характера, ориентированная как на новые рынки, так и на нижние сектора существующих рынков. Эту инновацию реализуют центры медицинского обслуживания.
Новые рынки: и снова лечение болезней сердца
Пожалуй, лучший пример возможности создать новые рынки, – революция в области изучения генома человека. Новая наука, геномика, посвященная изучению генетических карт человеческого организма, стремится к тому, чтобы создать исчерпывающую классификацию всех генетически обусловленных состояний организма. На самом деле медицина – это конечно же теория. Если врач может по имеющимся симптомам отнести состояние больного к известному классу заболеваний и сделать соответствующие выводы о процессах, протекающих в его организме, то, следовательно, этот врач способен назначить и эффективное лечение. Проблема состоит в том, что у нас не всегда есть точная классификационная схема, позволяющая диагностировать болезнь. Например, в сегодняшней медицине специалисты «сваливают в одну кучу» несколько форм раковых заболеваний, потому что нет надежных методов диагностики, позволяющих отличить одно от другого. Проблемы носят взаимозависимый характер.
Однако медики постоянно ведут эксперименты, призванные восполнить существующие пробелы в знаниях. Например, раньше было известно о существовании такого заболевания, как лейкемия. Но выяснялось, что разные люди, больные лейкемией, по-разному реагировали на одни и те же методы терапии, и приходилось полагаться на опыт, знания и квалификацию ведущих онкологов, – только так можно было подобрать больному адекватный курс лечения. Уже после того, как наука узнала о геноме человека больше, стало ясно, что под названием «лейкемия» скрывались как минимум шесть заболеваний, которые различались по особым генетическим признакам. Причина того, что один и тот же метод лечения давал хороший результат для одних пациентов и не помогал другим, заключалась в том, что на самом деле у пациентов были разные заболевания; сейчас диагностика позволяет нам точно отличать одно от другого по генетическим особенностям больного. В ближайшем будущем методы точной диагностики позволят медикам разработать и затем применять стандартизованные, оптимизированные курсы лечения для каждого типа лейкемии, и это лечение должно помочь.
Вернемся к нашему разговору о лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сейчас ученые активно исследуют геномы сердечно-сосудистых больных в надежде обнаружить у них какие-либо общие генетические признаки. Если бы ученым удалось настолько хорошо изучить генетический код, чтобы предсказывать риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний для каждого конкретного человека, то можно было бы назначать таким больным медикаментозное лечение на самых ранних стадиях болезни. Это будет переход от лечения к профилактике, и это будет «подрывной» процесс по отношению к врачам-специалистам. Аналогичные разработки, позволяющие нам лучше следить за своим здоровьем и лечиться непосредственно в домашних условиях, помогут компаниям, предлагающим такие услуги, обеспечить рост своего бизнеса: люди оценят инновации, благодаря которым они смогут предотвратить риск развития многих заболеваний и сократить число визитов к докторам.
Вот вам пример отсутствия потребления в сфере здравоохранения: услуги, подобные тем, о которых мы говорили, адресованы людям, у кого раньше не было возможности рассчитывать на медицинское обслуживание; кроме того, эти услуги скорее ориентированы не на лечение, а на профилактику, и благодаря им медицинское обслуживание становится возможным в новых условиях.
Инновации, ориентированные на новые рынки и на нижние сектора: лечат дипломированные медсестры
Структура медицинских услуг часто устроена так, что пациент получает намного больше, чем ему необходимо. Такие заболевания, как воспаления уха, носоглотки, фарингит, уже перешли в число случаев, в которых эффективно лечение простыми методами, основанными на четких правилах, и посетить врача в таких обстоятельствах – значит, получить избыток услуг{169}. Вообразите, как поведет себя мать, узнав, что у ребенка болит ухо. Она знает все симптомы. Она знает, какие лекарства надо купить в аптеке. Но сама выписать рецепт она не может. Что она думает? «Ну вот. Я знаю, что мне нужно, но мне придется оторваться на три часа от своих дел, чтобы просидеть в очереди к врачу». Где же в этой ситуации наблюдается недостаток качества? Конечно, здесь речь идет не о качестве медицинского обслуживания и не о квалификации врача. Качество здесь – это удобство пациента, удобство получения медицинских услуг.
Если мать больного ребенка живет в штате Миннесота, она может пойти в специальный киоск, расположенный в местном супермаркете Cub Foods или в магазин Target, где также есть такой киоск. Это киоски компании MinuteClinic – в них приветливая дипломированная медсестра или фельдшер поможет поставить диагноз и выпишет рецепт, правда, только в том случае, если речь идет о заболеваниях из утвержденного списка. Большинство пациентов живут в пятнадцати минутах ходьбы от этих магазинов. Получив рецепт, пациент покупает лекарство прямо в аптечном отделе супермаркета. Технологии, применяемые дипломированными медсестрами, не уникальны. Но в сочетании с низкой ценой и удобной бизнес-моделью, эти технологии превращаются в основную часть «подрывного» механизма предоставления медицинских услуг. Благодаря этому механизму повышается качество обслуживания при самых распространенных заболеваниях, – и это качество именно в том смысле, в каком его понимают клиенты в данной ситуации.
