10. Разобщение
Среди этих различных принципов дифференциации можно обнаружить и ряд более строгих разделений: ширмы между разными специальностями, покровы на пациентах и стены и этажи между администраторами.
Ширмами я называю разделения между горизонтальными зонами сотрудничества. И, к сожалению, слишком часто они порождены скорее искусственно созданным статусом, нежели действительной необходимостью. Без дифференциации между узкими специальностями в медицине не обойтись, однако не следует разделять их искусственно созданными барьерами: здравоохранению давно уже нет необходимости опираться на статус врача, как и бизнесмену нет нужды оглядываться на статус властей. На рис. 5 вместе с зонами влияния в здравоохранении я показал четыре самых главных ширмы, существующие сейчас: лечения, оперативной помощи, медицинскую и профессиональную. Обсудим каждую из них.
Рис. 5. Ширмы в здравоохранении
Обычно уход и лечение дифференцируются довольно четко, однако подчас отличия между ними тонкие, едва уловимые. Мы зримо отделяем одно от другого в хирургии, но как быть в отношении психиатрии или гериатрии? Есть несколько вариантов разрушения этих отличий.
Во-первых, уход помогает лечению. Все отлично знают, что течение многих болезней может зависеть от окружения пациента: любящие родственники, заботливая медсестра, соблюдающая чистоту нянечка. Мы часто чувствуем себя лучше, когда к нам бережнее относятся.
Во-вторых, уход может отменить необходимость лечения. Роды не болезнь. Однако неоправданное кесарево сечение печально превращает одно в другое. Более того, внимательное отношение к пациенту среднего медперсонала может избавить его от вмешательства врача. Точно так же использование мягких форм воздействия (например, акупунктуры или гомеопатии) иногда может исключить потребность в более радикальных мерах (хирургическом или медикаментозном лечении).
В-третьих, уход может предотвратить лечение. Мы стараемся ухаживать за собой, чтобы не пришлось потом лечиться. Мы заботимся о том, что едим и сколько получаем физической нагрузки. Точно так же мы печемся друг о друге: например, высказывая мнение о чьей-то диете или образе жизни. В глобальном плане мы даже ухаживаем за планетой, стараясь меньше загрязнять атмосферу, и тем самым укрепляем свое здоровье. Все эти меры в итоге могут оказаться гораздо более эффективными в долгосрочной перспективе, нежели надежда на эффективность предстоящего лечения. (Было уже заявлено во всеуслышание, что самым действенным видом такой заботы может стать очищение запасов пресной воды.)
В-четвертых, лечение не может заменить уход. Как часто действия, которые мы называем лечением, на самом деле оказываются уходом? Вспомните, какая часть медицинских вмешательств остается на уровне паллиативных – и не только в гериатрии, но даже в хирургии, где большинство операций способны облегчить страдания, но не вернуть здоровье пациента в исходное состояние.
Однако гораздо важнее справиться не столько с этими различиями между уходом и лечением, сколько с их неверным использованием, особенно когда это препятствует укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В мире здравоохранения необходимо оказать поддержку уходу, чтобы уравновесить его возможности с лечением.
Эта ширма разделяет стационары и остальной мир здравоохранения. Именно в больницах лечат самые серьезные недуги, иногда прибегая к дорогостоящим технологиям. (Внутри этой зоны, конечно, можно обозначить множество других ширм, например между хосписом и обычной клиникой или между врачами высокого и низкого статуса в одном отделении. Врачи, которые демонстрируют пренебрежительное отношение к руководству, чаще всего оказываются тайными рабами собственного статуса в больничной иерархии.) По сути, практически все мы при мысли о медицине прежде всего думаем о больнице, хотя стационары поглощают всего лишь треть общих расходов в этой области. И действительно, стоит вспомнить о поликлиниках с огромными очередями пациентов и даже о профессорах, пишущих книги на основе невероятного множества примеров из практики.
Справа от ширмы оперативной помощи я поместил медицинскую: она отделяет услуги, предоставляемые врачами общей практики, и общественные институты, где потребители получают услуги других профессионалов: физиотерапевтов, фармакологов и т. д. И здесь мы также видим, как функционально необходимое разделение труда превращается в неконструктивное разобщение. Моя дочь Сюзи, многие годы работающая в семьях, где есть душевнобольные, когда прочла наброски к этой книге, написала мне очень эмоциональное письмо.
Меня шокировала одна вещь ‹…› по большому счету, ты в своей книге делишь нас на две группы: менеджеры и врачи ‹…› Хотя [книга] критикует главным образом решения, принимаемые наверху и спускаемые вниз ‹…› я нахожу любопытным или скорее ошибочным твой вывод, что врачи – это те, кто внизу. Ты можешь привести все те же аргументы, которые уже использовал, но лучше замени слова «большой лидер» на «врач», а слово «врач» на «социальный сотрудник» (или общественный, или даже сиделка). В системе здравоохранения врачи давно уже не торчат внизу, они занимают верхушку.
