И вот хирургу задали вопрос о числе успешно проведенных операций: «8 из 10, – ответил он, – а могло быть и 9 из 11, после повторного вмешательства» (как видите, он учитывал пересаженную печень, а не пациентов). Иммунолог сказал: «7 из 10», – так как считал, что хирургу не следовало оперировать женщину с раком. Менеджеры уточнили: «6 из 10». Медсестры же, которые лучше всех знали пациентов, произнесли: «3 из 10». А теперь внимание, правильный ответ…
Где волшебный конверт с подсказкой для тех, кому придется принимать решение – продолжать ли пересадки?
В-третьих, для получения точных данных может требоваться время. Даже качественная информация не сразу «превращается в твердые факты». И не думайте, что стремительно растущая скорость передачи сведений что-то меняет: события и результаты сначала должны быть задокументированы как «факты», а затем агрегированы и собраны в отчеты, которым, возможно, еще некоторое время нужно «отлежаться».
В-четвертых, поразительное количество данных попросту не имеет достаточной надежности. Поднимите этот тяжкий камень точных фактов и посмотрите, что под ним шевелится.
Государственные организации обожают накапливать статистику: они собирают ее, суммируют, возводят в степень, извлекают кубический корень и строят чудесные диаграммы. Но важно помнить, что каждая цитируемая цифра поступает к ним от деревенского сплетника, который записывает все, что пожелает его левая пятка (высказывание приписывается сэру Джозии Стэмпу, 1928, цит. по [Мальц, 1997]).
Думаете, в больницах, где медсестры и доктора постоянно отвлекаются для решения административных вопросов, кто-то будет копаться в прошлом и выяснять, что именно записал тот сплетник? Более того, зафиксированные факты, на которые еще можно положиться в первоисточнике, легко теряют ценность при обобщении. Цифры округляются, нюансы теряются, да и ошибки случаются. Любой, кто когда-либо проводил количественные измерения, знает, насколько серьезными могут быть искажения, как умышленные, так и случайные.
Более того, итоги и выводы – совсем не одно и то же: успех зависит от того, что измеряется и каким образом. Помните историю Vioxx[40] и многих других препаратов, применение которых начиналось с хороших показателей? Вы ищете действительно хорошего хирурга для проведения трудной операции? Рискну предложить рассмотреть тех, у кого высок рейтинг смертельных исходов после операций, потому что, возможно, именно они имели дело с самыми трудными случаями[41].
В 1950 году Эли Девонс опубликовала замечательное исследование о точных данных, которые использовались во время Второй мировой войны в Министерстве авиации Великобритании. Ее находки оказались далеко не радостными. Сбор данных и фактов был в крайней степени трудным и тонким делом, требовал «высочайшего мастерства и навыков», однако к нему «относились ‹…› как к примитивной, отупляющей, рутинной работе, на выполнение которой предпочитали назначать самых нерасторопных и недалеких клерков» [1950, с. 134]. В формируемые массивы информации то и дело попадали ошибки: к примеру, все месяцы календарного года рассматривались количественно равными, хотя в некоторых встречались государственные праздники, то есть выходных было больше. «Цифры часто становились просто удобным способом сформулировать или обосновать суждения и догадки». Иногда они «выводились посредством разных арифметических фокусов. И как только цифра была получена и записана ‹…› никто не мог уже с помощью логических аргументов доказать, что она не соответствует действительности». А затем эти цифры становились «статистикой», приобретая авторитет и неприкосновенность наравне с Библией [1950, с. 155].
Чтобы завершить это обсуждение и полностью осознать, какими могут быть последствия излишнего увлечения количественными оценками, рассмотрим понятие «эффективность» [Минцберг, 1982; 1989, глава 6]. Еще Герберт Саймон [1950, с. 14], лауреат премии по экономике, которую некорректно называют Нобелевской[42], описывал эффективность как «абсолютно нейтральное понятие» – получение максимальной результативности от вложенных усилий. Судя по этому определению, здравоохранению стоит подтянуть показатель эффективности на вложенные средства, чтобы добиться большей результативности. Кто же станет спорить?
А я бы поспорил. Давайте разберемся, как мы понимаем эффективность на практике. Я говорю: «Ресторан эффективен». Что я имею в виду? (Остановитесь на секунду и предложите какой-нибудь критерий оценки.) Следующее утверждение: дом, в котором я живу, тоже эффективен (снова задумайтесь о критерии).
