[62]. Более того,
…свободный рынок работает, только когда потребитель может влиять на цену и качество товаров и услуг. В нынешней системе здравоохранения страховой полис приобретается, как правило, третьей стороной (работодателем), а не самим потребителем. То есть решение, какие услуги использовать и брать ли их вообще, принимает не их получатель. В результате он не может влиять на направление развития рынка: не формируется механизм, позволяющий работать обратной связи, за счет чего могли бы повышаться качество или снижаться издержки. Нынешняя система здравоохранения не рыночная в полном смысле слова, а по-прежнему некоммерческая, чью работу определяют страховые компании, но и на них не влияет комплекс сдерживаний и противовесов свободного рынка. Система, существующая в таком виде уже многие десятилетия, вызывает рост расходов, падение результатов лечения, сокращение числа альтернатив при выборе провайдера услуг [Сарпель и др., 2008, с. 4].
К тому же здравоохранение имеет дело с вопросами жизни и смерти, и решения «часто приходится принимать в условиях, когда пациент недееспособен, находится в состоянии стресса или требует немедленного вмешательства, и обсуждать и сравнивать варианты просто некогда» [Кругман, 2011].
Больницы и прочие учреждения здравоохранения определенно могут многому поучиться у бизнеса, особенно в части «совершенствования подходов к бюджетированию, финансовому мониторингу, применению систем бухгалтерского учета», чтобы получать «большую ценность при тех же расходах» [Мармор, 2007, с. 8]. Любой организации невредно узнать об эффективных бизнес-практиках, а также о методах, принятых в некоммерческих организациях. Но это не значит, что всем нужно превратиться в бизнес.
Поллок в книге NHS plc («ОАО Национальная служба здравоохранения») [2004] рассказывает о некоторых результатах внедрения методов бизнеса в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании (НСЗ, или NHS). Например, при смене закупщиков/провайдеров НСЗ наводнили всевозможные управленческие консультанты, аудиторы и юристы, «ответственные за составление сотен тысяч контрактов». Он пишет, что в НСЗ внедрялась «модель супермаркета» – под влиянием консультантов, которые и были в прошлом СЕО супермаркетов, а также банкиров [2004, с. 224, 226]. Возможно, ярче всего на проникновение в НСЗ бизнес-ментальности указывает рост популярности термина «СЕО». Многие стали примерять этот титул на себя и говорить «моя больница», как будто и правда ею владеют.
Некоммерческие больницы, особенно в США, тоже не устояли под напором всепроникающих бизнес-подходов. Приведу некоторые комментарии руководителей пяти таких больниц, которые участвовали в семинаре вместе с сотрудниками НСЗ (в номинации «Лучший» [2007]).
• Отдел исследования рынка (нашей больницы) активно собирает мнения пациентов и широкой публики и предоставляет их сотрудникам, занимающимся прогнозированием и маркетингом. Мы также ведем серьезный анализ конкурентов [с. 6].
• Некоторые наши сервисы могут быть убыточными, если оценивать их в отрыве от других видов деятельности ‹…› но у нас есть около 50 врачей, которые работают в небольших районах и выписывают пациентам направления к специалистам, обеспечивающим высокую маржу [с. 6].
• Все пятеро ‹…› участников семинара [утверждают, что] активно инвестируют в маркетинговую поддержку своих услуг: используют рыночные исследования, проведение фокус-групп, опросы пациентов по результатам лечения, рекламу и проч. Особенно любопытно, что именно рекламируется (не качество врачебной помощи, а «клиентский опыт» и «репутация больницы или поликлиники») [с. 6].
• Один СЕО сообщил: «Мы занимаемся прямым маркетингом и продвигаем не только врачебные услуги, но и комфортную инфраструктуру, консьерж-услуги, отдельные комнаты ожидания, бесплатный кофе, аквариумы с морской водой в отделении срочной помощи». Все пять организаций ‹…› вкладывают серьезные средства в «поддержание имиджа» и «брендинг» [с. 6].
• Все пятеро СЕО единодушны: чтобы успешно конкурировать, их организациям необходимо расти. Сюда входит и рост выручки, и увеличение доли рынка. Это объясняется тем, что благодаря росту ‹…› удастся снизить издержки и инвестировать в новейшие технологии и прочее, чтобы поддержать «рейтинг облигаций» ‹…› для чего необходимо обеспечивать доходность инвестиций на уровне хотя бы 2–3 % [стр. 7].
Представьте, как все это влияет на стоимость услуг здравоохранения в США.
Бест пишет, что СЕО «чувствуют личную ответственность перед гражданами», что предполагает оказание, как они сами выразились, «неприбыльных услуг». Один из участвовавших в опросе считает так: «Если бы нас обязывали извлекать прибыль из всего, что мы делаем, заниматься этим бизнесом вообще не было бы смысла» [с. 13]. То есть все-таки бизнесом!
