И еще пара слов о ложных аргументациях и ошибках, которые могут маскироваться под доказательствами. Люди, питающие слабость к аргументам, часто склонны не замечать эти ошибки. Конечно, систематизированные доказательства могут выявить ложность эксперимента. (Мой любимый пример подобного – выступление по радио парня, владевшего клиникой по пересадке волос. Он утверждал, что никогда не встречал лысого человека, не озабоченного своей лысиной. Он не шутил!) Но если вы искренне верите, что систематическое исследование заведомо избавлено от заблуждений, значит, вы не хотите видеть множества систематических подтверждений обратного.
Заглянем, например, в книгу Митроффа [1974] о яростных баталиях именитых геологов из-за камней, собранных на Луне. Или, касательно здравоохранения, статью Фридмана [2010] в The Atlantic под заголовком «Ложь, наглая ложь и медицинская наука» с обзором аргументов о доказательной медицине. Он цитирует хорошо известного доктора, пораженного тем, сколько ошибок обнаружил в исследованиях при опросе участников, подборе испытуемых, в выбранных способах измерений и методе трактовки результатов.
Мы уже обсуждали систематические ошибки, допускаемые ради лечения болезни в ущерб укреплению здоровья и оправдывающие чрезвычайно жесткие вмешательства. Точно так же мы видели ошибки, связанные с популярностью различных измерительных методов и сверхновых технологий. Слишком часто нет возможности пустить в ход такие методики, или их пытаются применить к болезни, результаты которой не поддаются строгим измерениям (особенно в области психиатрии или аутоиммунных заболеваний). Как указал Гаванде: «Отрывочная, неорганизованная и несостоятельная система неприменима в низкодоходных областях услуг: уход за душевнобольными, гериатрия и т. д. – и вызывает недоумение навязыванием таких дорогостоящих технологий, как томография, суперновые лекарства и множество вспомогательных процедур» [2009b, с. 2]. Цитирую еще одного врача: «Слишком много пациентов стали “медицинскими бездомными” из-за увлечения нашей ориентированной на экспертов системой, заточенной под разовое жесткое вмешательство» [Кирш, 2007, с. 6].
И все же, какой бы толстой ни была эта ширма, в ней множество прорех, а по краям она и вовсе истрепалась. Как и все подобные, ее давно пора заменить на занавеску из бусинок: они не пропускают мух, но позволяют проходить людям. Довольно медицине держаться за двойные стандарты, высоко поднимающие барьер для одних практик и услужливо опускающие его для якобы «своих».
Чтобы подвести итоги взаимоотношений между доказательствами и экспериментами, попутно с общим научным направлением медицинских исследований надо помнить и о том, что медицина еще и ремесло, и искусство. Здравоохранение – во всех его аспектах, – безусловно, требует доказательности, чтобы бороться с ошибками в исследованиях. Но точно так же оно требует и опыта, чтобы бороться с ошибками в доказательствах. Эти два фактора должны сотрудничать, взаимно обогащаясь информацией.
Справа от медицинской ширмы, в нижней четверти рис. 5, находится профессиональная. Настоящие специалисты с великой ловкостью ставят ее, чтобы обезопасить сертифицированных врачей от так называемых альтернативных практиков. Я нарочно сделал ее волнистой, демонстрируя, что она показала себя наиболее деспотичной из всех трех ширм.
Ее также можно трактовать как ширму внедрения, поскольку она оставляет немедицинских профессионалов по ту же сторону, что и лекарства. И все же, какой бы исключающей ни была эта ширма и как бы она ни отсекала все практики, не признанные узколобыми профессионалами от медицины, ее считают эффективной на удивление много людей. К этому их часто подталкивают так называемые медицинские громилы, самочинно поставившие себя на страже истины и поклоняющиеся своей науке и собственным доказательствам, пусть даже ошибочным, и невзирая на практику (читайте следующую врезку).
В 1993 году издание New England Journal of Medicine опубликовало редакционную статью под названием «Зачем нам нетрадиционная медицина?» [Кэмпион, 1993], где автор отзывался о ней как о «целительстве с помощью трав и камней», а в нескольких местах откровенно называл «настоящим знахарством ‹…› просто американской версией оздоровительных ванн». В перечень подобных практик вошли акупунктура, гомеопатия и фитотерапия. «Не менее трети [этих практик]… основаны на теориях, далеких от науки» (обычно это подразумевает, что уважающие себя «ученые» не опустятся до их серьезного изучения), «и вступают в прямое противоречие с традиционной медициной» (как будто дипломированные врачи никогда не противоречили друг другу).
Вывод был следующим: «Необычайно распространившееся увлечение нетрадиционной медициной начинает тревожить нас как профессионалов. Мы должны более эффективно продемонстрировать свое искреннее стремление заботиться о пациенте в целом: с его тревогами, личными особенностями и прочим». А вот это отличная идея! Задержите дыхание[73].