Вы решили учесть скорость обслуживания в ресторане или расходы на отопление дома? Я задавал этот вопрос много раз, и большинство людей (по крайней мере, англоговорящие, так как в других языках слово «эффективность» может иметь другие коннотации) предлагали именно эти два параметра. Почему? Как часто вы выбираете ресторан на основании скорости обслуживания, а не качества блюд? И покупал ли кто-нибудь дом, исходя из результативности системы отопления, а не, скажем, внешнего вида или близости к хорошим школам? Возможно ли, чтобы большинство из нас были настолько неэффективными? Технически – да, практически – нет.
Вы осознаёте, что происходит? Когда люди используют слово «эффективность», они подсознательно сосредоточиваются на параметре, который легче всего измерить. Точно так же поступают, к сожалению, многие менеджеры, экономисты, бухгалтеры и администраторы, стремясь добиться роста эффективности (это же касается и продуктивности), не говоря уж о том студенте МВА, который изучал результативность симфонического оркестра. В мире, где не все одинаково легко поддается измерению, фокусируя внимание на эффективности, мы отвлекаемся от других, более важных вещей. И это особенно ярко проявляется в здравоохранении (а также в образовании). Это происходит по следующим причинам.
• Чаще всего расходы измерить проще, чем выгоду. Сравните экономию от сокращения обслуживающего персонала и влияние этого решения на качество ухода за больными.
• Денежные расходы обычно измерить легче, чем социальные «затраты». Сравните вышеупомянутые сокращения персонала – и последствия выросшей нагрузки для медсестер, которые остались работать в больницах[43].
• Экономические выгоды обычно легче измерить, чем социальные. Поэтому врачам чаще платят за количество принятых ими пациентов, а не за качество лечения.
Итак, то, что люди называют эффективностью, слишком часто сводится к экономике, а точнее, к экономии – сокращению материальных затрат за счет нематериальных выгод[44]. Простой пример: вы сейчас держите в руках эту книгу. Каковы ваши издержки? Тут все просто: вы потратили определенную сумму на покупку издания и затратили определенное количество часов на чтение. А теперь попробуйте подсчитать выгоду от этой книги.
Желаю удачи. Вы можете почерпнуть в этой книге массу ярких идей, но так и не найти возможность их применить. А может быть, сейчас придираетесь к каждому слову (хотя почему тогда читаете?), но через несколько лет примете важное решение на основе только что прочитанного, хотя и забудете уже об этой книге. Так что же, чтобы получить измеримую выгоду, нужно прекратить читать? Но тогда придется отказаться от чтения вовсе, а то и от жизни. Подумайте только, какими эффективными вы тогда станете!
Давайте задумаемся о качестве ресторанов и других общественных мест. Пирсиг[45] (1974) написал ставшую популярной книгу Zen and the Art of Motorcycle Maintenance[46], в которой утверждал, в частности, что невозможно строго определить качество (а уж тем более его измерить), и тем не менее мы узнаём качество, когда видим его. Любопытно, замечают ли те чиновники, которые жертвуют качеством в пользу снижения издержек, его рост, когда читают отчеты?
Несколько лет назад правительство Канады сократило финансирование государственной программы здравоохранения Medicare. Экономия стала заметна тут же, на конкретных цифрах в бюджетных ведомостях. Но влияние реформы на качество здравоохранения проявилось только годы спустя, да и то поначалу скорее на отдельных примерах, чем в виде статистики: к примеру, пациент умер, ожидая врача в переполненном отделении скорой помощи. Со временем эти случаи переросли в настоящий кризис, поэтому деньги в бюджет вернули (кстати, решение в обоих случаях принимал один и тот же человек: вернул деньги, будучи премьер-министром, после того, как сократил финансирование в ранге министра финансов).
А что вы скажете по поводу решений, принимаемых правительствами многих стран, о закрытии психиатрических больниц? И все ради экономии! В этих случаях чиновники тоже руководствовались стремлением к эффективности: сэкономь сейчас, заплати потом (на самом деле мы всегда платим сейчас, просто осознаём это позже). Чтобы сокращать издержки, большого ума не требуется, – но хорошо бы делать это, не снижая качества.
В статье, написанной тремя консультантами McKinsey, под названием Private Solutions for Health Care in the Gulf («Частные решения для здравоохранения в странах Персидского залива», Хедигер и др., 2007), рассказывается, причем в положительном ключе, об одной стране, где «частные компании приглашаются для участия в тендере и в заявке должны указать, на какое минимальное финансирование готовы согласиться, сохраняя установленные стандарты качества обслуживания». Другая страна заключила контракт на обслуживание медицинской программы с подрядчиком, который получил «полнейшую операционную свободу при сохранении всей ответственности за результат» (2007, с. 55). Звучит красиво, но проверял ли кто-нибудь, насколько конкретно определены эти «стандарты качества» и в какой степени полной была та ответственность?