[54].
Какой будет система здравоохранения, если все участники начнут уделять основное внимание ценности услуг для пациентов? Провайдеры предложат услуги, которые способны оказывать на максимально высоком уровне, и не будут пытаться продать как можно более широкий их набор каждому нуждающемуся. Уход организуется на основе диагноза и состояния, при этом работа на всех этапах будет скоординирована… Все меньше провайдеров станут пытаться обслужить всех пациентов, с любыми диагнозами; с другой стороны, оказываемые услуги будут гораздо более интегрированными… Объем избыточных мощностей, существующий сегодня, заметно сократится. Все больше региональных и национальных провайдеров услуг высочайшего качества заработают в нескольких регионах, формируя партнерские связи с местными учреждениями здравоохранения [2004, с. 382–383].
Географическая зона действия большинства организаций здравоохранения в настоящее время слишком узка [2006, с. 151].
Звучит несколько утопично, согласны?
Специализированные больницы, которые Херцлингер называет «узкопрофильными предприятиями» [2007, с. 168–172], конечно, существуют; в них занимаются, скажем, лечением катаракты или грыжи[55]. И в некоторых случаях это вполне оправданно, но таких случаев несколько меньше, чем предполагают авторы. Многие услуги, оказываемые больницами, должны быть доступны в каждом районе (скажем, акушерские) и даже в каждом учреждении здравоохранения (скажем, экстренная помощь); должна сохраняться возможность при необходимости направлять пациентов к узким специалистам. При этом многие болезни попадают сразу в несколько категорий, поэтому в одной больнице или поликлинике требуется присутствие нескольких разных специалистов. Пациенты гериатрического и некоторых других отделений часто не могут переводиться в другой город, так как это может ухудшить их состояние, да и для их семей это означало бы дополнительные неудобства. Другими словами, в области здравоохранения, и далеко не только в клиниках, важно учитывать интересы местных сообществ, даже если они не принимаются в расчет ведущими экономистами. (В книге Портера и Тайсберг «Переосмысление системы здравоохранения» основное внимание уделяется больницам и болезням, а не помощи, организуемой местными органами здравоохранения, и не собственно охране здоровья.)
Авторы определенно правы в том, что лучше уделять основное внимание состоянию пациента «в комплексе», чем работать с отдельными симптомами и видами лечения. Но не правильнее ли делать акцент на охране здоровья, а не только на лечении болезни, и на человеке, а не на пациенте?
Для Портера и Тайсберг это почти риторический вопрос.
В условиях нормального рынка конкуренция стимулирует непрерывные улучшения, которые проявляются в снижении издержек и повышении качества. Скорое внедрение инноваций приводит к быстрому распространению новых технологий и повышению качества работы. Успешные предприятия процветают и растут, а их более слабые соперники реструктуризируются или вовсе исчезают. Стоимость снижается (с учетом повышения качества), ценность услуг и продуктов возрастает, рынок расширяется, чтобы удовлетворить потребности растущей клиентской базы [2006, с. 3].
Разумеется, конкуренция может стимулировать инновации: посмотрите на Apple, Google, Amazon. Но всегда ли? Не может ли она в некоторых случаях подавлять инновации?
Возьмем для примера фармацевтические компании. Они определенно конкурируют в области исследований: каждая стремится первой найти прорывную формулу. И многим это удается. Но, как уже говорили, мы знаем, что исследования в некоторых крупнейших компаниях отрасли за последние годы не дают результата. В статье Patent Nonsense я старался привлечь к этой проблеме внимание.
Еще в 2003 году New York Times писала, что «9 % ученых» покинули в последнее время компанию GlaxoSmithKline, так как считали, что «результативность их лабораторной работы падает. “Это полная катастрофа”, – сказал один из них, доктор Питер Табер, который до февраля руководил подразделением клинических исследований компании». Он добавил: «Воздействие слияний на результативность исследовательских программ – проблема, с которой отрасли еще предстоит разобраться» [Харрис, 2003]. Боуи и Дайер [2004] писали в Financial Times о компании Pfizer, которая крайне активно занималась поглощениями и слияниями; утверждалось, что «пока компания занималась сделками, ее исследовательская деятельность практически прекратилась» [2006b, с. 374].
Каковы важнейшие открытия ХХ века в области фармакологии? Остановитесь и попробуйте составить собственный список.