Если то или иное заболевание лечат высококвалифицированные специалисты в особых медицинских центрах, куда больному не очень удобно отправляться, перед нами благодатная почва для «подрывных» процессов. Любая инновация, которая делает процедуру лечения более удобной для потребителя (если эта инновация реализована правильно) обладает огромным потенциалом роста. Такой «подрывной» сервис, как услуги дипломированной медсестры, выглядит как сервис, ориентированный на нижние сектора рынка, поскольку он пользуется популярностью у потребителей с более скромными запросами или меньшими нуждами. И тем не менее у него есть признаки инновации, предназначенной для новых рынков: медики, которые до тех пор не могли предоставлять определенные услуги («необслуживание»), начинают предлагать их в новых условиях сервиса.
Люди, работающие в сфере здравоохранения, часто не принимают такую модель медицинского обслуживания. Они говорят: «А что, если медсестра не учтет того-то и того-то? А что, если она окажется не в состоянии лечить такие случаи?» Но ведь речь не о том, что в наши дни дипломированные медсестры должны лечить все возможные случаи заболеваний. В определенных ситуациях, когда есть разработанные правила диагностики и лечения, услуг дипломированной медсестры часто бывает вполне достаточно. Исследования показывают, что дипломированные медсестры или фельдшеры могут лечить некоторые заболевания не хуже доктора, – а порой даже лучше{170}. На самом деле пациенты очень ценят тот факт, что дипломированная медсестра старается обеспечить индивидуальный подход к лечению. У дипломированных медсестер как раз тот разряд образования и опыта, который лучше всего подходит для того, чтобы удовлетворять потребности клиентов в таких сферах, где качество пока ниже необходимого уровня (в частности, речь идет об удобстве).
Система медицинского обслуживания, реализуемого медсестрами, требует, чтобы в той ситуации, когда нет четких правил, которые можно было бы применить в конкретном случае, и медсестра не в состоянии сама поставить диагноз, она могла бы направить пациента к врачу следующего уровня пирамиды. Это ничем не отличается от тех ожиданий, с которыми мы идем к врачу-терапевту. Мы уверены, что терапевт знает, как далеко простираются границы его познаний, и когда нужно, направит нас к соответствующему специалисту.
«Подрывные» продукты, изменяющие структуру отрасли, идут на пользу пациентам
Такие инновации, как медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний или лечение нетяжелых, распространенных болезней силами медсестер, направлены на борьбу с отсутствием потребления и несут новые блага потребителям со скромными запросами, а все это в совокупности может радикально изменить лицо нашего здравоохранения. Более того, все эти инновации охотно «возьмет на работу» человек, которому нужен продукт, выполняющий некоторые «задачи» в области медицинского обслуживания. Наша система здравоохранения прекрасно справляется с «заданием», которое мы бы обозначили так: «Мне нужно срочно вылечить серьезное расстройство организма». Но ведь многие из нас ищут продукты для выполнения совсем других «заданий»{171}. Например, уже два десятка лет в отрасли пытаются утвердиться так называемые «компании пожизненного ухода»: эти компании ориентируются на больных с хроническими заболеваниями. И вот одна из причин, почему таким компаниям нелегко пробиться на рынок: они не разобрались, какие именно «задания» для медицины есть у хронического больного. Большинство «компаний пожизненного ухода» позиционируют свои услуги как всесторонний уход и лечение, предназначенные для людей с хроническими заболеваниями. Эти компании тщательно разрабатывают свою специализацию, используют последние достижения науки и потому в состоянии заниматься самыми сложными случаями. Но в действительности большинство хронических больных страдают как раз не самыми серьезными заболеваниями, и их «поручение» для продуктов и услуг медицины состоит в следующем: «Сделайте так, чтобы я был избавлен от необходимости часто соприкасаться с системой здравоохранения». Сегментация рынка на основе «заданий», которые имеются у клиентов для продуктов отрасли, столь же важна для роста бизнеса в сфере здравоохранения, как и сами «подрывные» продукты. Многие средства, потраченные теми компаниями, что пытаются создать систему постоянного ухода и лечения, «вылетели в трубу»: это совершенствование по такой траектории, которой клиенты абсолютно не интересуются.
Какие же «поручения» для медицинских продуктов и услуг у нас есть в действительности? Пожалуй, такие: «Сделайте так, чтобы я не болел», «Сделайте так, чтобы мог сам следить за своим здоровьем», «Дайте мне рецепт на лекарство и как можно скорее». Те инновации, которые позволяют клиентам легко получить то, что они хотят, и будут самыми успешными. Интересно, что лучшие механизмы предоставления услуг – те, которые будут успешно справляться именно с такими «поручениями», – будут мало соответствовать нашим привычным представлениям о медицине. Специалист-диетолог в спортклубе или даже массажист выполнят наши «задания» лучше, чем это сделает врач.
