Гордон Бест, американец, много лет проживший в Англии, где он консультировал многих высокопоставленных чиновников из области здравоохранения, утверждает: в США «всем ясно ‹…› что наличие конкуренции между учреждениями здравоохранения серьезно осложняет работу всего рынка и повышает транзакционные и административные издержки, но не особенно влияет на результаты лечения» [2007, с. 11].
Какой же вывод мы можем сделать в отношении конкуренции? Действительно ли американская система здравоохранения из-за избыточного соперничества перестает функционировать? Да, в значительной степени это так. Так что в качестве решения для начала можно посмотреть проблеме в глаза. «Ответственных больше нет», – написал Харрис [2004] в статье, опубликованной New York Times, о проблемах, связанных с дефицитом лекарств. А кто должен быть ответственным? Если вы американец и думаете, что любой рынок обязан быть конкурентным, лучше закройте глаза и не читайте ответ, который я предложу в конце обсуждения следующего мифа.
Бесспорно, всем свойственно конкурировать, и это имеет как позитивные, так и негативные последствия. Но мы также способны сотрудничать, из чего определенно следует больше хорошего, чем плохого. Особенно в здравоохранении.
Я говорю сейчас не только о соперничестве провайдеров услуг за клиентов, но и о конкуренции в целом за самые разнообразные ресурсы. Чего стоят одни лишь баталии в области законодательства и регулирования: врачи спорят за право увеличить число койко-мест, больницы бьются за повышение объема финансирования. В известном смысле все это можно понять, но в здравоохранении подобная борьба часто выходит за рамки разумного. И когда столько влиятельных лиц начинают уделять время исключительно лечению отдельных заболеваний, неудивительно, что пропаганда здорового образа жизни и профилактика получают минимум внимания. Конкуренция на руку тем, кто обладает авторитетом. В США, да и не только, во имя сохранения конкуренции система здравоохранения начинает страдать от избыточной индивидуализации: каждый пользователь, провайдер, регион, каждая услуга и организация – сами за себя.
Портер и Тайсберг писали: «На самом фундаментальном уровне конкуренция в здравоохранении должна появляться везде, где формируется ценность» [2006, с. 5]. Заменим слово конкуренция словом сотрудничество – и предложение получается гораздо более убедительным. В итоге здравоохранение отчаянно нуждается не в усилении соперничества и не в конкуренции нового типа, а в гораздо большем объеме сотрудничества, кооперации и координации усилий.
7. Миф седьмой. Организации здравоохранения станут работать лучше, если управлять ими как бизнесами
В отношении подходов к управлению чем бы то ни было в современном обществе, а особенно в США, сложился следующий миф: лучше всего работают бизнес-инструменты, а решения, принятые в организациях других типов, особенно государственных, конечно, неправильные. То есть все должны копировать бизнес-подходы или совсем превращаться в коммерческие организации.
В государственном секторе эта теория продвигается под лозунгом «новых подходов к государственному управлению», что звучит как эвфемизм для традиционных корпоративных подходов [Минцберг, 1996]. В результате значительная часть государственных организаций ведут себя как потерявший память пациент и притворяются коммерческими организациями. Когда в 2002 году (при президенте США Джордже Буше) один из сотрудников Белого дома отвечал на вопросы о причинах задержки начала пропагандистской кампании в поддержку военного вторжения в Ирак, он сказал: «С точки зрения маркетинга нельзя выпускать на рынок новый продукт в августе». Понимаете, война – это теперь новый продукт! Когда в рамках той же администрации был назначен министр сухопутных войск, он пообещал использовать в своей деятельности «разумные бизнес-подходы». До этого чиновник работал в корпорации Enron, прямо перед ее фантастическим коллапсом.
Настало время доказать обратное: нынешние подходы к менеджменту, принятые в большей части корпоративного мира, не годятся уже для самого бизнеса, не говоря о здравоохранении и многих других сегментах социального и государственного управления (см. также главу 4 моей книги Managers Not MBAs[60] ]). Все дело в том, что современные подходы к менеджменту в значительной степени основываются на мифах: люди – это человеческие ресурсы (я-то лично человек, а не ресурс); менеджеров готовят по программе МВА (там создаются высокомерие и завышенная самооценка, а не менеджеры); лидеры в чем-то существенно превосходят просто менеджеров (но попробуйте стать лидером, никем не управляя); стратегии можно разрабатывать «наверху» и потом «спускать» для внедрения (в этом случае «верх» – совершенно неверная метафора, а стратегии возникают при исследовании и познании, а не планировании [Минцберг, 1989]); главное в организациях – это графики и миссия (если кто-то из сотрудников больницы нуждается в сформулированной миссии организации, ему лучше поискать работу в другом месте). Все это подрывает эффективность и особенно негативно сказывается на работе учреждений здравоохранения, пытающихся превратиться в бизнес.