Эта редакционная статья перекликается с публикацией, посвященной исследованию нетрадиционной медицины на территории США [Эйзенберг и др., 1993], «16 широко известных способов воздействия, которые не преподаются в медицинских учебных заведениях и не практикуются в больницах США». 34 % опрошенных сообщили, что по крайней мере однажды применяли такое лечение в течение года, причем многие делали это «в хронических случаях, не опасных для жизни». Авторы экстраполировали эти данные на всю страну, и оказалось, что число посещений нетрадиционных целителей превышает число обращений к врачам общей практики. Более того, в основном в эту категорию входили образованные белые граждане с высоким доходом и в возрасте 25–49 лет! Неужели все эти люди дружно впали в заблуждение? А может, они просто не так легко поддаются медицинской травле?
Ануп Кумар, один из авторов программы обучения медиков, писал: «Многие миллионы наших граждан получили облегчение благодаря таким целительным системам, как хиропрактика, рейки и акупунктура. Однако эти системы обычно остаются забытыми в дискуссиях о здравоохранении, потому что наука не способна объяснить принцип их действия. Нам хватает наглости объявить недействительным опыт миллионов людей только потому, что нам он непонятен!» [2015][74] Полагаю, мы вполне можем назвать это медициной, основанной на невежестве.
Однако стоило мне упомянуть о подобных альтернативных практиках в присутствии вполне вменяемого врача, моего друга, как он фыркнул: «А где доказательства?» На что я не менее раздраженно ответил: «А ты их искал? Хотя бы обратил на них внимание, когда они были у тебя под носом, не говоря уже о том, чтобы собирать? Разве хоть один из ваших журналов позволит себе опубликовать такое?»
Одно дело – трагически вздыхать о выводах, не подкрепленных доказательствами, и совсем другое – отрицать их только потому, что не подлежащее аргументации якобы не может быть правильным. Подумайте, как много теряет традиционная медицина, зажав себя в эти жуткие рамки. (В Канаде совет экспертов совсем недавно отверг предложение исследовать нетрадиционные методы лечения рассеянного склероза из-за нехватки твердых доказательств их эффективности!)
«Рандомизированное тройное исследование поднимает планку на недоступную высоту, – [признается Мори Герц, гематолог, возглавляющий в Mayo Clinic отделение заболеваний внутренних органов]. – Восемьдесят процентов того, чем я здесь занимаюсь, не основано на тройном рандомизированном исследовании». Герц говорит, что принятая у врачей формулировка «не по инструкции» означает: прописанное профессионалом средство будет употребляться не так, как одобрено официально. И это считается вполне законной и этичной практикой. Один доктор даже назвал ее незаменимой, ссылаясь на то, что в среднем каждый пятый рецепт в США содержит такую формулировку. «Мы пишем “не по инструкции” не потому, что это не работает, а потому, что пока об этом нет хороших рандомизированных данных. И точно так же у нас может не быть твердых доказательств тому, что альтернативная медицина работает, но сказать, что она не работает, – совсем другое» [Фридман, 2011, с. 11].
Ниже я предлагаю врезку, содержащую некоторые доказательства, которые получены на собственном опыте и практике других врачей.
В 1990-х годах у меня случился двойной паралич Белла: отнялись обе половины лица. Правая часть восстановилась довольно быстро, но левая была поражена сильнее, и процесс затянулся. Я обратился в стационар, и врач немедленно отправил меня к неврологу. Мне прописали лошадиные дозы кортизона – толка они не дали.
Полгода спустя я был в Англии, и друг посоветовал пройти курс акупунктуры. Лежа на столе с лицом, утыканным иголками, я вдруг почувствовал, как между двумя из них проскочил колкий электрический импульс. Впервые за последние месяцы я смог моргнуть левым глазом. Было ли это совпадением? (Просчитайте вероятность.) Плацебо? (Но тогда почему моим плацебо не стал кортизон?) Успешный опыт? Да. Доказательство? Безусловно: пример 1. Дома я привел это доказательство своему врачу. Он ответил пустым взглядом.
Недавно я поделился своей историей со скептически настроенным, но все-таки мыслящим другом-медиком, о котором упоминал выше. Он вспомнил о нашем общем знакомом, также пораженном параличом Белла и также не получившем облегчения после традиционного лечения. Я связался с ним и посоветовал попробовать акупунктуру. И его состояние тоже улучшилось – как он сказал, потрясающе[75] (пример 2).
После второй истории я решил еще раз попробовать акупунктуру (пример 3) – в отношении состояния, с которым жил уже 20 лет, получая лишь временное облегчение, но не исцеляясь окончательно. Мне стало гораздо лучше. Если вы врач и ваш пациент страдает от этого состояния, порекомендуете ли вы ему акупунктуру? Или поверите в ее эффективность, только когда увидите собственными глазами?