Компании пожизненного ухода, которые решат специализироваться на выполнении одного из таких «заданий», могут рассчитывать на укрепление своего «подрывного» потенциала. В следующем разделе мы поговорим и о других стратегических решениях, которые могут принять компании, желающие подчинить силы «подрывных» процессов и использовать «подрывные» разработки себе на благо.
На что обращать внимание при анализе «подрывных» компаний: «необслуживающий» персонал выходит на «непотребителей» и потребителей со скромными запросами
Самое важное решение, которое должна принять компания, – и которое большинство компаний принимает неправильно, – это выбор целевого рынка в самом начале{172}. Те компании, которые стремятся вырастить свой бизнес за счет «подрывных» продуктов в сфере здравоохранения, получат больше шансов на успех, если дадут возможность неприхотливым «непотребителям» или потребителям со скромными запросами пользоваться медицинскими услугами, которые предоставляет персонал низших уровней пирамиды.
Выбирая целевой рынок, компания должна уделить внимание двум вещам: во-первых, определиться, каким именно больным будет адресован ее продукт; во-вторых, – решить, кто будет лечить. Первое решение подразумевает выбор категорий пациентов и случаев заболеваний, с которыми будет работать компания. Всегда есть искушение взяться за самые тяжелые, сложные случаи. Таких пациентов легко обнаружить, и они готовы дорого платить за то, чтобы их вылечили. Конечно, забота о благе людей, страдающих от изнурительных болезней, – занятие весьма достойное. И все же работа в этой сфере не совершенствует систему здравоохранения и не повышает качество обслуживания по таким параметрам, как доступность цен, удобство пациента и эффективность лечения. Все это приходит вместе с «подрывными» продуктами и «подрывными» процессами.
Большинство медицинских компаний вкладывают деньги исключительно в разработку передовых технологий, позволяющих улучшать услуги только самого высококвалифицированного персонала. Когда компания бросает все свои силы на решение неразрешимых проблем, в результате мы получаем сложные, дорогостоящие и непроверенные технологии. И это в очередной раз подтверждает наши опасения, что цена, качество и доступность – совершенно разные цели, которых невозможно добиваться одновременно. Теория «подрывных» инноваций предлагает не ограничиваться такими инвестициями, а вкладывать деньги еще и в развитие тех современных технологий, которые позволяют упростить предоставление медицинских услуг, сделав лечение доступным и удобным.
Если бы отрасль бросила значительную часть своих ресурсов на разработку «подрывных» продуктов и занялась более приземленными проблемами – теми, которые есть в повседневной жизни каждого человека, – а затем стала бы совершенствовать «подрывные» предложения, то в итоге более широкие слои населения смогли бы с комфортом пользоваться более качественными медицинскими услугами.
Например, рассмотрим стратегические решения компании Sonosite – это дочернее предприятие гиганта ATL Ultrasound, компании, которая производит ультразвуковое оборудование. (В результате поглощения компания ATL Ultrasound вошла в корпорацию Philips). В свое время в производстве ультразвуковой аппаратуры доминировали такие крупные производители, как GE, Toshiba, Philips: они выпускали мощные приборы, позволявшие врачам при помощи ультразвуковых волн получать на экране изображения внутренних органов, тканей, кровеносных сосудов и т. д. Такой аппарат стоит несколько сот тысяч долларов, а обслуживает его специальный технический персонал. Но вместо того, чтобы конкурировать с гигантами и идти на них в лобовую атаку, компания Sonosite избрала другую тактику. Компания нашла способ ввести ультразвуковую диагностику в те области, где раньше ее не применяли, – поскольку это было невозможно. В 2002 году компания представила портативный ультразвуковой прибор весом в полтора килограмма (все аппараты ведущих производителей стационарные). Этот прибор используется совсем не в тех ситуациях, в каких прибегают к стационарным аппаратам. Например, воспользовавшись портативным прибором, реаниматолог может быстро проверить состояние пациента. Врачи и медсестры с помощью такого прибора могут контролировать введение катетера в организм пациента – раньше эту процедуру осуществляли, руководствуясь исключительно опытом и интуицией, поэтому процент ошибок был очень высоким. Конечно, по качеству прибор уступает аппаратам «тяжеловесов» отрасли (каждый такой аппарат стоит примерно 300 тысяч долларов). Но благодаря прибору Sonosite более широкие категории медицинских работников получают доступ к ультразвуковым технологиям и могут использовать их в новых условиях{173}.