Например, в психиатрии доктора практически не вступают в контакт с пациентом, хотя обладают всей полнотой власти ‹…› [принимать решения], совершенно не отвечающие тому, что думают или наблюдают те, кто внизу… Если ты действительно хочешь пересмотреть систему здравоохранения, по-моему, следует сперва изучить, кто в ней внизу на самом деле [Сюзи Минцберг, личная переписка, 2010; см. также Kushlick, 1975].
Коль скоро медицинская ширма оказалась самой плотной из всех (и чаще всего используется прочими профессионалами здравоохранения), думаю, не повредит обсудить материалы, из которых она соткана, а именно «науку» и «доказательность».
Быть ученым – или, еще лучше, определять свой труд как научный – чрезвычайно престижно. К этому стремятся профессионалы во многих областях, и здравоохранение не исключение. Только медицина не может быть наукой. Наука – это поиск истины, а медицина – это лечение болезней. (Хотя, конечно, исследования в ней также направлены на поиск истины.) Медицина – это практика. Да, она определенно использует науку, и даже очень много и часто, и для медиков это один из поводов называть ее своей профессией. И, конечно, она нуждается в опыте, и немалом, чтобы врач мог выполнять план лечения или идти дальше при его отсутствии. А это делает медицину еще и ремеслом.
Как упоминалось ранее, врачи в один голос говорят, как важен в их практике опыт – не меньше, чем выработанные другими инструкции. Вот почему там, где учат медицине, в большом почете как сопутствующие науки (анатомия, физиология и т. д.), так и следующая за обучением интернатура: врач должен набраться опыта, прежде чем будет допущен к пациентам.
И, наконец, самые эффектные прорывы в медицинской практике совершены благодаря креативным инсайтам, способности найти совершенно неожиданное решение проблемы, что делает медицину искусством. Привожу отрывок из газетной статьи Питера Вейла под заголовком «Менеджмент как искусство», в котором термин менеджер я заменил на слово врач.
Наука собирает явления, чтобы научно их изучить, и ищет способы стандартизировать и систематизировать факты для контроля их вариабельности. Со своей стороны [врач] постоянно имеет дело с беспорядочной мешаниной явлений… При этом [врач] не может исключить из этой совокупности элементы, еще не объясненные наукой [1989, с. 121].
Но если доказательства кажутся очевидными и логичными с точки зрения науки? Кто осмелится возражать против них? Например, я. По крайней мере, я возражаю против того, чтобы доказательства становились навязчивой идеей – дубинкой, вбивающей в землю гвозди эксперимента. Вернемся к незыблемой скале под названием «твердые данные», что уже само по себе доказательство: попробуйте опрокинуть ее и взглянуть на спрятанное там.
Прежде всего это масса ошибок. Как часто кто-то изобретал очередной превосходный способ исследований! И все радостно шли по его стопам, прямиком к неверным выводам. Вспомните хотя бы, сколько чудесных научных открытий, таких как использование маммографии или кальциевых добавок, оказались перевернутыми камнями?
Как я уже сказал, наука – это поиск истины. Но истина не может быть открыта. Хорошие доказательства могут лишь приблизить нас к ней, но она все равно недостижима. Если сомневаетесь, прочтите эту врезку.
В 1492 году Христофор Колумб установил истину: Земля не плоская, а круглая. Неужели он был прав? Вот я выглядываю из окна и уверяю вас, что Земля не плоская и не круглая. Она бугристая, потому что я вижу гору. Это тоже доказательство. Более того, сейчас мы имеем данные о том, что Земля приподнята у экватора. Какая же она круглая?
Теории никогда не несут истины, потому что упрощают реальность: это всего лишь слова и символы на бумаге или мониторе. Однако в определенных условиях они могут быть полезны. Потому что, несмотря на открытие Колумба, никому не пришло в голову учитывать кривизну Земли, занимаясь дизайном футбольного поля в Голландии. В этом случае их вполне устраивала теория плоской Земли, большое спасибо. Зато все капитаны кораблей должны помнить, что она круглая (хотя и им иногда удается открыть остров, существование которого отрицают обе теории).
Так что же нам с этим делать? Во-первых, необходимо продолжать поиск истины, просто помня о том, что она недостижима. И во-вторых, теории не должны быть отвергнуты за свои ошибки только потому, что не работают в определенном контексте. Карл Поппер в 1934 году написал популярную книгу о недостоверности всех теорий. А моя секретарша однажды исказила его фамилию и написала «Проппер».