Если не верите в акупунктуру, приведу еще один пример. В 1972 году Ричард Никсон приехал в Китай. Во время его визита у известного американского журналиста случилось обострение аппендицита. Чтобы восстановиться после операции, он с успехом воспользовался акупунктурой. Вот вам еще один пример 1, широко освещенный в американской прессе.
Редакционная статья в New England Journal of Medicine называла акупунктуру среди прочих нетрадиционных практик «настоящим знахарством ‹…› просто американской версией оздоровительных ванн». Насколько я могу судить, основывалась она на примере 0. Однако Американская медицинская ассоциация (АМА) в докладе, посвященном акупунктуре, делает вывод, «что политика АМА – не включать неврачебные методы лечения в число медицинских услуг, предоставляемых в стационарах»[76]. То есть для АМА знахарство волшебным образом превратилось в медицину!
Никто не спорит, что среди людей, занимающихся несертифицированной практикой, встречаются безответственные знахари, впрочем, как иногда и среди дипломированных медиков тоже. И все же это не оправдывает категорического отказа от нетрадиционных методик. Правильным решением будет сертификация тех специалистов альтернативной медицины, которые доказали свое ответственное отношение к практикам, насчитывающим не то что десятки – тысячи лет, и без разницы, истолкованы они современной наукой или нет[77].
Так я называю неконструктивное разобщение поставщиков и потребителей услуг здравоохранения.
Когда в операционной пациента укрывают стерильной простыней, оставляющей доступ только к месту работы: живот в операционной № 1, глаз в операционной № 4 – цель ясна и оправданна: с одной стороны, сфокусировать на этой зоне внимание операционной команды, а с другой – обеспечить стерильность.
Однако когда такие простыни выходят за пределы операционных, пусть даже символически, они становятся весьма серьезными помехами. Под каждым покровом в теле «пациента» скрывается личность. И ограничить восприятие его или ее одними симптомами или, еще хуже, больным органом, значит увести внимание врача от того, на чем ему следует сосредоточиться прежде всего – долгосрочном исцелении человека в целом, а также на той роли, которую врач играет в поддержании здоровья личности. Как заметил уважаемый представитель американской системы здравоохранения:
Я боюсь, что стану пациентом… От одной мысли об этом у меня кровь стынет в жилах. Это будет полной утратой контроля над тем, что со мной творится. Не в силах представить себя в больничном халате ‹…› обезличенного, безымянного, бессильного, переставшего быть собой… И над ухом бубнит врач: «Мы считаем…» – вместо того чтобы сказать: «Я считаю…» И этот ничтожный словесный барьер разделяет его как личность и меня как личность [Бервик, 2009, с. 564].
Здесь уместна еще одна врезка.
Считается, что для объективности необходимо относиться к людям как к неодушевленным предметам. Эйб Фукс, один из руководителей медицинского факультета Университета Макгилла, весьма ярко описал это в своей статье The Military Metaphor of Modern Medicine («Военная метафора современной медицины») [2009].
Здравоохранение до сих пор строится вокруг специальностей, а не сотрудников или даже пациентов: органы (кардиология), периоды жизни (педиатрия, гериатрия), техники и технологии (хирургия, радиология) и, конечно, болезни (онкология). Фактически медицина рассматривает не пациента, а его болезнь: «Камень в желчном пузыре – палата № 6», «У него диабет», «У пациента разрыв мочевого пузыря на операционном столе!» Таким образом, «эта штука», «эта болезнь» должна быть так или иначе «ликвидирована» способами, принятыми у военных: «война с болезнью», «победа над раком», «лечение волшебными пулями», «клетки Т-киллеры», «инвазивные опухоли» (которые Фукс описывает как «империалистический, военизированный взгляд на экспансию»). Также следует прибегнуть к «усилению сил обороны организма», а иначе «сражение будет проиграно». Фукс добавляет: «Всемирная организация здравоохранения даже классифицирует эпидемии по степеням опасности, подобно тому, как Пентагон делает это с угрозой террористической атаки».
И кто же стоит на передовой в этом сражении? Врачи, конечно: «битва» не может быть выиграна без «выполнения предписаний врачей». Эта метафора предполагает и вовсе «героический подвиг доктора, почти всегда лично ответственного за идентификацию коварной болезни, угнездившейся в теле пациента, и создания условий, необходимых для ее уничтожения или удаления из организма больного» [2009, с. 5]. Таким образом, больной из личности превращается в поле битвы, на котором сходятся в беспощадном поединке врач и коварная болезнь, «в то время как голос человека уже никому не слышен… И когда доктор перестает слышать голоса своих пациентов, это значит, он глух к голосу своей души» [2009, с. 8].
