Здравоохранение ‹…› получает высокие оценки за мудрое отношение к переменам. Сильные лидеры, демонстрирующие благородство; видение будущего, ясные результаты, предсказуемые и управляемые подходы к работе, жесткие меры, влиятельная экспертиза, крупные инвестиции в обучение. Ну и каковы результаты? Да не очень [Блок, 2008, с. 171][63].
Учреждения здравоохранения вынуждены сокращать расходы, особенно в связи с появлением новых дорогостоящих методов лечения, а также нашим нежеланием платить за эти процедуры и медикаменты. Так как многие профессиональные медики неохотно задумываются, с какими издержками связано назначаемое ими лечение, и не стремятся сотрудничать с теми, кто занимается расходами, то эти последние – аналитики, экономисты, бухгалтеры, сторонники методов административного инжиниринга, менеджеры и другие – начинают играть все более активную роль. Многие искренне стараются не допустить резкого роста расходов, и нередко им это удается, причем иногда даже слишком хорошо: в результате серьезно страдает качество оказываемых услуг.
Необходимо найти новые подходы к проблеме стоимости медицинских услуг, освоить скальпель вместо топора, переместить центр внимания из административных офисов в операционные и смотровые. Проекты, убедительно выглядящие на бумаге, могут на практике приводить к катастрофическим последствиям, потому что административные меры часто вообще проще, чем реальность, в которой их предполагается применять. Простые и оторванные от жизни решения редко помогают уладить сложные проблемы в здравоохранении. Нужно искать способы объединить усилия преданных делу административных сотрудников и увлеченных медиков. Мы вернемся к этой теме, когда обсудим два оставшихся мифа.
8. Мифы восьмой и девятый. В целом здравоохранение совершенно разумно отдано на откуп частному сектору, так как это обеспечивает эффективность и возможность выбора. В целом разумно, что здравоохранение контролируется государством, потому что это обеспечивает равенство и экономию
Скорее всего, вы испытываете на себе последствия одного из этих утверждений – в зависимости от того, где сейчас живете. Если в вашей местности медицинские услуги оказываются преимущественно частными компаниями, вы наверняка немало слышите о роли государственного сектора. А если преимущество составляют государственные организации, то вокруг полно разговоров о работе частного сектора. Дело в том, что нигде в мире здравоохранение не обходится без сочетания контроля со стороны государства и действия рыночных механизмов. И основной вопрос сейчас не в том, какой из этих двух элементов более необходим, а в том, где и в какой мере требуется применение каждого из них для обеспечения эффективной работы всей системы.
Во многих ключевых областях здравоохранения ни то, ни другое пока не работает. Эффективность, наличие выбора, равенство доступа, экономическая результативность, конечно, важны. Но не менее значимы и качество, и личная вовлеченность как поставщиков, так и пользователей услуг. Мы уже обсуждали, как стремление к эффективности и экономии ведет к падению качества и как возможность выбора перестает быть однозначным благом, если поставщик услуги осведомлен принципиально лучше получателя. Да и равенство доступа к услуге (и сама доступность услуг) может снижать качество до минимально приемлемого уровня. По сути, управление здравоохранением требует одновременного обеспечения качества, количества и равенства.
Мы часто забываем, что в экономике существует не два, а три сектора: государственный, частный и смешанный. Вполне возможно, что качество услуг и вовлеченность обеспечиваются как раз в рамках этого третьего сегмента, и мы обсудим это.
Удивительно, до какой степени в дискуссии о преимуществах общественной и частной форм здравоохранения доминируют догмы, влияющие на позиции даже самых уважаемых ученых.
Портер и Тайсберг даже не обсуждают возможную роль государства в работе сектора здравоохранения: они в принципе отвергают целесообразность такого участия. «Из навязанных государством правил и норм ‹…› никогда не получается реального решения проблемы» [2006, с. 382], – утверждали они, игнорируя мировой опыт[64]. А вот как начинается их статья, опубликованная в 2004 году: «Долгие годы американская система здравоохранения демонстрирует неудовлетворительные результаты с точки зрения и издержек, и качества. Этого вполне можно ожидать в государственном сегменте, но очень сложно представить в рамках свободного, конкурентного рынка» [2004, с. 21]. Неужели? Неожиданное утверждение, потому что в статье речь о том, как важно использовать достоверные факты, принимая решения в сегменте здравоохранения[65]. Удивительно, что авторы ничего не говорят о деятельности Управления по делам ветеранов, «крупнейшей интегрированной системы здравоохранения в США». Это государственная организация, и она считается вполне эффективной с точки зрения издержек (см. [Лонгман, 2012]; Управление трижды коротко упоминается в книге Портера и Тайсберг [с. 110, 131 и 438], причем дважды в позитивном ключе).