Возможно, вы назвали пенициллин (благодаря которому стали появляться антибиотики), инсулин для лечения диабета, вакцину Солка против полиомиелита? Напомню, все три были созданы в некоммерческих лабораториях. С кем конкурировал Александр Флеминг, когда понял, что грибок, выросший в его лабораторной чашке, можно использовать для лечения заболеваний? (В наши дни Флеминг сидел бы перед экраном компьютера в одной из лабораторий и анализировал миллионы молекул.)
Конечно, нам известны и истории об известных ученых, которые конкурируют друг с другом, стремясь первыми сделать важное открытие (говорят, так была открыта двойная спираль, и тоже, кстати, в некоммерческой лаборатории). Несколько реже говорят о не менее распространенном сотрудничестве ученых, которые используют идеи друг друга (Крик заимствовал у Уотсона, а то и у Франклин[56]).
Скрывают ли ученые результаты своих исследований друг от друга, если начинают соперничать? Стимулирует такая конкуренция рост инноваций? Или она его замедляет? На все эти вопросы можно дать утвердительный ответ, в зависимости от обстоятельств. Существует, конечно, стремление обойти других, и не всегда удается использовать чужие идеи и развить их (кстати, Уотсон и Крик использовали идею Франклин, хотя и относились друг к другу с взаимным подозрением)[57]. Так что конкуренцию нельзя считать однозначно более эффективным средством стимулирования развития здравоохранения, чем сотрудничество. Нам нужно и то, и другое. Позволим себе повторить еще раз: талантливые люди добиваются успеха в том, что получается лучше всего лично у них[58].
Рынок – это прекрасно. Поверьте, я очень ценю возможность выбрать автомобиль или ресторан в соответствии с собственными предпочтениями. Если меня плохо обслужили, я ухожу в другое место. Не меньше я ценю и возможность выбирать себе врача. Но действительно ли свобода выбора и в том случае обеспечивает соблюдение моих интересов просто потому, что все врачи до смерти боятся, если я «уйду к другому провайдеру»?
Насколько связаны все эти рассуждения о пользе конкуренции с собственно фактом соперничества? Давайте разберемся, что же оно обозначает.
Представим одну из специализированных больниц, о которых пишут Портер и Тайсберг. Действительно ли она более конкурентоспособна? Можно утверждать: чем уже специализация больницы, тем меньше она соперничает с такими же узкопрофильными учреждениями. Сколько клиник, в которых лечат исключительно грыжи, может себе позволить каждый регион? Как и в бизнесе, конкуренция в значительной мере связана со стремлением подавить соперников на собственном рынке – к примеру, за счет слияний с кем-то из них, создания картелей, лоббирования законодателей ради льготных тарифов и т. д.[59]
А еще существует конкуренция за финансовые результаты, и фармацевтические компании пытаются подкупить выписывающих препарат докторов с помощью разнообразных подарков, а также повлиять на результаты исследований действия препаратов за счет обеспечения финансирования этих самых исследований.
Вряд ли Портер и Тайсберг мечтали об этом. Но часто именно это мы с вами и получаем. В здравоохранении это может быть особенно опасным, и не только потому, что связано с вопросами жизни и смерти, но и потому, что применение принципа полной ответственности покупателя (когда защита его интересов – его же дело) здесь означает запредельную степень цинизма, потому что в здравоохранении продавец услуг осведомлен принципиально лучше, чем покупатель.
Автор одной из статей в New York Times считает, что высокая стоимость медицинских услуг в США связана с избыточной конкуренцией: «Дублирование обработки обращений, огромное количество страховых продуктов, сложная система оплаты счетов, высокие расходы на маркетинг [а также огромный объем бумажной работы, которой приходится заниматься американским врачам и больницам и которой вовсе не существует ни в Канаде, ни в Британии] приводят к росту административных расходов» [Бернасек, 2006]. Приведу яркий пример как раз на эту тему.
Это произошло ‹…› в отделении экстренной помощи. Женщина была доставлена в 4 утра с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта ‹…› Пациентка застрахована. Доктор вызвал гастроэнтеролога, который должен был провести экстренную операцию и остановить кровотечение, но тот отказался заниматься больной до получения согласования со страховой компанией: он прекрасно понимал, что иначе его работа не будет оплачена. Больше часа доктор пытался связаться со страховой компанией. За это время пациентке пришлось ввести четыре литра крови, чего не потребовалось бы, если бы операция началась немедленно. Когда возникли опасения, что женщина просто не доживет до вмешательства… доктор снова позвонил в страховую и сообщил, что если они срочно не авторизуют процедуру, он обратится в журнал Las Vegas Review Journal и расскажет об этой истории. Только тогда страховая согласовала проведение операции для остановки кровотечения [Хитченс, 1998, с. 66].