Поверит ли кто-нибудь, что большинство врачей, медсестер и других профессионалов работают изо всех сил и с полной отдачей, сталкиваются с трагедиями, порой чувствуют растерянность и громадное психологическое давление просто ради максимизации некоей реальной или выдуманной «ценности»? Многие, в том числе и лучшие из них, не отчитываются ни перед какими акционерами и не получают за работу никаких бонусов. Это же не ослики, готовые бежать в гору только ради подвешенной перед ними морковки!
Людям гораздо важнее чувство удовлетворения и признание коллег. Как пишет Эйб Фукс, «людям, работающим в здравоохранении, присуще стремление делать что должно». И что же, поместить их в строгую корпоративную иерархию и добавить финансовую мотивацию в расчете на то, что они станут работать еще эффективнее? Идеальный способ вовсе разрушить результативность! (Вспомним рассуждения о падении эффективности исследований в некоторых крупных фармацевтических компаниях.)
Здравоохранение способно работать с бизнес-организациями, но в том, что касается оказания основных услуг, медицинские учреждения бизнесом быть не могут и не должны управляться как обычные коммерческие организации. В какой еще области люди так стремятся служить человечеству в самом благородном смысле слова? Конечно, врачам нужны деньги – как и всем нам. Но для удовлетворения этой потребности существуют и более простые способы. А медсестры, не менее увлеченные своим делом, чем доктора, и не получают серьезных денег. Что касается менеджеров, чья работа нередко оказывается наиболее сложной, особенно в больницах, то именно уверенность в собственном призвании помогает многим из них работать не покладая рук.
Шолом Глуберман написал в ответ на одну из ранних версий предыдущего постулата, что «альтруизм оказался жертвой распада системы здравоохранения»; при этом исчезла и «лояльность к организации», в силу чего «наиболее талантливая молодежь с сильной альтруистической мотивацией» теряет интерес к «карьере в области здравоохранения» [личная переписка, 2008]. К счастью, исключения все же встречаются, как мы увидим из следующей врезки.
В статье, которую я цитировал выше, Атул Гаванде [2009а] приводит слова хирурга, что медицина «полностью изменилась. Раньше всех волновало лишь, как сделать все максимально качественно. Теперь главный вопрос таков: “Что я от этого получу?” Гаванде сравнивает эту тенденцию с собственными наблюдениями, сделанными в Mayo Clinic, которые отчасти объясняют, как формировалась репутация этой клиники.
В Mayo Clinic ‹…› сложилась одна из самых качественных систем медицинского обслуживания в стране, причем с минимальными издержками. Пару лет назад я поработал там несколько дней нештатным хирургом. Помимо прочего, обратил внимание на количество времени, которое врачи уделяют пациентам. При этом доктора сами обходят всех по очереди… У одной женщины был рак прямой кишки плюс несколько других сложных заболеваний, включая проблемы с сердцем. Врач провел с ней около часа, обсуждая ее состояние. Затем позвонил кардиологу с каким-то вопросом. «Сейчас приду», – ответил тот.
И пришел через четверть часа. Они всё обсудили, согласовали проведение операции пациентке, получили подтверждение возможности вмешательства на следующий же день. Такая эффективная организация работы меня просто потрясла…
Основной принцип работы Mayo Clinic таков: «Главное – потребности пациента», а не удобство врача и даже не выручка. Врачи, медсестры, даже уборщики еженедельно собирались на совещания, где обсуждали идеи по улучшению работы и обслуживания пациентов, а не возможности побольше заработать на каждом из них ‹…› Несколько десятилетий назад в этой клинике поняли, что первым делом важно как можно быстрее снять все финансовые барьеры. Они собрали в единую систему все средства, которые зарабатывали подразделения клиники, и ввели хорошие зарплаты, чтобы никто из врачей не стремился больше заработать на конкретном пациенте… Практически сразу удалось серьезно сократить издержки» [2004, с. 14–15].
Гаванде делает вывод:
Мы начинаем понимать, что наблюдаем битву за душу американской медицины. Прямо сейчас где-то в США пациент с болью в груди, или с опухолью, или с кашлем приходит к врачу. И нам нужно ответить на страшный вопрос: готов ли этот доктор заниматься прежде всего проблемами пациента, или ему придется думать, как максимизировать выручку [2004, с. 16].
Завершая дискуссию о слияниях, рынках, количественной оценке, лидерстве, административном инжиниринге, о том, нужно ли учреждениям здравоохранения стремиться быть похожими на бизнес или даже становиться полноценным бизнесом, а также о прочих вроде бы простых решениях, пора признать, что основная проблема в здравоохранении может быть связана как раз с поиском простых решений.