Но так ли глубока эта пропасть?
Сравним Канаду и США: эти страны находятся по одну сторону пропасти. Как сказано выше, они также на противоположных сторонах самой протяженной в мире неохраняемой границы – кроме медицинских вопросов.
В расположенной ближе к северу Канаде работает система здравоохранения, в которой государство участвует крайне сильно: каждому гарантирован доступ к основным амбулаторным и больничным услугам, а расходы покрываются за счет налогов. Мы, канадцы, называем эту программу Medicare и рьяно ее охраняем, шутливо пугая друг друга историями о частном здравоохранении в США. Medicare – это не просто дорогая канадцам программа, но и один из священных столпов нашей демократии[66].
С южной стороны неохраняемой границы находятся США, где доля частного бизнеса в здравоохранении одна из самых высоких в мире. Зачастую американцы имеют личные медицинские страховки или пользуются страховыми программами, предоставляемыми работодателем; многие вообще никак не застрахованы. Так называемая программа Obamacare могла в некоторой степени изменить ситуацию, но фундаментальные принципы системы здравоохранения остались теми же. Некоторые американцы не менее весело пугают друг друга рассказами о канадской медицине (видимо, когда у них заканчиваются жуткие истории о собственном здравоохранении).
А вот реальные цифры: в Канаде около 30 % медицинских услуг не получают государственной финансовой поддержки (в частности, большинству граждан приходится платить в стоматологии и за фармацевтические препараты, назначаемые вне больничного курса лечения). Почти 2⁄3 американского здравоохранения финансируется за государственный счет (программа Medicare для пожилых граждан, Medicaid, программа Управления по делам ветеранов и проч.[67] [AJPH, 2016]), включая оплату частных страховых полисов для госслужащих и налоговые льготы по расходам на здравоохранение.
Существует область, в которой пропасть между государственным и частным здравоохранением все же сужается: во многих случаях наиболее качественное обслуживание предлагают и не государственные, и не частные учреждения. Конечно, и они могут работать очень хорошо – например, упоминавшееся государственное Управление по делам ветеранов или, скажем, некоторые частные клиники Индии или Японии. (Во Франции, где государственный сектор устроен принципиально иначе, чем в США или Канаде, государственные больницы тоже работают очень неплохо.) Но часто государственный контроль оказывается слишком шаблонным, а рыночные силы – слишком циничными. А кого удовлетворит выбор между шаблонным и циничным, когда дело касается здоровья?[68]
Но если и не государственный, и не частный сектор, то что же? Ответ прост, и мы можем наблюдать его повсеместно. Мы так привыкли выбирать один из полюсов политического спектра, что не замечаем варианта, не относящегося ни к правым, ни к левым. Я называю его смешанный сектор, хотя вы, возможно, сталкивались с другими, более длинными и не обязательно более удачными вариантами. Скажем, «третий сектор» (как будто третьесортный), куда относятся некоммерческие и общественные организации (хотя государственные структуры и так некоммерческие, а коммерческие – негосударственные), или «гражданское общество» (странный термин, потому что кажется антонимом чего-то нецивилизованного). Название «смешанный сектор» подчеркивает многообразие организаций, разнообразие форм собственности, а также необходимость найти для этого сегмента более выразительное название, чтобы он занял достойное место между более привычными частным и государственным. (Эти рассуждения заимствованы из моей книги Rebalancing Society: Radical Renewal Beyond Left, Right, and Center («Перебалансировка общества: радикальное обновление слева, справа и в центре») [2015].)
Подавляющее большинство больниц с обеих сторон границы между Канадой и США оказываются не частными и не государственными. Другими словами, они не принадлежат ни государству, ни частным инвесторам. В Америке к таковым относятся 70 % всех клиник (их называют «благотворительными»), и в их числе немало вполне уважаемых. В Канаде таких почти 100 % [Тейлор, 2002, с. 1418].
Канадские больницы финансируются преимущественно государством, но ему не принадлежат: традиционно в них присутствуют совет директоров, жертвователи-благотворители, добровольцы. (См. врезку «Переворот в Квебеке». Кстати, Англия движется как раз в противоположном направлении: многие из государственных больниц и прочих общественных учреждений здравоохранения переводятся в формат «трастовых фондов». Ниже мы увидим, что кампании по изменению форм собственности и внедрению новых управленческих решений в медицине нередко проводятся в противоположных направлениях и безо всякого учета прежнего опыта.)