После того, как компания выбрала начальный целевой рынок и разработала инновационный продукт для обслуживания этого рынка, она должна задуматься о том, для каких категорий медицинских работников предназначен новый продукт. Конечно, если компания производит товары для индивидуальных потребителей, то все ясно. Но ведь компании пытаются предлагать простые и удобные новые продукты квалифицированным врачам-специалистам, чтобы они могли использовать эти продукты в своей практике. И именно такие попытки чаще всего заканчиваются неудачей: ведь инновационный продукт не выдерживает сравнения с признанными продуктами – процедурами и той высококачественной аппаратурой, которую врачи уже вполне успешно применяют. Компании лучше всего добиваться успеха, продавая свои продукты тем, кто предоставляет услуги на более низком уровне пирамиды. Медицинские работники этого уровня не могут пробиться на рынок «обслуживания», поскольку не обладают специальным образованием или опытом. У таких медиков практически нет выбора, ведь иначе они вообще не смогут предоставлять соответствующие услуги, и именно с этой точки зрения они будут рассматривать новый продукт. Они ухватятся за инновацию и начнут с ее помощью продвигаться в более высокие сектора рынка. Обратите внимание – компания Sonosite с самого начала решила не предлагать свои приборы наиболее требовательным пользователям ультразвуковой аппаратуры – кардиологам, гинекологам, акушерам.
Благодаря такому подходу складывается асимметричное распределение стимулов. Медицинский работник в более низких секторах рынка берет на вооружение инновационные разработки и начинает лечить пациентов, чья болезнь не зашла еще так далеко, чтобы с ней обращаться к специалисту в верхних секторах рынка. Возможен и другой вариант: этот же медик при помощи «подрывных» продуктов начинает выполнять процедуры, которые специалисту высокого класса кажутся слишком банальными. У нашего медика есть стимулы развивать свои услуги, ведь он стремится получать от них больший доход, в то время как специалисты в более высоких секторах рынка заинтересованы в том, чтобы отказаться от более дешевых и менее прибыльных для них видов услуг.
Решив использовать «подрывные» продукты, медицинские работники нижних секторов рынка начинают накапливать особые компетенции. Занимаясь менее сложными случаями, эти медики постепенно совершенствуют свое умение использовать новые продукты и разработки; именно таким образом создается асимметричное распределение компетенций. Когда они уже начинают работать достаточно хорошо для того, чтобы продвинуться в более высокие сектора рынка, оказывается, что у лидеров отсутствуют навыки, без которых нельзя выиграть конкурентную битву. Признанные медицинские фирмы будут вынуждены спешно создавать то, что у новичков давно имеется в изобилии. Но для этого лидерам придется скатиться в самое начало траектории опыта, чтобы накопить необходимые компетенции{174}.
Есть еще два вида решений, которые должна принять компания, «вскармливающая» и «взращивающая» «подрывные» проекты. Во-первых, когда компания ориентирует свои услуги на новые, непохожие на существующие модели медицинского обслуживания, она тем самым максимально обособляется от существующих сетей создания стоимости. И наоборот, прибегая к традиционным механизмам медицинского страхования, компания тем самым использует бизнес-модель, которая сходна с бизнес-моделями признанных медицинских компаний: ведь, работая с той или иной страховой фирмой, компания подчиняется налагаемым системой ограничениям. А эти ограничения четко регламентируют деятельность медицинского персонала, указывая, что может делать тот или иной работник, а чего он делать не может. Тесные связи с системой страхования сначала могут показаться преимуществом, но с течением времени выяснится, что они ограничивают свободу компании, не позволяя ей разработать полноценное «подрывное» предложение.
Во-вторых, компания должна с особым тщанием выбирать руководителя. В сфере здравоохранения, конечно же, первое, что будут искать в резюме кандидата, – это высокий уровень медицинского образования. Однако это образование не особенно поможет компании, ищущей руководителя, который смог бы вести «подрывной» проект, ориентированный на нижние сектора рынка, проект с бизнес-моделью, построенной в расчете на развитие и успешный рост. Конечно, медицинское образование помогает, но опыт работы в отрасли, который свидетельствует о том, что человек умеет пересматривать и совершенствовать процедуру выработки стратегии, имеет гораздо большее значение{175}.
Компании, которые приняли верные стратегические решения такого плана, имеют самые большие шансы занять главный плацдарм в отрасли – об этом мы говорили в самом начале настоящей главы. Конечно, все далеко не так просто. Правительство должно разрешить выпуск новых лекарств. Компании, предоставляющие медицинские услуги силами медсестер, постоянно вынуждены бороться с тем, что из-за существующей системы начисления оплаты труда бизнес-модель, ориентированная на низкие цены, оказывается страшно дорогостоящей. И поэтому даже если компания примет все решения верно, все равно может случиться, что какое-то препятствие не пустит ее на рынок. Внерыночные силы действуют везде. В следующем разделе мы покажем, как применять модель стимулов и возможностей, предложенную в главе 1, для того, чтобы лучше разобраться в действии этих сил.
Внерыночные силы играют решающую роль в процессе изменений в отрасли
Внерыночные силы играют крайне важную роль в формировании инноваций в здравоохранении, и это совершенно неудивительно. Отрасль очень велика и неоднородна, и потому разобраться в действии этих сил – задача для решительных людей. В настоящий момент наши исследования продолжаются, и одна из наших целей – найти пути внедрения в эту отрасль такой организационной системы, которая будет в большей степени благоприятствовать появлению и развитию инноваций. Тем не менее наша модель стимулов и возможностей на достаточно высоком уровне обобщения позволяет объяснить последние тенденции развития отрасли, которые так или иначе влияют на возникновение инноваций.
В этом разделе мы будем постоянно обращаться к схеме 8.3. Сначала мы продемонстрируем, что в отдельных сегментах здравоохранения ситуация близка к условиям инкубатора; затем мы объясним, почему такой механизм, как оплата медицинских услуг силами сторонних организаций (медицинское страхование), мешает появлению инноваций; наконец, мы покажем, как некоторые факторы, например, правила лицензирования, ограничивают инновационные возможности компаний. Наша самая главная идея состоит в следующем: до сих пор американская система страхования ограждала потребителей от того, чтобы принимать решения о соотношении цены и качества, – решения, от которых зависит появление «подрывных» продуктов. Любые действия, вынуждающие потребителей принимать такие решения, создают для компаний дополнительные стимулы, и в результате мы получаем поток «подрывных» инноваций.
Если помните, наша модель стимулов и возможностей предсказывает: инновации процветают, когда в отрасли в изобилии имеются и стимулы, и возможности. Например, благодаря научному прогрессу лечение сердечно-сосудистых заболеваний переместилось в верхний правый квадрат на схеме 8.3. Благодаря развитию физиологии и появлению методов, подобных ангиопластике, кардиологи могут решать проблемы, которые ранее были неразрешимыми. Спрос на медицинские услуги велик. Правительство всеми силами старается совершенствовать лекарства и медицинскую аппаратуру, а страховые компании покрывают большинство форм медицинского обслуживания. Появляется масса инноваций, связанных с лечением сердечно-сосудистых заболеваний; компании рвутся разрабатывать новые приборы для совершенствования ангиопластической процедуры, а также передовые препараты для миллионов американцев, которые либо страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, либо находятся в группе риска.
Но далеко не все заболевания и инновации попадут в верхний правый квадрат. Для некоторых категорий инновационных продуктов путь закрыт: механизм оплаты медицинских услуг силами сторонних организаций убивает главные стимулы для появления этих инноваций. Государственные органы регулирования работают в соответствии с правилами санкционирования и лицензирования, которые четко определяют, какими правами обладает каждая категория медицинских работников и медицинских учреждений, и это ограничивает возможности компаний.
Система оплаты медицинских услуг силами сторонних организаций также лишает компании стимулов для разработки «подрывных» бизнес-моделей, поскольку не позволяет фирмам и индивидуальным потребителям самим выбирать услуги в зависимости от соотношения цены и качества. Соотношение цены и качества очень важно само по себе, ведь потребители только тогда начинают обращать внимание на «подрывные» инновации, когда им приходится оплачивать продукты и услуги из своего кармана. А когда необходимость выбирать между ценой и удобством так уж остро не стоит, сообразительные потребители всегда выберут более высокую цену. Представьте себе снова, что у вашего ребенка болит ухо. Вы можете пойти либо к врачу, либо к медсестре, и каждая из этих услуг стоит 5 долларов. Если принять, что оба варианта для пациента одинаково удобны, любой в этой ситуации выберет визит к доктору, потому что это обычно более дорогостоящая возможность. А теперь представим себе, что доктор говорит следующее: «Процедура А стоит 10 долларов, и вы можете выполнить ее сами. Результат гарантирован в 95 % случаев. Процедура Б дает гарантированный результат в 98 % случаев, выполнить ее сложнее, и она обойдется в тысячу долларов». Здесь у пациента есть выбор между ценой и качеством, и скорее всего большинство пациентов предпочтут менее дорогостоящую «подрывную» альтернативу.
Система оплаты медицинских услуг силами сторонних организаций лишает наше здравоохранение стимулов для развития инноваций – и особенно инноваций «подрывных». Если пациенту не надо беспокоиться о цене на услугу, он всегда выберет более совершенную технологию. Когда потребителю нет необходимости жертвовать некоторыми характеристиками качества (которые, заметим, не так уж ему и важны) в угоду более низким ценам и большему удобству, человек скорее всего не поймет, что существующая технология – это больше, чем ему реально необходимо. Иными словами, отрасли, где потребители не задумываются над соотношением цены и качества, неблагоприятны для «подрывных» процессов. Существующая система оплаты медицинских услуг отодвигает инновации вроде лечения распространенных заболеваний силами медсестер, в нижнюю часть нашей схемы, изображающей соотношение стимулов и возможностей в отрасли.
Система медицинского страхования тоже подавляет развитие этой инновации: медсестры могут лечить большое число заболеваний легкой и средней степеней тяжести, но медицинская страховка, как правило, не покрывает расходов на посещение медсестры. Это лишает компанию стимулов к созданию таких бизнес-моделей, в рамках которых первичный осмотр предоставлен медсестрам. А ведь если бы не было системы медицинского страхования, то потребители платили бы за медицинские услуги из своего кармана.
Как изменить сложившуюся ситуацию? Компании, оплачивающие медицинскую страховку своих сотрудников, могут рассмотреть такую возможность: в рамках программы медицинского страхования компания выплачивает сотруднику определенную сумму, которую он волен потратить на медицинские услуги по своему усмотрению. Интересно, что в конце концов потребители только выиграют оттого, что будут оплачивать медицинские услуги самостоятельно. Благодаря этому у предпринимателей появятся стимулы разрабатывать простые, недорогие «подрывные» инновационные предложения. Результат – больше людей пользуются медицинскими услугами, в то время как последние стоят дешевле. И хотя по-прежнему на повестке дня стоит борьба с раком и другими болезнями, которые считаются неизлечимыми, и над этим всегда будут работать коммерческие компании, мы убеждены: инвестиции в те технологии, что позволяют потребителям, дипломированным медсестрам и фельдшерам оперировать значительным объемом медицинских услуг, чрезвычайно сильно повлияют на отрасль и откроют для компаний новые счастливые возможности роста. И все же пока приходится отмечать, что Управление по контролю над продуктами питания и лекарственными препаратами, а также Национальные институты здравоохранения не выделяют целенаправленно ресурсы именно на те разработки, внедрение которых приведет к серьезным преобразованиям в отрасли. Наш прогноз таков: если система оплаты медицинских услуг силами сторонних организаций будет устранена, то факторы, тормозящие развитие стимулов к появлению инноваций, сойдут на нет, и это будет самый настоящий «подрывной» процесс: скорость изменений в отрасли резко возрастет.
Но как вы, наверное, помните, даже при изобилии стимулов компания не сможет реализовать никаких инноваций, если на ее пути к необходимым возможностям будут стоять непреодолимые препятствия. Можно предложить два вида мер внерыночного характера, которые откроют компаниям новые возможности и тем самым будут способствовать расцвету инноваций.
• Ослабить ограничения на деятельность разных категорий медицинского персонала: тогда дипломированные медсестры получат возможность лечить более широкий круг заболеваний, а инновационные компании разработают новые «подрывные» бизнес-модели первичного медицинского осмотра.
• Смягчить механизм одобрения, с помощью которого новые лекарственные препараты получают разрешение к применению. Тогда инновационные компании смогут разрабатывать аппаратуру и медикаменты, которые не обязательно будет доводить до такого уровня, чтобы на них обратили внимание самые требовательные пациенты. Правительству лучше сохранить нормативный контроль для тех случаев, когда причины и симптоматика заболевания не вполне ясны. Существующие нормативные ограничения появились неспроста, и они сослужили хорошую службу. И без них не обойтись в «проблемной» зоне на схеме 8.2, куда попадают тяжелые заболевания не вполне ясной природы. Однако такие ограничения не столь необходимы для случаев, которые находятся в той зоне схемы 8.2, где уже действуют четкие правила. И именно здесь контроль, продиктованный самыми благими намерениями, ограничивает доступ к максимально удобным, недорогим решениям.
Если же двигаться в другом, противоположном направлении – еще строже ограничить функции медицинского персонала или ужесточить правительственный контроль, – то это значительно замедлит темпы появления инноваций.
Наблюдая за действием внерыночных сил, мы можем глубже осмыслить те принципы, в соответствии с которыми в отрасли пойдет процесс изменений. Прежде чем завершить эту главу и перейти к следующей, мы должны посвятить последний раздел одному важному вопросу общего характера. Итак, в последнем разделе настоящей главы мы поговорим с теми, кто выказывает недоверие в адрес теоретического анализа. Их мнение можно сформулировать так: у каждой отрасли есть свои особенности, следовательно, обобщающие теории для их анализа безрезультатны.
Признаки изменений. Такими признаками могут служить: любые попытки компаний стать ближе к потребителю; любые действия, направленные на создание стимулов для разработки инноваций (например, потребители начинают чаще платить за медицинские услуги из своего кармана); разработки, способствующие появлению новых возможностей (например, прорывы в науке или ослабление ограничений на деятельность разных категорий медицинских работников).
Конкурентная борьба. Медицинские процедуры, которые профессионалам высшей категории кажутся банальными, часто представляются заманчивыми менее квалифицированным медицинским работникам.
Стратегические решения. Новички, которые выходят на рынок с «подрывными» продуктами, должны избежать искушения лечить наиболее тяжелых больных или ориентироваться на самых высококвалифицированных медиков; не следует также увлекаться поиском руководителя, сведущего в медицине.
Здравоохранение: больше сходств с другими отраслями, чем кажется
Инновации – мощное орудие влияния на любую отрасль. Конечно же каждая отрасль по природе своей уникальна, и именно этим неповторимым характером во многом обусловлена судьба инноваций. От того, как устроена цепочка создания стоимости в здравоохранении, зависит, в каких зонах приживутся инновации. Те проблемы, которые раз за разом приходится решать всем компаниям отрасли, определяют коллективные компетенции отрасли. Структура бизнес-модели компании влияет на то, какие продукты и услуги будут для этой компании «подрывными». Когда мы прибегаем к теории инноваций для того, чтобы заглянуть в будущее отрасли, мы должны принимать все это во внимание. Но точно так же, как и в любой другой отрасли, в здравоохранении есть свои «непотребители», неудовлетворенные потребители, потребители со скромными запросами, асимметричные распределения, независимые сети создания стоимости и все те условия, благодаря которым появляются возможности для инноваций, ускоряющих процесс преобразований в отрасли. И пока мы в состоянии правильно выделить нужные признаки, теория инноваций остается полезным инструментом для прогнозирования ситуации в отрасли.
Однако наши критики не сдаются. «Допустим, эти условия имеют место, – говорят они. – Но людям не нужны “подрывные” процессы в здравоохранении. В этой сфере «подрывной» процесс дает только негативный результат. В конце концов, это вам не компьютеры, не телефоны. За ошибки приходится платить человеческой жизнью». Аргументы критиков можно разделить на три категории, которые мы условно обозначим так: «Доктор лучше знает»; «Пациент избегает риска»; «Общественное благо». Рассмотрим каждый из этих аргументов в отдельности.
«Доктор лучше знает» или «Раньше доктор лучше знал»
Часто говорят: чрезвычайно важно, чтобы система медицинских услуг опиралась на труд высококвалифицированных опытных врачей. Такая «доктороцентричная» система, как утверждают ее сторонники, требует, чтобы инновации поддерживали существующий механизм предоставления услуг. Но если бы эти аргументы были верны, то существование «непотребителей» и потребителей со скромными запросами просто не имело бы значения.
Раньше врач действительно должен был быть центром системы здравоохранения, и на то было две причины. Во-первых, фактор неуверенности – порой люди просто не знают точно, стоит ли им обращаться к медикам за помощью. Во-вторых, неравномерное распределение информации – медицинские работники знают больше, чем мы с вами. Но что лежало в основе такой парадигмы? И не изменился ли этот фактор в настоящее время?
Медицина перестала быть искусством, став наукой за последние 50 лет, и пациенту оставалось только слепо верить в то, что говорит доктор. Врач владел специальным знанием, в которое его пациенты не были посвящены. Мы нуждались в опытном профессионале, который указывал нам, в каких случаях надо обращаться за медицинскими услугами и какими они должны быть.
Но постепенно информация стала более доступной – нужные сведения уже можно было раздобыть, например, в Интернете; появились недорогие тесты для самодиагностики, и теперь люди начинают самостоятельно справляться с фактором неуверенности. Не знаем, хорошо это или плохо, но в наше время не всегда можно говорить о том, что врач знает лучше. Врач вполне может действовать исходя из устаревшей информации. Если пациент не пожалеет времени, то он может узнать о своей болезни даже больше, чем знает доктор. Благодаря информационной революции, пациент одним щелчком мыши открывает для себя кладезь познаний в медицине. Сведения, касающиеся здоровья, – такая категория информации, которую чаще всего ищут пользователи Интернета{176}. Некоторые считают, что к врачу пациент обращается затем, чтобы тот назначил лечение. Для тех, кто воспитывался во времена неравномерного распределения информации, это верно. Однако многие из тех пациентов, с которыми мы обсуждали эту проблему, признавались нам, что благодаря тестам самодиагностики и доступности информации они чувствуют себя во всеоружии. Исследования, посвященные тому, как пациенты относятся к своему здоровью, показывают: менее 20 % опрошенных считают, что именно врач управляет отношениями с пациентом в процессе лечения{177}. Именно благодаря изменениям такого рода «подрывные» процессы в сфере здравоохранения сейчас более вероятны, чем когда-либо.
Миф «Пациент избегает риска»
Итак, следующая категория аргументов: критики утверждают, что пациенты отвергнут любые непроверенные, относительно несложные инновации, поскольку не захотят рисковать своим здоровьем. Это утверждение можно проинтерпретировать так: пациенты не желают рисковать здоровьем, приобретая медицинские услуги по более низкой цене и у менее квалифицированного персонала. Но если люди действительно так заботятся о том, чтобы не навредить своему здоровью, то как объяснить те очевидные риски, на которые большинство из нас идут каждый день? Кто из нас пристегивается ремнем, когда садится в машину? Многие из нас имеют привычки, уже давно зарекомендовавшие себя как вредные: это курение, потребление большого количества алкоголя, употребление чрезмерно жирной пищи. На самом деле люди более чем рискуют своим здоровьем. Можно даже сказать, что они каждый день ходят по краю пропасти. Ведь даже такие экстремальные виды спорта, как прыжки с тарзанки и полеты на дельтаплане, становятся день ото дня все популярнее.