Нас приучают думать, что государство – это всегда бюрократия. Поговорите об этом с теми, кто работает в крупной компании. (А еще лучше посмотрите карикатуры с Дилбертом.) Нет ничего удивительного, что два наиболее популярных в истории менеджмента инструмента – хронометраж деятельности подчиненного для усиления контроля над его действиями, а также стратегическое планирование ради контроля над его мыслями – с особым энтузиазмом внедряются именно коммунистическими государствами и западными корпорациями.
Портер и Тайсберг неоднократно говорили о здравоохранении как о бизнесе и даже призывали медицинские организации применять практики, «принятые в бизнес-среде» [2004, с. 28]. Их коллега по Гарвардской школе бизнеса Регина Херцлингер ([2006]; см. также ее книгу, вышедшую в 2007 году, Who Killed Health Care? («Кто убил здравоохранение?»)) пошла еще дальше. Она регулярно называет эту отрасль бизнесом и проводит параллели с принципом одного окна; больницы считает «узкопрофильными предприятиями» [2006, с. 59]; говорит о «клиентах» и «потребителях услуг здравоохранения», применительно к которым «пассивный термин “пациент” кажется проявлением анархии»; определяет врачей как «отраслевых игроков» [2006, с. 61][61].
Статья Херцлингер озаглавлена Why Innovation in Health Care is So Hard («Почему так сложно с инновациями в здравоохранении»). Любопытное название, если учесть, какой объем новшеств уже реализуется в этой области. Она признаёт их наличие, но быстро переходит к обсуждению того, что считает основной проблемой, и говорит не о развитии здравоохранения, а об «упаковке и доставке» врачебных услуг, многие из которых считает «недостаточно ориентированными на потребителя» [2006, с. 1].
Другими словами, с ее точки зрения в управлении здравоохранением инноваций не хватает – и я с этим выводом полностью согласен. Но совершенно не понимаю, почему предлагаемое Херцлингер решение, а именно реорганизацию системы на основе бизнес-принципов, нужно считать новаторским. Применить такой подход в США – все равно что подлить масла в огонь.
Доктор Атул Гаванде, регулярно публикующий в журнале New Yorker статьи о здравоохранении, рассказывает об особенно неблагополучном городе в штате Техас, где «медицинское сообщество привыкло смотреть на пациентов примерно так же, как операторы субстандартной ипотеки воспринимают некоторых покупателей недвижимости: в качестве источников прибыли», обеспечивающих «выручку» [2009а, с. 12–14].
Врачи поручают ассистентам приглашать всех пациентов, звонящих с вопросами по назначенному лечению, на осмотр, потому что страховщики оплачивают только личные визиты, а не консультации по телефону. Они готовы делать инъекции ботокса за наличные. Врачи учатся проводить ультразвуковое доплеровское исследование, покупают аппарат и работают на нем самостоятельно, чтобы платеж по страховке шел не на счет поликлиники или больницы, а лично им. Они придумывают способы увеличить объем услуг, приносящих высокую маржу, и минимизировать малодоходную работу. В конце концов, это же бизнес! Руководитель одной из больниц рассказал, что несколько раз наблюдал настоящее мошенничество: «Некоторые доктора заявляют: если я хочу, чтобы они принимали пациентов в больнице, я должен им доплачивать». [Один нейрохирург сказал, что] «развитие медицины пошло неверным путем, когда врачи перестали быть врачами и превратились в бизнесменов» [2009а, с. 12, 17].
Я не «клиент» своего доктора. Врачи – это профессионалы, которым я доверяю собственное здоровье. Я не «приношу бизнес» поликлинике или больнице, потому что я не покупатель, осторожно принимающий решение о покупке. Я не «потребляю» услуги здравоохранения – иначе они могут «потребить» меня. Надеюсь, что врачи и медсестры, к которым я обращаюсь, не «человеческие ресурсы», которым нужно «давать полномочия», а люди, увлеченные своим делом. Болезни – это не «рыночные ниши», а профессиональные услуги здравоохранения не «продукты», которые можно взять с полки.
Подозреваю, что я, как и большинство, не хочу, чтобы больница, в которую я обращаюсь, функционировала как корпорация, разместившая акции на бирже, или как государственная бюрократическая машина. (О том, как этого добиться, речь пойдет в следующей главе.) Ни в бизнесе, ни в государственных учреждениях не должно быть места догматикам-технократам. Вместо них требуются вдумчивые аналитики.
Разумеется, бизнес-организации могут поставлять массу необходимых в здравоохранении материалов и оборудования, а также оказывать некоторые виды услуг, скажем, проводить лабораторные анализы. Но дальше нужно быть очень осторожными: «концепция “ориентированной на потребителя” медицины с треском провалилась» [Кругман, 2011]