Фукс вспоминает, что ответила медсестра на его вопрос, не думает ли она учиться на врача: «Да, я размышляла об этом. Но я не хочу терять контакт с пациентами».
Точно так же, как в самом пассивном пациенте может скрываться на удивление активная личность, от которой зависит собственное здоровье, так и в популяцию эпидемиологов могут затесаться врачи, не отупевшие окончательно от бесконечных статистических выкладок. На самом деле очень многие потребители услуг здравоохранения вовсе не пациенты. Обращаясь за советом к диетологу, мы можем быть совершенно здоровыми: просто хотим и впредь оставаться такими. И когда диетолог называет нас клиентами, это, конечно, лучше, чем «покупателями», но я бы все-таки предпочел, чтобы нас считали личностями.
Когда врач или медсестра огораживают пациента реальными ширмами, их неспособность увидеть личность может стать серьезным препятствием лечению. (Вспомните вмешательство доктора Уорвика в деятельность юного пациента.) Спасибо интернету: теперь любой неспециалист может задать какой угодно вопрос и даже распознать ошибки профессионала.
Кроме покровов, разобщающих поставщиков услуг здравоохранения и людей, которым они служат, а также ширм, удерживающих самих поставщиков на расстоянии друг от друга, имеются еще этажи и стены, разделяющие администраторов как с поставщиками, так и между собой.
Слишком часто пребывание администраторов на разных «этажах» (как в иерархии, так и в реальном здании) делает невозможным открытое общение. Мало того что многие женщины оказываются под «стеклянным потолком», не позволяющим подниматься по служебной лестнице, точно так же администраторы обоего пола налетают на бетонный потолок или каменные стены в попытках достучаться друг до друга. И не забывайте о внешних стенах медицинских учреждений: они могут оказаться гораздо толще, чем кажутся.
Все мы отлично знаем о барьерах, разделяющих профессионалов. Не менее опасными оказываются границы – горизонтальные эквиваленты вертикальным барьерам, разобщающие людей на ступенях иерархии. Всякий раз с добавлением новой границы расширяется пропасть между администрацией и оперативной частью коллектива, как правило, в ущерб последней.
В государственной системе здравоохранения министерства стоят над областными учреждениями, те – над районными, а под ними – отдельные учреждения на местах. В негосударственных заведениях корпоративные руководящие организации сидят над частными клиниками, «киша» менеджерами разного уровня – от «высшего звена» до рядовых профессионалов, которые и выполняют собственно поставляемые услуги.
Конкуренция, рыночная или любая иная, только усугубляет эту ситуацию, углубляя разобщение: она поощряет одиноких волков, будь то индивидуалисты-профессионалы, самовлюбленные менеджеры или независимые страховщики.
Ранее я объяснил, почему лидерство не следует отделять от менеджмента: менеджеры нуждаются в лидерах, а лидеры нуждаются в менеджерах – по крайней мере, так они будут знать, что происходит.
К несчастью, когда администрация возносится над оперативным полем, замкнувшись в собственных барьерах внутри своих границ, и старается управлять с помощью усиления контроля – со всеми измерениями и реорганизациями, – разобщенность между ней и рабочими группами только растет. И с другой стороны, если профессионалы не пожелают поднять глаза от своих проблем, станет еще хуже. Ничего удивительного, что так много людей в системе здравоохранения терпеть не могут коллег.
Соответственно, мы можем в равной степени винить в проблемах организации здравоохранения как несговорчивых профессионалов за их ширмами, так и зазнавшихся администраторов в их границах. Точно так же, как многим менеджерам не помешает слегка расслабиться, профессионалам полезно немного раскрыться. Хватит уже молоть муку только на своих мельницах, тщетно стараясь не допустить администраторов к контролю над собой. Обе партии должны понять, что сидят на разных концах одной скамейки.
11. Интеграция
Чтобы обеспечить здравоохранению конструктивную интеграцию наряду с дифференциацией, не позволяя последней перерасти в разобщенность, необходимо помнить о тех пропастях, которые раздирают систему на части. Мы поговорим о них, чтобы потом перейти к механизмам координации, которые или используются неправильно, или вообще не применяются для интеграции разных видов деятельности. После чего займемся различными формами организации, способными оживить и укрепить процессы интеграции в системе здравоохранения.
Когда вы сходите с поезда в лондонской подземке, голос в динамиках обязательно напоминает: «Помните о разрыве!» (Mind the gap). Это же напоминание относится и ко всем сферам здравоохранения: