Он нахмурился: «Почему результаты стали хуже?»
Жанель пожала плечами.
Кашель был в последнее время? Нет. Простуда? Нет. Грипп? Нет. Она совершенно уверена, что регулярно принимала таблетки все это время? Да, конечно. Каждый день? Да. Но когда-нибудь все же пропускала прием? Конечно, все пропускают время от времени. «Время от времени» – это как часто?
И постепенно Уорвик выудил из нее целую историю: как выяснилось, последние несколько месяцев она практически не принимала медикаменты.
Доктор активно продолжал расследование: «Но почему ты не принимаешь лекарства?» Он не выглядел ни удивленным, ни рассерженным. Казалось, он испытывает искреннее любопытство, как будто никогда ранее не сталкивался с подобной ситуацией.
«Я не знаю».
Уорвик продолжал наседать: «Что мешает тебе принимать лекарства?»
«Не знаю».
«Вот тут, – он показал на собственную голову, – что происходит?»
«Я не знаю», – повторила она.
Он на секунду замолчал. А потом заговорил со мной, делая очередной заход.
Уорвик помолчал и обратился ко мне: «Дело в том, что все пациенты с таким диагнозом – прекрасные исследователи. Они постоянно экспериментируют. А мы должны помочь им интерпретировать результаты, которые они получают в ходе своих опытов. Иногда они просто перестают принимать лекарства и делать процедуры. И что происходит? Они не чувствуют себя хуже. И тогда делают вывод, что доктор Уорвик – просто дурачок».
«Давайте посмотрим на цифры», – продолжал он, глядя на меня и не обращая внимания на Жанель. Он подошел к маленькой грифельной доске на стене. Доска выглядела так, будто на ней часто писали. «Каждый день у пациента с диагнозом кистозный фиброз есть риск получить серьезную болезнь легких, и этот риск равен 0,5 %». Он записал цифру. Жанель закатила глаза. Потом стала демонстративно качать ногой.
«Ежедневный риск подхватить болезнь легких с диагнозом кистозный фиброз, когда пациент получает медикаментозное лечение, равен 0,05 %, – продолжал он, записывая и это число. – Поэтому, когда ты ставишь свой эксперимент, ты думаешь, что в одном случае вероятность сохранить хорошее самочувствие составляет 99,95 %, а в другом 99,5 %. Практически никакой разницы, так? В любой момент вероятность того, что ты будешь хорошо себя чувствовать, составляет почти 100 %. Но, – он взял паузу и сделал шаг в мою сторону, – тут есть большая разница». Он продолжал писать: «Сложи эти цифры по отдельности в годовой перспективе и увидишь, что в первом случае твои шансы провести 2004 год хорошо, без осложнений, составляют 83 из 100, а в другом лишь 16 из 100».
Он повернулся к Жанель. «Удастся ли тебе сохранить нормальное самочувствие всю свою жизнь? Доживешь ли ты до возраста, когда станешь пациентом гериатрического отделения? – спросил он ее. Наконец-то ее нога перестала дергаться. – Я ничего не могу тебе обещать. Могу только оценивать вероятность».
В этой короткой речи отразилась суть мировоззрения Уорвика. Он верил, что достигать выдающихся результатов ему удается благодаря умению осознать разницу между 99,5 % успеха и 99,95 % успеха. Подобная логика действует и во многих других сферах: когда мы ловим мяч, производим микрочипы, обеспечиваем экспресс-доставку грузов. Но, в отличие от других отраслей, в медицине за этими малыми долями процентов стоят человеческие жизни.
Вот для чего Уорвик подсчитал и показал эту разницу Жанель. По ходу разговора выяснилось, что у нее новый бойфренд, а еще другая работа, причем по ночам. У ее друга своя квартира, и девушка проводит все время либо на работе, либо у него, дома бывает редко и поэтому пропускает прием лекарств. А в школе, по новым правилам, ей приходилось за каждой дозой подходить к школьной медсестре, поэтому она просто стала пропускать прием: «Сами понимаете, какая это морока». Уорвик выяснил, что какие-то лекарства она все-таки принимала, а какие-то пропускала. Один препарат пила потому, что, по ее ощущениям, только от него был хоть какой-то эффект. Она также не забросила витамины. Почему? Потому что они не такие противные. Остальные медикаменты просто отменила.
Уорвик предложил поступить так: каждый день после школы Жанель будет приезжать домой на свои дыхательные процедуры, а ее лучший друг проследит за этим. Также она всегда должна держать лекарства в сумке или кармане, когда находится на занятиях в школе, и принимать их самостоятельно. («Медсестра не позволит». – «А ты ей не говори», – все равно в глазах девушки лечение превратилось в акцию протеста.) Жанель согласилась. И еще кое-что: нужно на несколько дней лечь в больницу, чтобы пройти терапию и восстановить упущенные результаты. Она уставилась на него: «Сегодня?»
«Да, сегодня».