Более того, в 2003 году потребители потратили на услуги альтернативной медицины примерно 100 миллиардов долларов. То есть мы видим, что значительная часть населения США готова отдавать свои кровные, заработанные деньги за гомеопатию, натуропатию, релаксотерапию, причем этим людям и в голову не приходит проконсультироваться насчет этих видов лечения с лечащими врачами. А это означает, что число пациентов, доверяющих таким методам лечения, которые не одобряют традиционные врачи, растет. Таким образом, каждый день и каждую минуту люди демонстрируют, что они готовы рисковать, и рисковать не чем иным, как своим здоровьем, а это, в свою очередь, – еще один аргумент в пользу того, что «подрывные» процессы в отрасли вполне возможны и вполне вероятны.
Если здравоохранение – общественное благо, то «подрывные» процессы следует только поощрять
Наконец, последняя категория аргументов, выдвинутых критиками: если здравоохранение работает на общественное благо, то каждый человек заслуживает самого лучшего. «Подрывные» инновации в самом начале обычно не обладают всей функциональностью, которая есть у продуктов, уже утвердившихся на рынке. И так как новое предложение по качеству уступает старому, продолжают наши критики, то от «подрывных» услуг надо отказаться.
Но окончательно разобраться в этом вопросе нам поможет определение качества в сфере здравоохранения. С точки зрения нашего общества дорогие услуги, недоступные большинству людей, не являются качественными. Любой аргумент в защиту общественного блага должен отстаивать «подрывные» инновации, а не отрицать их. Мы видим, что исторически «подрывные» инновации всегда служили общественному благосостоянию, поскольку каждый «подрывной» продукт нес людям крайне желанный набор свойств. Не надо забывать, что хотя «подрывные» продукты и уступают существующим по некоторым эксплуатационным характеристикам, они выигрывают по другим параметрам – таким, как простота в использовании и удобство. Более того, благодаря низким ценам «подрывные» инновации помогают решать некоторые социальные проблемы, так как приобщают к качественному медицинскому обслуживанию более широкие слои населения.
У нашего здравоохранения свои проблемы. Кажется, в отрасли царит неразрешимый парадокс: лечение становится все дороже, но при этом мы считаем, что медицинские услуги должны быть доступны самым широким слоям населения. Будущее обещает еще более серьезные проблемы: поколение эпохи беби-бума подрастает, но подрастает с целым букетом хронических заболеваний, лечение которых обходится в крупные суммы. А поскольку интенсивное медицинское обслуживание, в котором хронический больной будет нуждаться всю жизнь, стоит очень дорого, цены на медицинские услуги будут и дальше расти.
Наша теория инноваций утверждает: одна из главных причин кризиса в сфере здравоохранения заключается в том, что большинство компаний неправильно понимают, что такое качество, и потому действуют не самым лучшим образом. Безусловно, есть ситуации, когда пациенту реально необходим специалист действительно высокого класса, и больной готов заплатить любые деньги за то, чтобы такой врач поставил ему диагноз и взялся его лечить. Но есть и другие ситуации – ситуации, когда пациент вкладывает в понятие «качество» совсем иное: например, удобство или низкие цены. В погоне за совершенствованием эффективности наша сегодняшняя медицина предлагает продукты на все случаи жизни, мало заботясь об этих вполне реальных потребностях. Если появятся «подрывные» инновационные продукты, то они помогут решить именно такие проблемы пациентов. Результатом «подрывных» процессов в отрасли может стать медицина, которая хорошо справляется со сложными случаями, но одновременно предлагает удобные, недорогие решения для «непотребителей» и потребителей со скромными запросами.
Наша теория помогает предвидеть грядущие перемены. Расходы на медицинское обслуживание постоянно растут, поэтому отрасль превращается в настоящее «золотое дно», и лучшие умы мировой экономики уже бьются над тем, как можно использовать новые возможности. Наука настойчиво предлагает свои последние достижения для широкого применения в медицине, и, как нам подсказывают уроки истории, это предложение будет востребовано. Благодаря успешным «подрывным» инновациям лечение в конце концов превратится в комплекс профилактических мер, что позволит каждому из нас тщательнее следить за своим здоровьем. А возможности открываются совершенно невероятные – причем возможности не только получать прибыль, но и повышать общественное благосостояние: компании, предлагающие инновационные продукты, помогают потребителям сделать правильный выбор между ценой, качеством и доступностью.
Итак, проанализировав здравоохранение, мы пришли к трем основным выводам.
• Благодаря научному прогрессу возникают новые классификационные схемы, разрабатываются правила, в соответствии с которыми в медицине создаются лечебно-профилактические процедуры.
• Благодаря возникновению таких правил менее квалифицированные медицинские работники могут делать то, что раньше требовало большого опыта и глубоких специальных знаний.
• Внерыночные силы влияют на ситуацию на тех рынках, где появляются инновации, так как стимулы и возможности в отрасли во многом зависят от действия этих сил.