«Может, завтра?»
«Мы потерпели неудачу, Жанель, – сказал он. – Важно признать свой проигрыш».
И тут она расплакалась.
Но доктор Уорвик вовсе не проиграл. Как раз наоборот: он был на пути к успеху, потому что позволял себе игнорировать стандартные категории[35].
Это, конечно же, история о категориях: кистозный фиброз – заболевание, подходы доктора Уорвика – лечение. А еще это история про числа. Уорвик приводил их в большом количестве, но не для того, чтобы подогнать лечение под некие стандарты, а чтобы подкрепить свои доводы. Он достиг успеха именно потому, что не превратил лечение в стандартный товар, а из пациента не стал делать объект услуг. Он работал с девушкой, игнорируя даже категорию «пациент»[36].
Портер и Тайсберг утверждали, что «конкуренция должна стимулировать поставщиков предлагать услуги, по сути и качеству не хуже или даже лучше, чем у лучшего в регионе, стране и даже мире» [2006, с. 47]. Но с кем же конкурировал доктор Уорвик? Разве фраза «по сути и качеству не хуже или даже лучше» отражает суть его успеха? Безусловно, конкуренция влияет на его деятельность, но он соперничает в большей степени сам с собой, чтобы добиваться наилучших результатов. (А разве не так же действует Майкл Портер, в силу чего его работы стали выдающимися?) Гаванде отлично отразил эту идею в финале своей статьи:
Получается, людей волнует даже не то, что они весьма посредственно выполняют свою работу, а то, что приходится с этим мириться. Все понимают, что в большинстве сфер жизни мы действительно вынуждены соглашаться с неким средним результатом. И иногда, скажем, в вопросах внешнего вида, доходов или успехов на теннисном корте, мы это с легкостью принимаем. А если дело касается работы вашего хирурга, педиатра, участкового полицейского или педагогов средней школы? Когда на кону наша жизнь или жизнь нашего отпрыска, мы надеемся, что не столкнемся с посредственностью. И поэтому я заставляю себя становиться все лучше. Может, пока я и не лучший, но искренне верю, что стану. И вы ждете от меня того же. Что бы ни говорили сухие цифры [2004, с. 7].
Поэтому, молю, пожалуйста, пусть мне встретятся такие сотрудники системы здравоохранения, которые вместо того чтобы держать нос по ветру, просто стремятся оставаться лучшими – то есть как можно качественнее выполняют свою работу. А если вы администратор, экономист или даже врач, преданный фактам и цифрам, пожалуйста, делайте все возможное и идите дальше категоризации, превращения лечения в товар и исключительно количественной оценки происходящего, чтобы использовать практический опыт и учиться работать вне стандартных категорий, на основе нескольких или вообще без оглядки на них.
Все это, кстати, касается и политиков, озабоченных здравоохранением. В статье New York Review of Books под названием Health Care: Who Knows ‘Best’? («Здравоохранение: кто знает “лучших”?») [2010] Джером Групман описывает развернувшуюся в администрации президента Обамы дискуссию по подходу, основанному на «лучших практиках» и «согласованных стандартах». Как сформулировал тогда президент, «давайте определять, что работает, а что нет, исходя из результатов исследований. Давайте стимулировать и врачей, и пациентов использовать действенные подходы. Давайте откажемся от неэффективных методов. Давайте убедимся, что система материального стимулирования позволяет докторам подбирать и применять оптимальное лечение».
Если бы все было так просто.
Интересно, что и политики – левые, правые и центристы, а в наши дни между ними нет почти никакой разницы – часто опираются на технократические подходы (почитайте, к примеру, что пишет Поллок [2004] о Блэре в Великобритании, а Френч [1980] о Трюдо в Канаде). Происходит ли это потому, что многие из них имеют высшее юридическое образование – профессию, предполагающую мастерское владение словом (то есть категориями)? Или это связано с тем, что в крупных странах политики слишком далеки от реальных действий, а потому оказываются в полной зависимости от статистических данных?
«Эта аксиома хорошо известна: нельзя управлять тем, что невозможно измерить» (Каплан и Портер, в предисловии к How to Solve the Cost Crisis in Health Care («Как решить ценовой кризис в здравоохранении») [2011, с. 4]). Да, выражение это действительно всем знакомо, спору нет, но оно ведь не истина и вообще-то звучит довольно глупо.
Это еще один миф, который уже столько лет многим мешает, причем не только в медицине. От стремления профессионалов все подряд измерять и оценивать ужасно пострадала сфера образования. Для примера процитирую статью из New York Times под названием How Measurement Fails Doctors and Teachers («Как измерения вредят докторам и преподавателям»), [Уотчер, 2016]: «Мы достигаем целей, но упускаем суть». А в последние годы эта пресловутая «пресыщенность измерениями», описываемая в статье, отрицательно сказалась на результатах многих американских предприятий, да и на легендарном духе предпринимательства, характерном для этой страны.